NOTA DE EGRESO VOLUNTARIO

CLÍNICA DE ESPECIALIDADES ESTOMATOLÓGICA

Puebla, Puebla, a de del .

Hora: ____:____ hrs.

El que suscribe___________________________________________________________________
(nombre completo del solicitante)
en mi carácter de ______________________________________________solicito Alta Voluntaria
(anote la relación de parentesco que tiene con el paciente)
de
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(nombre completo del paciente)
con No. de expediente clínico ________________________, por así convenir a nuestros intereses,
conociendo el estado de salud y los riesgos del paciente descritos en el resumen clínico.
Resumen Clínico (impresión diagnóstica, terapéutica empleada si la hubo y recomendaciones para
la protección del paciente así como la atención para factores de riesgo y complicaciones):
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Una vez firmado el presente, eximo de toda responsabilidad a la Clínica de Especialidades

Estomatológicas ubicada en 25poniente No. 321 Colonia Chulavista, perteneciente al Centro
Universitario Interamericano Plantel Golfo Centro, así como a su personal médico- odontológico,
alumnado y administrativo de toda responsabilidad sobre el paciente.

SOLICITANTE(S)

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Paciente Familiar responsable
(nombre completo y firma) (nombre completo y firma)

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Alumno Tratante Docente responsable
(nombre completo y firma) (nombre completo y firma)

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Testigo Testigo
(nombre completo y firma) (nombre completo y firma)