Inspección de Vehículos

PDVSA Gerencia Corporativa de Prevención y Control de Pérdidas

OBRA / PROYECTO:
GERENCIA CONTRATANTE CONTRATO N°:
LUGAR: FECHA:______/_______/______

Datos del Vehículo:

MODELO MARCA:
TIPO PLACAS:
USO: VIGENCIA DE LA POLIZA:

Condiciones Generales:
LUCES ESTADO VIDRIOS ESTADO
DELANTERAS FRONTAL
TRASERAS TRASERO
DE CRUCE VENTANAS
DE RETROCESO LIMPIA PARABRISAS
DE FRENO ESPEJOS
DE EMERGENCIA

CAUCHOS ESTADO FRENOS ESTADO

DELANTEROS DE PARADA MANUAL
TRASEROS MECÁNICOS
DE REPUESTO

OTROS SISTEMAS ESTADO OBSERVACIONES

EXTINTOR
BOCINA
BOCINA DE RETROCESO
SISTEMA DE ESCAPE

SISTEMA DE COMBUSTION
TRIANGULO DE SEGURIDAD
LLAVE DE RUEDA
PISO
ASIENTOS
CINTURONES DE SEGURIDAD

Para el Campo Estado de las Condiciones Generales, especifique de acuerdo al OK (Buen Estado), Reg. (Regular), Mal (Mal
Estado) y NA (No Aplica), NT (No tiene), PR (Por Revisar).

RECOMENDACIONES Y SUGERENCIAS

Inspeccionado por: Revisado y Aprobado:

Nombre y Apellido: Nombre y Apellido:

Firma: Firma: