I.

MUNICIPALIDAD DE OSORNO
DEPARTAMENTO DE SALUD
CESFAM DR. MARCELO LOPETEGUI

Programa de Acompañamiento Psicosocial para NNAJ

en riesgo psicosocial en APS.

Nicole Alarcón – Asistente Social CESFAM Dr. Marcelo

Equipo coordinador: Miguel Naguil - TENS Establecimiento: Lopetegui Adams.

Fecha : 31 marzo 2021

I. – CONTEXTUALIZACIÓN
El Programa de Acompañamiento Psicosocial para NNAJen riesgo psicosocial en APS, inicia como
piloto en el país en Junio 2016.
El programa incorpora nuevas funciones en la gesti ón y atención de las personas con alto riesgo
psicosocial en la APS. Principalmente estas funciones son de monitoreo intensivo, detección de casos
INICIO de alto riesgo para disminuir las brechas de acceso y la prevención indicada en población especifi ca.
A su vez, incorpora recursos para el desarrollo de las funciones especifi cas de vinculación,
arti culación, seguimiento y monitoreo a través de un profesional y agente comunitario, recursos para
el desarrollo de funciones delimitadas de detección de problemas psicosociales en la comunidad,
seguimiento telefónico, visitas domiciliarias y educacionales, reuniones con el Intersector, sector
salud y organizaciones comunitarias.
II.- OBJETIVO GENERAL – OBJETIVOS ESPECIFICOS
Contribuir a elevar el nivel de salud mental de niños, niñas, adolescentes y jóvenes de familias con
alto riesgo psicosocial, asegurando su acceso, oportunidad y calidad de la atención de salud mental, a
GENERAL través de un programa de acompañamiento centrado en la vinculación, arti culación, seguimiento y
monitoreo, en el contexto del modelo de atención de salud integral con enfoque familiar y
comunitario.

1.- Desarrollar acciones de vinculación de niños, niñas, adolescentes y jóvenes de familias con alto
riesgo psicosocial, con los servicios de atención integral de salud mental del establecimiento de
atención primaria y los establecimientos y dispositi vos de la red de salud comunitaria, según
corresponda su nivel de compromiso y complejidad.
ESPECIFICOS 2.- Coordinar acciones de arti culación dentro del establecimiento, con los dispositi vos de la red de
salud y atención psicosocial de la red local e intersectorial, con foco en la conti nuidad de los
cuidados del usuario.
3.- Realizar acciones de seguimiento, monitoreo y evaluación de niños, niñas, adolescentes y jóvenes
de familias con alto riesgo psicosocial.
III.- POBLACION OBJETIVO – CRITERIOS DE INGRESO
Niños, niñas, adolescentes y jóvenes de familias con alto riesgo psicosocial, que tengan de 0 a 24 años de edad y que
se encuentren inscritos en su Centro de salud correspondiente a su territorio.
Se entenderá por familias de alto riesgo psicosocial, aquellas con integrantes que presenten las siguientes condiciones:
1.- Depresión perinatal; esto es mujeres adolescentes y jóvenes gestantes, y puérperas con hijos menores de 1 año.
2.- Situaciones de violencia; esto es NNA y jóvenes, vícti mas de violencia, y/o maltrato.
3.- Situaciones abuso sexual; esto es en NNA, y jóvenes, vícti mas de abuso sexual.
4.- Intentos de suicidio; NNA y jóvenes que consultan en urgencias, morbilidad médica, consultas y controles en
general en el centro de salud de APS.
5.- Accidentes debido al consumo problemáti co y/o dependencia de Alcohol y/o drogas vistos en las urgencias de APS.
6.- Adolescentes gestantes.
 7.- NNA con trastornos psiquiátricos severos (Incluye Trastornos del Desarrollo)
8.- NNA y jóvenes con vulneración de derechos (Incluye población de NNA con atención en SENAME).
9.- NNA y jóvenes migrantes en situación de vulnerabilidad (refugiados, vícti mas de trata de personas, entre otros).
10.- NNA que no forman parte del sistema educati vo y Jóvenes que no se encuentran ni estudiando ni trabajando.
11.- NNA y jóvenes con condiciones priorizadas según diagnósti co local.

El Programa contempla una duración de 6 a 9 meses desde el ingreso del paciente hasta su egreso. El programa no
realiza tratamiento, fomenta y refuerza la adherencia del paciente a sus controles de salud y tt o farmacológico,
entre otras acciones de vinculación y arti culación de Redes.

IV.- FUNCIONES DEL PROGRAMA

1.- Visitas Domiciliarias: Se realizan visitas domiciliarias conti nuas al paciente y grupo familiar, a fi n de
mantener conocimiento actualizado de la situación psicosocial, socioeconómica, familiar, laboral y
educacional. Se esti man 7 visitas domiciliarias por paciente, sin embargo la canti dad dependerá de la
necesidad y del nivel de riesgo del paciente y su familia.
2.- Visitas Educacionales: Se realizan al menos 2 visitas educacionales (una por semestre), con el objeti vo
de conocer la situación del paciente en contexto escolar y generar la vinculación del equipo de
Acompañamiento con el equipo del establecimiento educacional.
3.- Apoyo Telefónico: Se realiza apoyo telefónico constante y/o mensajería a través de redes sociales
(whatsapp). El propósito es mantener contacto frecuente con el paciente y grupo familiar. Además, se
brinda información respecto a la promoción y prevención en Salud.
4.- Reuniones Intersectoriales/Salud: Se ejecutan reuniones Intersectoriales/Sector salud (COSAM,
ACCIONES A
CESFAM, CESCOF, SENDA, I.M.O, Colegios, Gobernación, otros) a fi n de generar vinculación entre el
REALIZAR
paciente/familia y la enti dad que se ajuste a las necesidades o solicitudes del paciente.
5.- Reuniones Org. Comunitarias : Se ejecutan reuniones con Organizaciones comunitarias a fi n de crear
vinculación del paciente con la organización que se ajuste a la necesidad del paciente (Clubes deporti vos,
Iglesias, Talleres comunitarios, grupos de Scout, otros).
6.- Planes de Intervención: Se elaboran planes de intervención acotados a las solicitudes, necesidades y
perfi l de cada paciente y su grupo familiar, estableciendo objeti vos a corto mediano y largo plazo.
7.- Evaluación Parti cipati va: Se realiza evaluación parti cipati va al egreso del paciente (FODA) con el
objeti vo de dar a conocer los cambios signifi cati vos durante el proceso de intervención.

V.- COBERTURA PROGRAMA DE ACOMPAÑAMIENTO 2021

 CESFAM Marcelo Lopetegui : 53 usuarios

 CESFAM Rahue Alto: 48 usuarios
N° de pacientes  CESFAM 5to Centenario: 49 usuarios
por Centro de  CESFAM Pampa Alegre: 35 usuarios
Salud
 CESFAM Pedro Jauregui: 32 usuarios
 CESFAM Ovejería: 20 usuarios
 CESFAM Purranque: 37 usuarios
 Total: 274 NNAJ.
VI.- EJECUCION DEL PROGRAMA – EQUIPO
El Programa de Acompañamiento Psicosocial, es ejecutado por duplas psicosociales. Las cuales contemplan un profesional
Asistente Social y un Técnico en Enfermería nivel superior, quien cumple el rol de agente comunitario según las
orientaciones técnicas del programa.

Canti dad de profesionales Profesión Horas desti nadas al Programa

1 Asistente Social 44Hrs

1 Técnico en Enfermería 44Hrs

Desde 2020, debido a la emergencia sanitaria (COVID19), el agente comunitario (TENS) fue designado mayoritariamente a
funciones propias de su profesión, apoyando conti nuamente al proceso de vacunación.
Esto, produjo una baja importante en el cumplimiento de metas propias del Programa.

VII.- INDICADORES Y METAS

Indicadores y metas anuales Programa de Acompañamiento Psicosocial 2021

Cobertura del Visitas Apoyo Reuniones Reuniones

Programa Domiciliarias telefónico y/o Intersectoriales/Salud Organizaciones
mensajería Comunitarias

53 usuarios 371 1590 265 212

Programación 31 154 22 18
mensual

N° de acti vidades 7 30 5 4
por paciente

 La Programación mensual hace referencia a la canti dad de acti vidades que se deben ejecutar para cumplir la
meta anual.
 El ítem de N° de acti vidades por pacientes se calculo basado en la meta anual. Ejemplo: De un total de 371
visitas domiciliarias, divididas por el total de pacientes (53) nos arroja 7 VDI por paciente.

Indicadores cumplimiento de metas 2019

Cobertura del Visitas domiciliarias Apoyo telefónico Reuniones Reuniones

Programa y/o mensajería Intersectoriales/Salud Organizaciones
Comunitarias
53 usuarios 359 1029 166 114
100% cumplimiento 100% cumplimiento 100% cumplimiento 58% cumplimiento 58% cumplimiento

Indicadores cumplimiento de metas 2020

Cobertura del Visitas domiciliarias Apoyo telefónico Reuniones Reuniones

Programa y/o mensajería Intersectoriales/Salud Organizaciones
Comunitarias
44 usuarios 84 605 69 6
100% cumplimiento 34% cumplimiento 57% cumplimiento 39% cumplimiento 4% cumplimiento
VIII.- ROL AGENTE COMUNITARIO (TENS)
Se entiende por Agente Comunitario (AC) a cualquier individuo, sea hombre o mujer, que realiza funciones relacionadas
con el cuidado de la salud, que ha sido entrenado/a de alguna manera para realizar algunas intervenciones, y que no
tiene un entrenamiento formal, certificación profesional o alguna educación formal.

A pesar de tener un rol complejo, las y los AC establecen relaciones de reciprocidad y cercanía con la comunidad, lo que
resulta de compartir sus códigos culturales y sociales, aspectos que por lo general ningún otro miembro del equipo de
salud posee y que se convierte en un recurso invaluable para el desarrollo del trabajo comunitario en salud.

Si bien el rol que se les asigna a los AC presenta una amplia variedad de funciones en diferentes experiencias de Atención
Primaria de Salud (APS), desde lo asistencial y curativo hasta lo preventivo y promocional, se reconocen tres aportes de
los AC como centrales para el fortalecimiento de la APS:

 Vínculo con la comunidad.

 Apoyo en la realización de acciones comunitarias para enfrentar a nivel local los determinantes sociales de la
salud.

 Ser intermediarios entre el equipo de APS y la comunidad para el apoyo de las acciones del centro de APS.

El acompañamiento comunitario es una actividad importante del Programa de Acompañamiento a Niños, Niñas,
Adolescentes y Jóvenes con Alto Riesgo Psicosocial en la Atención Primaria de Salud.
Como su nombre lo indica, el acompañamiento comunitario implica “caminar juntos” y tiene dos características
principales:

 Se hace en la comunidad, en los espacios en que los NNAJ y sus familias se encuentran habitualmente, tales
como hogar, calle, plaza, escuela, trabajo, etc., y

 Tiene por fin que el agente comunitario (funcionario del centro de APS) acompañe a NNAJ y familias en el uso
del centro de APS, los programas sociales y los recursos de su comunidad.

Este tipo de acción ha mostrado alta efectividad para mejorar la salud mental, la calidad de vida y la inclusión social en
personas de diferentes edades, con distintos problemas de salud, con distintas realidades sociales y culturales y en
diferentes países.
Este acompañamiento lo realiza el agente comunitario con la supervisión y apoyo de un profesional del Programa de
Acompañamiento, con el cual trabaja en equipo

El Acompañamiento Comunitario que realiza el AC consta de tres etapas, de tres meses cada una, haciendo un tiempo
total de nueve meses. A continuación, se describen de forma breve las tres etapas:

 Establecimiento de vínculo y elaboración de un Plan de Acompañamiento

Las funciones del AC son:

1. Evaluación de la situación psicosocial de NNAJ y familias.

2. Educación de NNAJ y adulto responsable sobre las formas de utilización del centro de APS y de otros servicios y
programas de salud
3. Educación del NNAJ y adulto responsable en la resolución de problemas asociado a la utilización de servicios de
Atención Primaria de Salud y actividades comunitarias.
4. Educación sobre los derechos de los NNAJ.
5. Construir, junto con NNAJ, adulto responsable y profesional del centro de APS un plan de acompañamiento y ejecutar
su implementación
6. Fortalecer los lazos entre el NNAJ y la familia con las redes comunitarias informales para promover la continuidad de
los cuidados de los NNAJ y la participación activa de éstos en su tejido social.
7. Participar en reuniones de los equipos de sector del centro de APS y de consultoría de salud mental cuando se discuta
la situación de los NNAJ y familias que acompaña.
8. Participar en reuniones con representantes de instituciones de otros sectores en relación a los NNAJ y familias que
acompaña.
9. Identificación en la comunidad de NNAJ y familias que podrían beneficiarse del Programa de Acompañamiento
10. Participación regular en actividades de coordinación con profesional del Programa de Acompañamiento.

IX.- REGISTROS EN RAYEN AGENTE COMUNITARIO (TENS)

El AC de Programa de Acompañamiento registra acti vidades propias del programa tales como:

 Seguimiento telefónico, lo cual se registra con la acti vidad “Apoyo telefónico de Acompañamiento”.
 Talleres comunitarios, los cuales se registran con la creación de cupos especiales en SOME defi nidos como
“talleres comunitarios”: Reuniones con intersector, sector salud y organizaciones comunitarias.
 Visitas educacionales, ya que se registran como una reunión intersectorial.
 Consultas espontaneas de pacientes, registradas con el mismo detalle en acti vidades Rayen.
 “Otras acti vidades en domicilio”, esto queda registrado por AC cuando alguno de los pacientes del programa
requiere por ejemplo una curación, inyección, etc. (no es meta, pero se brinda prestación)
 Gesti ón y coordinación de horas en CESFAM, esto queda registrado con la acti vidad de “coordinación de redes
+ Apoyo telefónico de Acompañamiento” (no es meta, pero se brinda la prestación)

La profesional de Programa Acompañamiento Psicosocial registra acti vidades propias del programa tales como:

 Consultas Sociales coordinadas y/o espontaneas

 Seguimiento telefónico, lo cual se registra con la acti vidad de “Apoyo telefónico de Acompañamiento”
 Controles de Salud Mental de NNAJ pertenecientes al programa.
 Visitas domiciliarias a NNAJ de programa Salud mental y en riesgo psicosocial, defi niendo como
multi profesional al AC (TENS)
 Registro en fi cha clínica del paciente sobre contenido de Reuniones ejecutadas (previamente registradas por
AC en cupos de talleres comunitarios).
 Informes Tribunal de Familia / Sociales, registrados con el mismo detalle en las acti vidades de Rayen.
 Acti vidades de gesti ón (postulación benefi cios sociales) registrado con la acti vidad de “coordinación
intersectorial y/o comunitaria de acompañamiento + coordinación de redes”.

X.- FORTALEZAS Y DEBILIDADES DEL PROGRAMA

 Refuerza la adherencia de pacientes con alto riesgo psicosocial a TTO farmacológico y/o
atenciones en CESFAM (Psicoterapia, médico, etc.).
 Monitorea y realiza seguimiento a pacientes de familias con alto riesgo psicosocial.
 Entrega senti do de pertenencia al paciente con su Centro de Salud.
 Brinda apoyo en terreno a los equipos de sector.
FORTALEZAS
 Vincula al paciente y su familia a con Redes de Apoyo Intersectoriales, Comunitarias y sector
Salud.
 Orienta e informa al paciente respecto de la oferta programáti ca en Salud, Intersector y
espacios comunitarios.
 Asistencia a consultorías de salud mental y reuniones de salud mental (internas).

 Durante conti ngencia sanitaria (COVID19) défi cit de cumplimiento de metas por
 modifi cación de roles de dupla psicosocial.
DEBILIDADES  No se dispone de espacio fí sico (box, sala, etc.) para atender consultas espontaneas de
pacientes.
 Limitaciones con el uso del móvil para ejecutar VDI con facilidad.
 No se dispone de mueble para almacenamiento de documentación del programa
(consenti mientos informados, evaluaciones parti cipati vas, etc.)
 Défi cit de folleteria y material informati vo para usuarios, ante concurrencia a acti vidades de
promoción (Ferias de salud, diálogos parti cipati vos, otros.)

XI.- GESTIONES Y COORDINACIONES REALIZADAS – PARTICIPACION

 Gesti ón de Benefi cios sociales (Caja de alimentos, certi fi cados para asignación familiar, Informes sociales, etc).
 Marzo de cada año, gesti ón de úti les escolares en Departamento Social I.M.O.
 Gesti ón de horas en CESFAM ante mayores necesidades.
 Coordinaciones con el Intersector y sector Salud (COSAM, SENAME, I.M.O, GOBERNACION, JUZGADO FAMILIA,
OTROS) perti nentes a las necesidades del paciente y su familia.
 Coordinaciones con Organizaciones comunitarias (Clubes deporti vos, Iglesias, JJ.VV, Talleres, otros)
perti nentes a los intereses del paciente y su familia.
 Coordinaciones con establecimientos educacionales (a los cuales pertenecen pacientes de Prog.
Acompañamiento Psicosocial).
 Ejecución de reuniones con Intersector (Ej.: FONDEM) a fi n de informar al paciente y grupo familiar la oferta
programáti ca de la enti dad (Ej.: Postulación de la mujer emprendedora a FONDEM).
 Apoyo en postulación y/o formulación de Proyectos a usuarios del programa.

PARTICIPACION DE EQUIPO ACOMPAÑAMIENTO EN PROMOCION Y ACTIVIDADES

 Difusión y promoción de acti vidades propias del CESFAM en el Intersector y con Org. Comunitarias.
 Asistencia a Ferias de Salud, a fi n de informar respecto a la oferta programa del CESFAM.
 Asistencia y apoyo en acti vidades ejecutadas por el CESFAM (promoción, COMSE, diálogos parti cipati vos, ferias
de salud mental, otros).

XII.- SUGERENCIAS
 Designar media jornada diaria y/o “X” n° de días completos de TENS de Acompañamiento para funciones
propias del programa para aumento de cumplimiento metas 2021.