FECHA: LUGAR:

AUTORIZACION

Sr.
Carlos Roldan.
GERENTE GENERAL

En cumplimiento a lo que dispone la ley Orgánica para la Justicia Laboral y reconocimiento del
trabajo en el hogar artículo 21, 22, 60 y 61, al encontrarme en la actualidad laborando en la
empresa ________________ CIA. LTDA. me dirijo a Usted a fin de solicitar ser sirva
disponer las acciones pertinentes con el objeto de que se me cancele las remuneraciones que a
continuación detallo y por ley me corresponden, conforme autorizo en el siguiente cuadro:

REMUNERACION ACUMULAR MENSUALIZAR

DECIMO TERCERO X
DECIMO CUARTO X

FIRMA:

NOMBRE:

N. DE CEDULA: