DECLARACIÓN JURADA DE DATOS PARA

LA ENTREGA DE LA COMPENSACIÓN ECONÓMICA A LOS MIEMBROS DE MESA

SEGUNDA ELECCIÓN PRESIDENCIAL 2021

A ser llenado por los Miembros de Mesa elegidos por sorteo o por haber asumido dicho
cargo el día de las elecciones de manera complementaria (artículo 250 de la Ley Nº 26859,
Ley Orgánica de Elecciones):

DOCUMENTO NACIONAL DE IDENTIDAD (DNI):

46079997

NOMBRES Y APELLIDOS COMPLETOS:

ROY CLEYTON VELAZCO TORRES

DOMICILIO:
Av./Calle / Jr. N° Dpto./Int Distrito Provincia Región País

Juan Pablo Segundo Q-01 ILO-MOQUEGUA-PERÚ

TELÉFONO CELULAR: CORREO ELECTRÓNICO:

927027772 Roycleyton@gmail.com

MODALIDAD DE ENTREGA DE LA COMPENSACIÓN ECONÓMICA:

MODALIDAD 1: DEPÓSITO EN CUENTA BANCARIA NÚMERO DE CUENTA

BBVA BANCARIA:
001102310200413292

La modalidad contenida en este formato tiene la condición de declaración jurada, por lo

que declaro haber consignado mis datos reales.

Autorizo a la ONPE a verificar la autenticidad de los datos brindados, así como el

tratamiento de los mismos para los fines exclusivos de proceder con la entrega de la
compensación económica por haber ejercido el cargo de miembro de mesa en la
Segunda Elección Presidencial 2021. Asimismo, autorizo a la ONPE para que pueda
compartir mi información personal, contacto e información de cuentas a la entidad
financiera que he elegido para la entrega de la compensación económica a los
miembros de mesa en la Segunda Elección Presidencial 2021 para que la misma pueda
utilizarla para los fines que correspondan. De la misma manera, autorizo a la entidad
financiera elegida, que pueda indicar a la ONPE si la compensación económica por
haber ejercido el cargo de miembro de mesa se realizó con éxito o no.

Declaro estar informado(a) que, en el caso de comprobarse falsedad en la información

registrada o suplantación de identidad, a través de la fiscalización posterior realizada por la
ONPE, se adoptarán las acciones legales correspondientes para sancionar a los
responsables.

Nota: La entrega de la compensación económica se realizará a los Miembros de Mesa que

efectivamente desempeñaron dicho cargo y que además firmaron el Acta de Escrutinio.
El pago se realizará dentro del mes de julio después de llevada a cabo la segunda vuelta
electoral.