REPUBLICA DEL ECUADOR

MINISTERIO DE RELACIONES EXTERIORES Y MOVILIDAD HUMANA

DIRECCIÓN GENERAL DE EXTRANJERÍA

DATOS PARA ORDEN DE CEDULA

APELLIDOS Y NOMBRES COMPLETOS DEL INTERESADO:

ZEÑA SANTAMARIA VICTOR HUGO
LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO:
TUMBES 06 DE OCTUBRE DE 1992
NACIONALIDAD:
PERUANA
ESTADO CIVIL:
SOLTERO
INSTRUCCIÓN:
SUPERIOR
PROFESIÓN U OCUPACIÓN:
ING PESQUERO
APELLIDOS Y NOMBRES DEL PADRE:
ZEÑA MACALOPU JOSE GONZALO
NACIONALIDAD DEL PADRE:
PERUANA
APELLIDOS Y NOMBRES DE LA MADRE:
SANTAMARIA CHAPOÑAN PAULINA MARIA
NACIONALIDAD DE LA MADRE:
PERUANA
APELLIDOS Y NOMBRES DEL CONYUGE Y NACIONALIDAD:

DIRECCIÓN DOMICILIARIA EN EL ECUADOR DEL TITULAR DE LA VISA Y TELEFONO:

AV. LA REPUBLICA HUAQUILLAS 0939787534

Declaro que los datos que me anteceden son los que me pertenecen y me responsabilizo por la veracidad
de los mismos ante las autoridades de este país.

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Firma
Importante: El formulario debe ser llenado correctamente y en un ordenador (computadora).