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DECLARACIÓN JURADA DE NO AFILIACIÓN DE

DERECHOHABIENTE

Señores.
PIERIPLAST SAC
RUC 20101294359

Presente. -

Yo, ……………………………………………………………………………………,
identificado con DNI N° …………………………. declaro que:

No deseo afiliar como derechohabiente a mi ………………………. de Nombre


……………………………………………………………………… identificado con
DNI N° ……………………………

Lima, ……. de ……………… de ……….

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Firma
Huella Dactilar

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