AUTORIZACION DE VIEJE DE MENOR

Yo, ………………………………, identificado con DNI N° …………., con domicilio

en el Jr. ………….. Cdra. 3 del sector ……………..l, Provincia de ………….,
Departamento de …………….., mediante el presente, amparado y de conformidad
con el artículo 111, del código de Niñas, Niños y Adolescentes – Ley N° 27337:

AUTORIZO:

Que mi menor hija ………………….., de seis años de edad con DNI N°

………………., viaje acompañada de su abuela ………………………., identificada
con DNI N°………………., de la cuidad de Chiclayo, Departamento de
Lambayeque, con destino a Tarapoto, departamento de San Martin y viceversa,
viajando el día miércoles 02 de febrero del 2022, y retornando el día 06 de febrero
del 2022.

La señal de autorización de mi menor hija, fimo y coloco mi huella digital.

……………………, 29 de enero del 2022

…………………………………………………..
…………………………..