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COLLARES CERVICALES – REMOSIÓN DE CASCO.

INMOVILIZACIÓN MANUAL ALINEADA DE LA CABEZA

Una vez que mediante la evaluación del mecanismo de lesión se determina

que existe la posibilidad de inestabilidad de la columna vertebral, es
necesario instituir el tratamiento. El primer paso es efectuar
inmediatamente la inmovilización manual alineada. Se coge la cabeza y
cuidadosamente, si no existe contraindicación, se moviliza hasta alinearla
con el eje del cuerpo. Se mantiene la posición neutral alineada apropiada
sin ejercer tracción excesiva. Solamente en el paciente en posición de
sentado o de pie debe ejercerse tracción suficiente para descargar
axialmente el peso de la cabeza (quitando la transmisión del peso de la
cabeza sobre el axis y el resto de la columna). Debe mantenerse la
inmovilización manual alineada de la cabeza hasta que se termine de
efectuar la inmovilización mecánica de la cabeza y del tronco. De esta
manera se inmoviliza de forma inmediata la cabeza y cuello del paciente
permaneciendo así hasta después de ser examinado éste en el hospital.

El movilizar la cabeza llevándola a la posición neutral alineada

representa un riesgo menor que el que implicaría transportar al paciente
con su cabeza en posición angulada. Además es mucho más fácil
inmovilizar y transportar al paciente con su cabeza en posición neutral
alineada.

En unos cuantos casos, está contraindicado movilizar la cabeza del

paciente a una posición neutral alineada.

En el caso de que la movilización cuidadosa de la cabeza a la posición

neutral alineada provoque:

 Espasmo de los músculos del cuello

 Incremento en el dolor
 Inicio o incremento de déficit neurológico tal como entumecimiento,
hormigueo o pérdida de la capacidad motora
 Compromiso de la vía aérea o de la ventilación
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¡DETENGASE¡

En tales pacientes está contraindicado la movilización de la cabeza para

alinearla a la posición neutral. Tampoco debe intentarse la alineación
neutral si las lesiones del paciente son tan severas que la cabeza aparenta
no estar posicionada a nivel de la línea media de la cintura escapular.

En cualquiera de las dos situaciones previas deberá inmovilizarse la

cabeza en la posición e la cual fue inicialmente encontrada.
Afortunadamente tales casos son extremadamente raros.

COLLARES CERVICALES

Los collares cervicales no inmovilizan. No obstante que ellos ayudan a

reducir el rango de movimiento de la cabeza, no limitan suficientemente
el movimiento para proporcionar inmovilización.

El mejor collar es capaz de reducir el rango de flexión en

aproximadamente el 75% y el rango de otros movimientos en
aproximadamente el 50% o menos. Los collares cervicales son un
ayudante importante de la inmovilización, pero siempre deben ser
utilizados conjuntamente con inmovilización manual o con inmovilización
mecánica mediante un adecuado dispositivo de inmovilización de
columna.

El único propósito de un Collar Cervical es proteger la columna cervical

de la comprensión. Los métodos prehospitalarios de inmovilización
(utilización de chaleco, tabla corta o tabla larga) pueden aún permitir
muy ligeros movimientos, dado que ellos solamente aseguran
externamente al paciente, y la piel y los músculos se desplazan
ligeramente sobre la estructura esquelética aún cuando el paciente esté
extremadamente bien inmovilizado. En la mayor parte de las situaciones
de rescate se suscita movimiento al trasladar y colocar al paciente en la
ambulancia; este también se presenta como consecuencia de la
aceleración y desaceleración de la ambulancia bajo condiciones normales
de manejo.
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Para que el collar cervical sea efectivo debe colocarse sobre la cintura
escapular, donde el movimiento tisular es mínimo. No obstante que aún
así permite movimiento a nivel de C-6, C-7 y T-1, previene la
comprensión de esas vértebras.

La cabeza es inmovilizada por debajo del ángulo de la mandíbula, donde

el movimiento igualmente es mínimo. El collar cervical rígido permite que
la inevitable carga entre la cabeza y el tronco sea eliminada de la
columna cervical y transferida al collar, eliminando o minimizando la
comprensión cervical que de otra manera se produciría.

En forma secundaria, aún cuando el collar cervical no inmoviliza, sí

ayuda para limitar el movimiento de la cabeza.

Finalmente, la porción rígida anterior del collar proporciona un área de

soporte firme y segura a nivel del cuello para cruzar sobre ella la correa
inferior de fijación de la cabeza.

El collar debe ser de la medida adecuada para el paciente. Un collar muy

corto no es efectivo y permitiría flexión significativa. Un collar muy largo
causa hiperextensión. El collar debe ser colocado en forma apropiada. Un
collar flojamente aplicado es inefectivo para limitar el movimiento de la
cabeza, y accidentalmente puede cubrir la barbilla anterior, la boca y la
nariz, obstruyendo la vía aérea del paciente. Cuando el collar es colocado
muy apretado, puede comprimir las venas del cuello.

 No deben interferir con la capacidad del paciente para abrir la

boca o impedir que el TUM pueda abrir la boca del paciente si se
presenta vómito.
 De ninguna manera debe obstruir o interferir con la ventilación.

El collar cervical debe ser aplicado al paciente después de que la cabeza

ha sido alineada a una posición neutral. Si el paciente no se encuentra en
una posición neutral alineada, el uso de cualquier collar actualmente
disponible para uso prehospitalario es extremadamente peligroso y está
contraindicado.
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Si el collar cervical no permite el movimiento de la mandíbula hacia abajo

ni apertura de la boca, provocará que el paciente al vomitar aspire el
contenido gástrico hacia los pulmones. Este tipo de collar cervical no
debe de ser utilizado nunca.

MANTENIMIENTO DE LA POSICION NEUTRAL ALINEADA DE LA

CABEZA

En más del 80% de la población adulta, cuando la cabeza es colocada en

una posición neutral alineada, el aspecto más posterior de la región
occipital de la cabeza queda de 1.5 a 5 cm por delante del aspecto
posterior de la pared torácica.

Por lo tanto, en la mayor parte de los adultos, al ser colocados sobre el

dispositivo en posición neutral alineada, queda un espacio entre la cabeza
y el dispositivo, el cual debe ser obturado mediante la colocación de una
almohadilla antes de fijar la cabeza al dispositivo. Para que este
almohadillado sea efectivo, la almohadilla debe estar fabricada de un
material que no sea fácilmente compresible. Pueden utilizarse
almohadillas semirígidas diseñadas para este propósito, o bien toallas
dobladas. Es necesario evaluar qué cantidad de almohadillado se
necesita, ya que éste varía de paciente a paciente. Algunos individuos no
lo requieren. Si el almohadillado es insuficiente o bien de material
esponjoso no adecuado, la cabeza será hiperextendida al aplicarse las
correas de fijación de la misma. Si se coloca un almohadillado excesivo la
cabeza será desplazada a una posición de flexión. Tanto la extensión
como la flexión pueden condicionar mayor lesión de la médula espinal,
por lo cual está contraindicadas.

Esta misma relación anatómica entre la cabeza y la espalda se presenta en

la mayoría de las gentes cuando se encuentran en decúbito supino - ya sea
sobre el suelo o sobre una tabla. En la mayor parte de los adultos al
adoptar éstos la posición de decúbito supino, la cabeza se desplaza en
hiperextensión. El TUM, al abordar al paciente, debe mover la cabeza a
una posición neutral alineada y mantenerla manualmente en esta
posición, lo cual requiere en muchos casos mantener la cabeza separada
del suelo. Una vez que el paciente es colocado sobre la tabla larga, y
previamente al sujetamiento de la cabeza a la tabla, debe insertarse una
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almohadilla entre al parte posterior de la cabeza y la tabla, tal como se

requiere para mantener la posición neutral.

En los niños pequeños comparativamente con los adultos, la cabeza es

mucho más grande en relación al resto del cuerpo, y los músculos de la
espalda están menos desarrollados. Cuando la cabeza de un niño se
encuentra en posición neutral alineada, la parte posterior de la cabeza
usualmente sobresale entre 1.5 a 5 cm más atrás del plano posterior de su
espalda. Por lo tanto, si el niño es colocado directamente sobre una
superficie rígida, su cabeza se desplazará a una posición de flexión.

Dos estudios recientes efectuados por Herzenberg y Cols. concluyeron que

la colocación de niños sobre tablas largas normales provocan flexión
indeseable. Las tablas largas necesitan ser modificadas, ya sea mediante
la efectuación de un escalón de depresión a nivel de la cabeza, o bien por
la inserción de una almohadilla bajo el tronco para mantener la cabeza en
una posición neutral alineada. La almohadilla bajo el tronco debe ser el
grosor adecuado para que la cabeza descanse sobre la tabla en una
posición neutral: demasiado almohadillado provoca hiperextensión, en
tanto que almohadillado insuficiente causa hiperflexión.

La almohadilla bajo el tronco debe también ser firme y de forma

adecuada, extendiéndose a todo lo ancho y largo del tronco, desde los
glúteos hasta la parte superior de los hombros. La utilización de una
almohadilla irregular o insuficiente, o la colocación de la misma bajo
solamente una parte del tronco, puede dar como resultado movimiento o
mala alineación de la columna.

INMOVILIZACION DE LA CABEZA

Una vez que el dispositivo rígido ha sido inmovilizado al tronco y que se

ha insertado el almohadillado apropiado necesario bajo la cabeza, ésta
debe ser asegurada al dispositivo.

Debido a la forma redonda de la cabeza, ésta no puede ser estabilizada

sobre una superficie plana solamente con correas, vendas o cinta
adhesiva. El uso de esto como únicos medios de fijación, permite que la
cabeza pueda aún rotar o moverse lateralmente. También, debido al
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ángulo de la frente y a la naturaleza resbalosa de la piel húmeda y del

pelo, no es confiable la sujeción con solamente una correa o venda, la cual
puede fácilmente resbalar. No obstante que la cabeza pesa casi lo mismo
que una bola de boliche, su forma varía significativamente. La cabeza es
ovoide, siendo más larga que ancha con sus lados casi totalmente planos.
Puede ser de ayuda imaginarse una bola de boliche a la cual se le cortan 5
cm en sus aspectos laterales izquierdo y derecho.

La inmovilización externa adecuada de la cabeza, independientemente del

método o dispositivo, puede sólo ser fácilmente lograda colocando
almohadillas o sábanas enrolladas sobre estos lados planos y fijando todo
en conjunto con vendas o cinta adhesiva. En el caso de dispositivos tipo
chaleco, la inmovilización adecuada se logra utilizando las “orejeras”
laterales que forman parte del chaleco.

Las piezas laterales, tanto las prefabricadas como las improvisadas con
sábanas enrolladas, se colocan sobre los aspectos laterales planos de la
cabeza. Ambas piezas son unidas medialmente contra la cabeza
utilizando dos vendas o tiras de cinta adhesiva. De esta manera, al ser la
cabeza empaquetada entre las piezas prefabricadas o las sábanas, su
superficie posterior se vuelve plana y puede entonces realísticamente ser
fijada contra una tabla plana. La cinta frontal superior debe ser colocada
en forma apretada sobre el aspecto inferior de la frente ( a través del
borde supraorbitario), previniendo el movimiento anterior de la cabeza.
Esta cinta debe ser fuertemente tensada de tal manera que indente las
piezas prefabricadas o sábanas enrolladas laterales y descanse
firmemente sobre la frente.

Nunca deben utilizarse barbiquejos o cintas de sujeción sobre la barbilla,

ya que éstas impiden la apertura bucal. El dispositivo que sostiene la
cabeza, independientemente del tipo el mismo, requiere también de una
correa inferior para ayudar a mantener las piezas laterales firmemente
comprimidas contra los aspectos laterales de la cabeza, agregando un
anclaje al dispositivo y previniendo el movimiento anterior del aspecto
inferior de la cabeza y del cuello. La correa inferior pasa sobre las piezas
laterales y sobre la porción rígida anterior del collar cervical. Debe
tenerse cuidado en que esta correa no ponga excesiva presión sobre el
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frente del collar, ya que ello provocaría problemas de vía aérea o de

retorno venoso a nivel del cuello.

La utilización de bolsas de solución I.V. o de bolsas de arena como

almohadillado lateral de la cabeza y cuello, representa una práctica
peligrosa. Independientemente de que también estén aseguradas, estos
pesados objetos pueden desplazarse y moverse. En el caso en que la tabla
y el paciente tengan que ser rotados lateralmente, el peso combinado de
las bolsas de arena puede producir presión lateral localizada sobre la
columna cervical. Igualmente el movimiento hacia arriba o hacia abajo
del aspecto superior de la tabla durante el traslado a la ambulancia y
dentro de ella, así como los desplazamientos bruscos de aceleración y
desaceleración de la ambulancia, pueden producir desplazamiento de las
bolsas y movimiento de la cabeza y cuello.

REMOSIÓN DE CASCO

A los pacientes que utilizan cascos completos se les debe remover éste
tempranamente en el proceso de evaluación, a fin de tener un acceso
inmediato a la cara y a la vía aérea, asegurarse de que no existe sangrado
oculto en la parte posterior del casco, y permitir la movilización de la
cabeza (de la posición flexionada provocada por el casco grande) a la
posición neutral alineada.

Explique a la víctima lo que le va a hacer. Si el paciente le dice que él

tiene conocimiento de que el casco no debe ser removido, el TUM debe
explicarle que efectivamente no debe tratar de ser quitado por personas o
espectadores no entrenados para ello, por que él (el TUM) tiene la
experiencia para hacerlo protegido simultáneamente la columna. Para
este maniobra se requieren dos TUMs.

1. El 1er TUM se arrodilla atrás de la cabeza del paciente. Con sus

palmas contra los lados del casco y sus dedos flexionados sobre su
margen inferior. Inmoviliza la cabeza a través del casco tratando de
mantenerla dentro de lo posible en posición neutral alineada.
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2. El 2do TUM arrodillado al lado del tronco del paciente, abre o quita la
careta, evalúa la vía aérea y respiración, y desabrocha (o corta) las
correas del mentón.

3. El 2do TUM coloca una mano sobre la mandíbula, cogiendo con el

pulgar el ángulo de un lado y con el índice el ángulo del otro lado.
Coloca su otra mano bajo el cuello sosteniendo el occipucio, y se hace
cargo de la inmovilización alineada de la cabeza.

4. El 1er TUM libera la presión sobre los lados del casco y tracciona hacia
afuera separando éstos. Vascula el casco hacia arriba y atrás y lo eleva
lo suficiente para que libre la nariz del paciente. Cuidadosamente jala
el casco en línea recta retirándolo de la cabeza, deteniendo la maniobra
inmediatamente antes de que la parte curva trasera del casco eleve el
occipucio del paciente y flexione la cabeza. Una vez detenida la
maniobra, mantiene la inmovilización alineada de la cabeza
presionando los lados del casco contra la cabeza.

5. El 2do. TUM desliza su mano bajo la cabeza hacia arriba, hasta

sostener la cabeza y tocar el margen inferior del casco. Esta mano
sostiene la cabeza y evita que ésta caiga cuando el casco sea retirado.
La otra mano también es desplazada superiormente cogiendo la maxila
a cada lado de la nariz con el pulgar y el 2do y 3er dedos sobre las
depresiones maxilares.
Una vez que sus manos se encuentran bien colocadas, retoma la
inmovilización manual alineada.

6. El 1er TUM puede ahora iniciar la remosión del casco. Se rota el casco
cerca de 30º siguiendo la curvatura de la cabeza. Esto hace que el
margen inferior posterior del casco apunte caudalmente en lugar de
anteriormente. El casco puede entonces ser retirado con seguridad en
línea recta hacia el abdomen del TUM.

7. Una vez retirado completamente el casco, el 1er TUM detiene otra vez
la cabeza y proporciona inmovilización manual alineada desde su
posición. Se continúa la evaluación y se coloca un collar cervical.
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NOTA: Hay dos elementos claves para la remosión del casco.

1. Mientras un TUM proporciona la inmovilización, el otro mueve.

NUNCA deben ambos TUMS mover sus manos simultáneamente.
2. Segundo, el casco debe ser rotado en diferentes direcciones: 1ro. para
liberar la nariz, y después para librar la parte posterior de la cabeza.

INSTRUCTORES
 Mónica Chamorro
 Luis Fernando Millán

APOYO
 Bernardo Muñoz
 Hydir L. Sanchez