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LISTA DE AUTORES
Cuidados Paliativos: Dra. Veronica Dussel
Guías para el Manejo Clínico (2ª Edición) Medica Asistente
Eduardo Bruera y Liliana De Lima (editores) Unidad de Cuidados Paliativos
Hospital de Pediatría Prof. Dr. Juan P. Garrahan
Dra. Mariela Bertolino Buenos Aires, Argentina
Coordinadora Asistente Investigación – Grupo de Cuidado
Unidad de Cuidados Paliativos Pediátrico
Hospital E Tornú – Fundación FEMEBA Dana Farber Cancer Institute
Buenos Aires, Argentina Boston, USA
ÍNDICE
1.CUIDADOS PALIATIVOS: PRINCIPIOS GENERALES 3
Dr. ROBERTO LEVI N
4.DUELO 21
Licda. NOEMI DIAZ
9.ANOREXIA Y CAQUEXIA 49
D r . F L AV I O N E RV I
10.ESTREÑIMIENTO / CONSTIPACIÓN 55
Dra. MARI ELA BERTOLI NO
12.HIDRATACIÓN 67
Dra. MARÍA DE LOS ANGELES PRUVOST
13.HIPERCALCEMIA MALIGNA 71
Dr. JOHN J. FRANCO
14.ASTENIA/FATIGA 75
Dr. EDUARD O BRUERA, Dr. LARRY DRIVER
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15.DISNEA 79
Dr. HUGO FORNELLS
17.DELIRIO 91
D r . G U S TAV O M O N T E J O
24.ANEXO-HERRAMIENTAS 137
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PREFACIO
SYLVIA C. ROBLES
Unidad de Enfermedades No Transmisibles
Organización Panamericana de la Salud
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AGRADECIMIENTO
Durante los dos últimas décadas, los profesionales en cuidados paliativos han
desarrollado un cuerpo de conocimientos que permite controlar la gran mayoría de los
síntomas físicos y psico-sociales de los pacientes con enfermedades avanzada y sus
familias. Sin embargo, los cuidados paliativos no se enseñan a nivel de pregrado o
postgrado en la gran mayoría de las universidades de la Región de las Américas.
Como consecuencia, muchos médicos, enfermeras, farmacéuticos y otros profesionales
de la salud tienen acceso limitado a esta información. La ausencia de material en
castellano y el costo de las publicaciones existentes agravan este problema. Con el
propósito de brindar una guía que pueda llenar este vacío, el International Association
for Hospice and Palliative Care (IAHPC) y la Organización Panamericana de la Salud
(OPS) se unieron en este proyecto.
Esta segunda edición de la primera Guía de Cuidado Paliativos publicada hace
algunos años por los OPS es el resultado de un trabajo en equipo en el que participaron
varios profesionales de América Latina y representa un esfuerzo de cooperación
international para mejorar la calidad de vida de los pacientes con cáncer avanzado en
nuestra Región.
La segunda edición tiene nueve capítulos adicionales y una tabla de herramientas
para la valoración de síntomas. Adicionalmente, los capítulos que aparecieron en la
primera edición han sido revisado y actualizados con base en la última información
disponible sobre tratamiento y manejo de síntomas.
Este libro no intenta cubrir todos los aspectos del cuidado físico, psicológico, social y
espiritual de los pacientes terminales y sus familias. Aquellos profesionales que tengan
interés en información más completa puedan recurrir a otros textos de cuidado paliativo.
Gracias a todos por la colaboración y esfuerzo que le dedicaron a este proyecto. Estamos
orgullosos del resultado y seguros que será muy útil en los países de América Latina.
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CONTROL DE SÍNTOMAS
Si el objetivo es lograr el reajuste del paciente a una nueva realidad, es necesario que
se encuentre en condiciones para poder hacerlo: ello solo será realizable si se lo
mantiene lo más asintomático posible.
Si bien es evidente que nadie podrá aproximarse a un paciente transido de dolor o
cursando un estado confusional por una hipercalcemia, hay algunos aspectos
particulares referentes a la atención del paciente oncológico en las fases finales de la
vida que deben considerarse.
Se deberá poner especial énfasis en la situación clínica particular de cada
paciente, en cuáles son los objetivos razonables de cada tratamiento y en establecer
qué hacer y qué no hacer en cada momento.
Debemos recordar que se trata de pacientes que no tienen posibilidades de un
tratamiento curativo y que, no obstante su breve expectativa de vida (semanas o
meses), siempre será posible ofrecerles un buen tratamiento sintomático. En esta
situación se le exige al médico una valoración muy precisa de un equilibrio muy
delicado: por un lado, no someter al paciente a exámenes inútiles y costosos, no
agregar tratamientos agresivos o inoportunos y, por el otro, no descuidar un examen
clínico atento y riguroso capaz de develar y prevenir situaciones puntuales que podrían
afectar gravemente la calidad de vida del paciente. Es decir, no sobre-tratar ni sub-
tratar al enfermo, sino saber guardar el equilibrio y valorar en cada circunstancia
cuánto beneficio y cuánto perjuicio obtendremos con determinado tratamiento o con
determinada abstención terapéutica. Deberá considerarse que no se trata de
dispensar cuidados compasivos, sino que, por el contrario, la actitud clínica será la de
indicar un tratamiento rápido y eficaz de todos aquellos síntomas potencialmente
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reversibles y que apunte a mejorar la calidad de vida del enfermo. Se trata, en fin, de
tomar las mejores decisiones en la situación de un enfermo terminal sin prolongar su
agonía ni acelerar su muerte.
Huelga decir que para cumplir con estos objetivos no solo se debe lograr un control
eficaz de síntomas, sino que, y tal vez sea lo más difícil, debe irse tejiendo un verdadero
consenso entre el paciente, su familia y el equipo de salud.
LA COMUNICACIÓN
Si la propuesta de los cuidados paliativos es el reajuste a una nueva realidad, será
fundamental que tanto el paciente como su familia la conozcan. Este es el motivo por
el cual es deseable que el paciente y la familia conozcan el diagnóstico y el pronóstico,
esto es, no se trata en el ámbito de los cuidados paliativos de “decir la verdad” como
un imperativo moral, sino que la mejor manera de ajustarse a una nueva realidad es
empezar por conocerla. Esto puede no ser fácil en nuestro medio donde todavía es
hegemónica una cultura paternalista y donde en muchas de las escuelas de medicina
y en la práctica clínica diaria, frecuentemente a instancias de la familia, se mantiene
al paciente ignorante y puerilizado.
Volvamos ahora al concepto de “dolor total” (sufrimiento): el dolor abarca mucho más
que el componente físico. Este no es más que la “punta del iceberg” bajo la cual hay un
sinfín de situaciones y factores (físicos, sociales, culturales, espirituales, religiosos,
económicos, etc.) que hacen de ese dolor una experiencia individual única e irrepetible.
¿Cómo aproximarnos al “dolor total”, al sufrimiento del enfermo, si no a través de
una comunicación franca y fluida, entendiendo como tal no solo el intercambio de
información, sino el vínculo interpersonal con el enfermo. Solamente con una buena
comunicación sobre la enfermedad, el manejo de síntomas, las expectativas del
paciente y el afrontamiento de los problemas del final de la vida, es que lograremos que
el enfermo y su familia puedan enfrentar mejor el “dolor total”, y tener una mayor
autonomía y ser capaces, tal vez a través de la medicación, de la resolución de las
diversas dificultades que se plantearán a lo largo de la enfermedad.
Por supuesto que establecer un buen vínculo interpersonal con el enfermo y su
familia demanda tiempo, dedicación y una posición de escuchar e interpretar. Se
requiere conocer al otro: ¿qué sabe sobre su situación, qué quiere saber, cuáles son
sus temores, cómo acepta mejor la información?
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APOYO PSICOSOCIAL
Encontrarse en las etapas finales de la vida y cercano a la muerte implica transitar por
una sucesión de pérdidas. El enfermo aprenderá a desprenderse de algunas de sus
capacidades y atributos propios, necesitando elaborar estos duelos y, a la vez,
conservar el sentido de su vida.
El paciente que vive una situación de enfermedad prolongada, incurable e
irremediablemente progresiva pierde naturalmente su independencia y siente que
pierde el control sobre sí mismo, lo que genetra un sentido de impotencia frente,
incluso, a la situaciones más cotidianas. La debilidad progresiva y otros síntomas le
harán ver al paciente no solo que no es capaz de realizar algunas tareas habituales,
sino que también debe renunciar a metas y proyectos de futuro. Es así que
frecuentemente los pacientes experimentan un sentimiento de desesperanza e
inutilidad, que los llevan a una pérdida de su autoestima expresada, a veces, como
enojo y resentimiento, y otras, como apatía y depresión. La sensación de control se
puede mantener respetando y facilitando la toma de decisiones del paciente con
respecto de su cotidianeidad : dieta, medicación, visitas, etc. Promover la actividad
del paciente en distintas tareas que aún es capaz de realizar, pero que ha abandonado
o que la familia le ha restringido por temor, promueve su sentimiento de autonomía. Por
otra parte, siempre debe tenderse a acercar las expectativas del paciente y la familia
a las realizaciones posibles, evitando frustraciones y falsas esperanzas.
Es fundamental tratar de rescatar el valor del ser sobre el hacer y así ayudar al
paciente a conservar y valorar los logros obtenidos antes en su vida, como forma de
mantener su autoestima. Mantener la esperanza con expectativas realizables le dan al
paciente apoyo y seguridad. La esperanza depende menos de la percepción del futuro
que de la percepción de su autoestima, de la confianza en su entorno y la eficacia de
los cuidados que se le proporcionan.
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Al igual que el paciente, cuando la familia recibe la noticia de que uno de ellos está
en situación de enfermedad incurable y mortal en un plazo relativamente breve, se
trastoca toda su estructura: habrá incertidumbre, temor, cambio de roles, y cambios de
funcionamiento familiar y del sistema de vida de cada uno de sus integrantes.
Durante la evolución de la enfermedad la familia necesitará apoyo psicosocial de
distinta índole: información, facilitación de la organización, acceso a estructuras de
apoyo social, sostén en las etapas de conflicto interno y reconocimiento oportuno de
los momentos de “agotamiento familiar”.
En estas situaciones es preciso conocer la dinámica familiar: determinar los
sentimientos hacia el paciente (frecuentemente antagónicos), quién o quiénes serán
“los cuidadores principales” que a su vez serán los interlocutores más relevantes con
el equipo de salud, qué creen sobre la enfermedad y la muerte, cómo perciben al
equipo de salud, qué nivel sociocultural posee esta familia, qué acceso y posibilidades
económicas tienen para enfrentar una situación de enfermedad prolongada, son
interrogantes que requieren ser respondidas.
De la misma manera que el paciente frente a la muerte próxima, la familia inicia un
verdadero duelo anticipatorio donde paulatinamente se va aceptando la nueva realidad
y se va preparando para la separación y la pérdida definitiva.
EL TRABAJO EN EQUIPO
Cuando el objetivo es el cuidado del paciente, el tratamiento será específico al paciente,
de acuerdo a sus valores y prioridades, es decir, implica consideraciones psicosociales,
éticas, culturales y espirituales. Es por todo ello que el modelo de trabajo en cuidados
paliativos es necesariamente el de un equipo interdisciplinario integrado por
profesionales médicos y no médicos.
En oposición al modelo “curativo” centrado en conceptos médicos, institucionalista
y altamente tecnológico, los cuidados paliativos priorizan al paciente, la familia y el
domicilio desde un funcionamiento en equipo interdisciplinario, no jerárquico y que
asegure el abordaje integral del enfermo considerándolo un integrante más del equipo.
El equipo no se crea por decreto, sino que se construye día a día, desde la selección
del personal (no cualquier persona sirve para trabajar en cuidados paliativos), la
reunión semanal, la diversidad de los puntos de vista, hasta lograr con el tiempo un
funcionamiento que la transforma en un solo organismo (es más que la suma de las
partes) capaz de responder a las más diversas necesidades del paciente y su familia.
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Lecturas recomendadas La reunión semanal, con la concurrencia obligatoria de todos sus integrantes,
1_Calman K.C. (1984)
Qualitity of life in cancer constituye el eje de funcionamiento del equipo. Si bien no hay una jerarquía, debe existir
patients, an hypothesis.
J. Med. Ethics, 10: 124-127. un coordinador responsable (habitualmente el médico). Sin embargo, la palabra de cada
2_De Lima, L, Requejo, R.
Informe del taller de reg- uno de los integrantes deberá tener la misma importancia, sin llegar a ser autoritaria. Los
uladores: asegurando la
disponibilidad de opi- papeles de cada participante son interdependientes y si bien sus intervenciones
oides para cuidados
paliativos. En Taller de individuales son esenciales, debe tenerse presente que son sólo parte de un diseño
reguladores: aseguran-
do la disponibilidad de mayor. Es indispensable obtener un lenguaje compartido y común donde se eviten las
opioides para cuidados
paliativos. Quito,
diciembre 3-5 de 2000.
“jergas” de las distintas disciplinas: la médica, la psicológica, la de trabajo social.
OPS/OMS.
3_Doyle D, Hanks GWC,
Se tendrá siempre presente que el motivo de la reunión es el cuidado del paciente
Mc Donald N. (eds.)
(1998) Oxford Texbook of
y se debe evitar transformarlo en un caso clínico, repleto de enfermedades y
Palliative Medicine.
Oxford University Press.
fallas orgánicas.
4_Driver, L, Bruera E. (2000)
The M.D. Anderson
La reunión, y el intercambio al interior del equipo, es la circunstancia ideal para el
Palliative Care
Handbook. University of
abordaje de los problemas éticos que van surgiendo en la práctica diaria y cuya única
Texas MD. Cancer
Center, Houston Texas.
resolución posible es precisamente desde la interdisciplinariedad.
5_Fox E. (1997)
Predominance of the Finalmente, pero de máxima importancia, es la dinámica del equipo: una excelente
Curative Model of
Medical Care, a residual comunicación e interrelación entre sus integrantes es el factor que más protege a los
problem. JAMA, 278 (9):
761-763. cuidadores. En efecto, desde el propio equipo, ya sea con una asistencia especializada
6_García E. (1996)
Asistencia al morir, el (psicólogo) o a través del simple hecho de compartir experiencias difíciles, o bien a través
movimiento “Hospice”.
Quirón, 27 (3): 82-89. de un cambio temporal en la actividad asistencial, es que se va desarrollando el cuidado
7_Gómez-Sancho M (ed.)
(1999) Medicina paliati- de los cuidadores.
va en la cultura latina.
Madrid, Arán Eds.
8_Joishy S. K. (1999)
Palliative medicine
secrets. Hanley and
Belfus, Inc/ Philadelphia.
9_Levin R, Sabini G. (2001)
Cuidados paliativos en
el paciente oncológico.
Pautas de tratamiento.
Unidad de Cuidados
Paliativos, Servicio de
Oncología Clínica.
Facultad de Medicina.
Universidad de la
República FEFMUR.
10_Newenschwander H,
Bruera E, Cavalli F. (1997)
Matching the clinical
function and symptom
status with the expecta-
tions of patients with
advanced cancer, their
families, and health care
workers. Support Care
Cancer (4): 252-256.
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INTRODUCCIÓN
Los profesionales de la salud se ven enfrentados con frecuencia a problemas de
naturaleza ética en el cuidado de pacientes terminales. Algunos ejemplos son la toma
de decisiones acerca de la conveniencia de revelar el diagnóstico y el pronóstico,
de utilizar procedimientos de alimentación o hidratación artificial, de mantener o
suspender ciertas terapias médicas, de tratar eventuales enfermedades intercurrentes
(infecciones, accidentes vasculares, etc), de recurrir a medidas de soporte vital (por
ej: diálisis, ventilación mecánica, monitoreo hemodinámico, drogas vasoactivas,
reanimación cardio-pulmonar, etc.), etc.
El conocimiento de algunos principios éticos básicos facilita el análisis y
resolución de este tipo de problemas en casos individuales. Los principios éticos
generalmente aceptados en los diversos códigos de ética médica y que tienen
especial relevancia en Medicina Paliativa son:
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Sin embargo, plantear que en ciertas situaciones la muerte pueda ser percibida
como un alivio no equivale necesariamente a arrogarle al hombre el derecho de acabar
con la vida de una persona sufriente. Así lo percibió Hipócrates, quien en su famoso
Juramento reclama de los médicos el compromiso de no dar a nadie una droga mortal
aun cuando les sea solicitada, ni tampoco dar consejos con este fin. La concepción
hipocrática es la que subyace a la práctica de la Medicina Paliativa contemporánea. El
informe del Comité de expertos de la OMS establece que entre los objetivos específicos
de los cuidados paliativos están el “reafirmar la importancia de la vida, considerando a
la muerte como un proceso normal” y “establecer un proceso que no acelere la llegada
de la muerte ni tampoco la posponga.”
Estos objetivos corresponden a una concepción del derecho a morir con dignidad no
como un derecho a morir, sino como un derecho a una forma de morir. La expresión
denota, entonces, una exigencia ética. La idea fundamental es que el ser humano
agonizante plantea una serie de exigencias éticas tanto a los profesionales de la salud
como a la sociedad. Los objetivos que se plantean los cuidados paliativos son una
respuesta activa y concreta frente a estas exigencias éticas del morir humano.
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se utilizan en forma adecuada, los efectos secundarios de estas drogas no son tan
frecuentes como se solía afirmar en el pasado.
Sin embargo, aun cuando en algún caso se pueda prever la ocurrencia de ciertos
efectos adversos, ello no significa que usar estas terapias sea moralmente reprobable. Se
aplica aquí el clásico principio ético conocido como doble efecto (o voluntario indirecto).
Este principio señala algunas condiciones que deben darse para que un acto que tiene dos
efectos –uno bueno y uno malo– sea moralmente lícito. Estas condiciones son:
que la acción sea en sí misma buena o, al menos, indiferente
que el efecto malo previsible no sea directamente querido, sino sólo tolerado
que el efecto bueno no sea causado inmediata y necesariamente por el malo
que el bien buscado sea proporcional al eventual daño producido
Si aplicamos este principio, por ejemplo, al tratamiento analgésico con dosis altas de
opiodes, vemos que se busca directamente aliviar el dolor (efecto bueno) luego de haber
agotado otras terapias que carecen de efectos negativos, no habría inconvenientes éticos
en administrar opioides, siempre y cuando los efectos adversos como una eventual
hipotensión, depresión del centro respiratorio y/o sedación no sean directamente
buscados, sino solo tolerados dado que no se dispone de otras alternativas eficaces de
tratamiento. En estas condiciones, esta forma de terapia representaría el mayor bien
posible para ese paciente.
En relación a la supresión de la conciencia, necesaria a veces, por ejemplo, en
pacientes muy agitados, se aplicaría el mismo principio. Dado que las facultades
superiores se consideran un bien objetivo de la persona, no sería lícito privar a nadie de
su conciencia, sin una razón justificada. Para que sea moralmente lícita, esta privación
de conciencia tiene que obedecer a un motivo terapéutico justificado y no debe ser
directamente deseada, sino solo tolerada. No sería lícito, por ejemplo, sedar a un paciente
por razones como falta del personal necesario para la atención.
4_Principio de veracidad
La veracidad es el fundamento de la confianza en las relaciones interpersonales. Por lo
tanto, en términos generales, comunicar la verdad al paciente y a sus familiares
constituye un beneficio para ellos, pues posibilita su participación activa en el proceso de
toma de decisiones (autonomía). Sin embargo, en la práctica hay situaciones en las que
el manejo de la información genera especial dificultad para los médicos. Ello ocurre
especialmente cuando se trata de comunicar malas noticias, como son el diagnóstico de
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5_Principio de prevención
Prever las posibles complicaciones o los síntomas que con mayor frecuencia se presentan en
la evolución de una determinada condición clínica, es parte de la responsabilidad médica
(deber de previsibilidad). Implementar las medidas necesarias para prevenir estas
complicaciones y aconsejar oportunamente a los familiares sobre los mejores cursos de
acción a seguir en caso de que ellas se presenten permite, por un lado, evitar sufrimientos
innecesarios al paciente y, por otro, facilita el no involucrarse precipitadamente en cursos de
acción que conducirían a intervenciones desproporcionadas. Cuando no se conversa
oportunamente sobre las conductas que se adoptarán en caso de que se presenten, por
ejemplo, complicaciones como hemorragias, infecciones, dificultad respiratoria, o un paro
cardiorespiratorio, es frecuente que se tomen malas decisiones, muy difíciles luego de revertir.
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6_Principio de no abandono
Exceptuando casos de grave objeción de conciencia, sería éticamente reprobable
abandonar a un paciente que rechaza determinadas terapias, aun cuando los
profesionales de la salud consideren que ese rechazo es inadecuado. Permanecer junto al
paciente y establecer una comunicación empática es, muchas veces, la mejor forma de
lograr que recapacite.
Este principio ético nos previene también frente a una forma más sutil de abandono.
La atención de pacientes terminales nos enfrenta necesariamente con las realidades del
sufrimiento y la muerte, frente a las que pueden surgir la sensación de impotencia y la
tentación de evadirse. Ello pone a prueba la verdad de nuestro respeto por la dignidad de
toda persona, aun en condiciones de extrema debilidad y dependencia. El ethos de la
medicina paliativa nos recuerda que incluso cuando no se puede curar, siempre es posible
acompañar y a veces también consolar.
Lecturas recomendadas
REFLEXIONES FINALES
1_Blanco, L.G. (1997)
Muerte digna.
Consideraciones
El modelo de atención médica propuesto por la Medicina Paliativa contiene en sí el
bioético-jurídicas,
Buenos Aires.
potencial para un profundo cambio en la cultura médica contemporánea. Frente a la
2_Ethical Pearls in
Palliative Care. In: M.D.
lógica del ‘imperativo tecnológico’, que con frecuencia nos lleva a considerar que es
Anderson’s Manual of
Palliative Care.
éticamente justificable –o incluso exigible- todo lo que es técnicamente posible, esta
3_Randall, F. & Downie,
R.S. (1996) Palliative disciplina nos presenta un modelo de atención ‘personalista’, es decir, un ethos
care Ethics. A Good
Companion. Oxford profesional basado en el profundo respeto por la persona y por su dignidad.
Medical Publications:
Oxford. Este potencial renovador de la Medicina Paliativa solo podrá llevarse a cabo si esta
4_Roy, D. & MacDonald,
N. (1998) Ethical Issues disciplina no sucumbe ante el peligro de transformarse en una técnica más –la técnica
in Palliative Care. In
Doyle, D., Hanks, G.W., de controlar el dolor y los otros síntomas -sino que se mantiene fiel a la concepción
MacDonald, N. Oxford
Textbook of Palliative global de la persona en su origen. Para ello es necesario tener presentes los principios
Care (2nd ed.) Oxford
University Press, éticos destinados a proteger la dignidad de la persona, incluso en condiciones de
Oxford: 97 – 138.
5_Sgreccia, E. (1996) extrema debilidad, como suele ser la etapa final de la vida. El respeto por la dignidad
Manual de Bioética.
México, Diana. de la persona y la aceptación de la finitud de la condición humana son las dos
6_Twycross, R. (1998)
Palliative Care. In actitudes fundamentales que orientan la práctica de la Medicina Paliativa, según lo
Encyclopedia of
Applied Ethics, Vol. 3, expresó la fundadora del movimiento Hospice:
Academic Press: 419 – 433.
7_Zylicz, Z. & Janssens, “Tú me importas por ser tú, importas hasta el último
M.J. (1998) Options in
Palliative Care: Dealing momento de tu vida y haremos todo lo que esté a nuestro
with Those Who want to
Die. Bailliere’s Clinical alcance, no solo para ayudarte a morir en paz, sino también
Anaestesiology, 12; 1:
121 – 131. a vivir hasta el día en que mueras” (Cicely Saunders).
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1_0bjetivos de la comunicación
Facilitar al paciente y a su familia la expresión de aspectos afectivos y conductuales
relacionados a la fase terminal del paciente.
Contribuir para fomentar las condiciones físicas y emocionales que optimicen la
calidad de vida del paciente.
Favorecer canales de comunicación entre el paciente y su familia, afectados por el
proceso de la enfermedad y de los tratamientos.
Favorecer condiciones para que tanto el paciente como la familia tomen conciencia
de la situación y acepten la muerte en mejores condiciones.
2_Estrategias en la comunicación
Aunque la comunicación con cada paciente es particular y tiene su propia dinámica,
algunas estrategias resultan de utilidad:
Identificar las necesidades y preocupaciones del paciente lo más específicamente
posible. ¿Qué es lo que más le preocupa? ¿Qué teme del procedimiento?
Evaluar el estado emocional del paciente clarificando el tipo de defensas psíquicas
y recursos yoicos para fomentar los más adaptables en el manejo de su situación:
“¿ Cómo se siente anímicamente? ¿Qué hace cuando se siente angustiado?”
Indagar qué sabe concretamente de su proceso y qué quiere saber. La información
per se no es válida, solo es útil cuando es demandada por el paciente y su provisión
es terapéutica: “¿Cómo cree que va su tratamiento? ¿Qué desearía saber sobre los
resultados?”
Identificar el tipo de relación familiar que tiene el paciente: quiénes viven con él en
casa, cómo es la comunicación ahí, qué tanto apoyo percibe y de qué tipo, qué
cambios se han dado a partir de la enfermedad, si ha participado de las decisiones,
si hay una conspiración del silencio.
Identificar la actitud del paciente y la familia respecto de la evolución de la enfermedad:
si hay aceptación o elaboración de esta, si tienden a negarla y buscan soluciones mágicas, etc.
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3) Ser asequible y estar disponible, de acuerdo a los requerimientos del paciente, sin
sobreidentificarse con él, lo cual afectaría no solo su vida personal, sino la
objetividad terapéutica con ese paciente.
4) Guardar silencio cuando sea necesario, esto es, poseer buena capacidad de
contención.
5) Tener habilidad para facilitar un ambiente cálido que permita al paciente expresar
sus temores y emociones.
6) Desarrollar el arte de saber preguntar.
7) Tener bases teóricas y conocimientos acerca de lo que acontece con un paciente
terminal y balancear teoría y práctica para buscar alternativas creativas.
8) Sentirse a gusto en el ejercicio de su profesión, manteniendo una expectativa
realista que le ayude a manejar las limitaciones y frustraciones.
9) Pedir ayuda en caso necesario cuando se sienta sobreimplicado con un paciente,
evitando sentimientos de omnipotencia.
10) Ser fiable al saber manejar la verdad, y así poder generar una relación de
confianza.
11) Desarrollar con una práctica certera la intuición acerca de lo que necesita el
paciente y su familia.
12) Elaborar —en el trabajo con pacientes terminales— situaciones personales de
culpa, pérdida y miedos respecto de la muerte propia y la de sus seres queridos.
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4. DUELO
Licda. NOEMÍ DIAZ
INTRODUCCIÓN
El duelo (del latín dolus:dolor) es un proceso adaptativo natural ante la pérdida de una
persona, objeto o evento significativo. Incluye reacciones y componentes físicos,
psicológicos, sociales y espirituales, cuya intensidad y duración serán proporcionales
a la significación de la pérdida.
El término “luto” del latín lugere (llorar) es la aflicción por la muerte de una persona
querida; se manifiesta con signos visibles externos, comportamientos sociales y
ritos religiosos.
Las características generales que diferencian el duelo por muerte del dolor por
otras pérdidas importantes en toda biografía (de crecimiento, bienes materiales,
espirituales, simbólicas, desarraigo, lazos afectivos, etc.) son: radicalidad,
irreversibilidad y universalidad. Es un proceso normal y necesario que está relacionado
con la fuerza de los apegos y que si bien conlleva sufrimiento en el costoso proceso
de ajuste, puede ser portador de crecimiento al permitirle a la persona manejar de
manera constructiva la pérdida.
OBJETIVO
El objetivo de la atención al duelo es prevenir un duelo complicado y facilitar el
proceso adaptativo. Forma parte de las tareas desarrolladas por los equipos de
cuidados paliativos, mediante el proceso asistencial centrado en el bienestar y alivio
del sufrimiento del paciente y su familia. Es importante que esta atención se inicie
antes de su fallecimiento (prevención). En la mayoría de los casos no requerirá
posteriores intervenciones específicas ni psicofármacos. Esto dependerá de si
dispone de los recursos adecuados disponibles del paciente, tanto internos como
externos, para afrontar la situación.
Habrá, por lo tanto, niveles de asistencia diferentes según se requiera: información
únicamente, acompañamiento, asesoramiento o intervenciones específicas en el duelo,
siendo imprescindible una adecuada evaluación inicial y un entrenamiento específico.
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D U E LO 22
Culpa
Angustia
Soledad y abandono
Alivio
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D U E LO 24
DUELO COMPLICADO
El doliente queda detenido o con excesiva duración en alguna de las etapas del
proceso, sin poder arribar a: 1) la capacidad de recordar y hablar del fallecido sin dolor
excesivo, y 2) la capacidad de establecer nuevas relaciones y aceptar los desafíos de
la vida.
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Tipos de duelo
Duelo ausente (negación del fallecimiento).
Duelo inhibido (inhibición duradera de algunas manifestaciones del duelo normal).
Duelo retrasado (por presión de responsabilidades o incapacidad para resolverlo).
Duelo distorsionado (una parte de la pérdida se suprime y la otra se distorsiona).
Duelo crónico (intenso dolor que continúa sin remitir con idealización del fallecido).
Duelo no anticipado (pérdidas repentinas e intensamente desorganizadoras).
Duelo abreviado (por apego leve o por haberse hecho anticipadamente).
Duelo anticipado (se integra la realidad de la pérdida gradualmente, adaptativo).
CONCLUSIONES
El duelo por la pérdida de un ser querido es uno de los mayores estresores y porta
asimismo una poderosa y potencial cualidad de crecimiento. Como en otros aspectos
Lecturas recomendadas
1_Bowlby J. (1993) El vín-
de la tarea asistencial en CP, los profesionales deberán estar familiarizados con su culo afectivo. La sepa-
ración afectiva. Paidos.
propia vulnerabilidad y limitaciones y estar atentos a las importantes diferencias y Psicología Profunda.
2_Die Trill M. López
tiempos individuales con que cada persona afrontará el dolor del duelo. Imedio E. (2000)
Aspectos psicológicos
en cuidados paliativos,
Ades;
3_(1993) Oxford Texbook
of Palliative Medicine.
Oxford: Oxford
University Press.
4_Parkes, C.M. (1986)
Bereveament. Londres:
Penguien Books.
5_Worden JW. (1993) El
tratamiento en el duelo.
Paidos.
Palliative care(11) 6/30/04 4:56 PM Page 26
Palliative care(11) 6/30/04 4:56 PM Page 27
VALORACIÓN INICIAL
Los clínicos deben preguntar acerca del dolor y los pacientes deben ser considerados la
principal fuente de información. La valoración del dolor amerita los siguientes pasos:
Determinar la causa del dolor.
Medir la intensidad del dolor y otros síntomas.
Valorar las múltiples dimensiones del dolor.
Identificar factores de mal pronóstico en el control del dolor.
VA L O R A C I Ó N D E L D O L O R P O R C Á N C E R 28
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Las escalas visuales analógicas, además de medir el grado del dolor, se pueden
emplear para medir variables subjetivas, tales como: náuseas, alivio del dolor,
satisfacción del paciente.
Las escalas numéricas tienen las ventaja de que las personas están familiarizadas
con el concepto de una creciente estimulación y está relacionada con el aumento
de la escala numérica.
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VA L O R A C I Ó N D E L D O L O R P O R C Á N C E R 30
ubicación del dolor, y califica su intensidad de manera general. Sin embargo, existen
otros instrumentos que pueden ser utilizados según el caso. Por ejemplo: la Encuesta
multidimensional de afecto y dolor y cuestionarios específicos (aspectos emotivos del
dolor y sufrimiento, el inventario breve de síntomas, valoración de salud, el perfil de
impacto de la enfermedad, la escala de comportamiento de Karnofky).
Identificar los factores de mal pronóstico. Entre estos se encuentran: dolor
neuropático, dolor secundario (aumenta mucho con un incidente como, por ejemplo, la
tos), funcionamiento cognitivo deteriorado, malestar psicológico importante, historia de
abuso de alcohol o adicción a drogas.
EVALUACIÓN CONTÍNUA
La evaluación del dolor y la eficacia del tratamiento deben ser continuas y requieren
los siguientes pasos: 1.-El dolor debe ser evaluado y documentado. 2.- La valoración
debe efectuarse a intervalos regulares después de iniciar el tratamiento y a partir de
cada informe nuevo del dolor. 4.- Los pacientes deben ser instruidos para informar
sobre algún cambio en las características del dolor y para permitir así una
reevaluación apropiada y la consiguiente modificación en el tratamiento.
INTRODUCCIÓN
Morfina
Hidromorfona
Metadona
Fentanyl
Oxicodona Sin Dolor
Codeína
Tramadol
Hidrocodona
Acetaminofén
Aines-COXIBS**
Dolor Dipirona*
Adyuvantes
VA L O R A C I Ó N D E L D O L O R P O R C Á N C E R 32
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VA L O R A C I Ó N D E L D O L O R P O R C Á N C E R 34
CONCLUSIONES
Los agonistas opioides por vía oral continúan siendo la piedra angular para el
tratamiento del dolor por cáncer. La combinación con AINES —como los nuevos
inhibidores de la ciclooxigenasa 2 puede ser beneficiosa cuando se demuestre un menor
perfil de toxicidad, al igual que la utilización de los bloqueadores de los receptores NMDA
en pacientes tolerantes y de los nuevos y más selectivos alfa 2 agonistas. La utilización
de procedimientos intervencionistas de eficacia comprobada pueden ser una alternativa
adecuada frente a una limitada disponibilidad de opioides. El tratamiento oportuno de
los efectos secundarios es un prerrequisito para una analgesia opioide exitosa.
Lecturas recomendadas
1_Bruera E, Pereira J,
Watanabe S, et al.
(1996) Opioid rotation
in patients with cancer
pain: A retrospective
comparison of dose
ratios between
methadone, hydromor-
phone, and morphine.
Cancer; 78:852-857.
2_Christrup LL, Sjogren P,
Hansen SH, Jensen NH.
(2002) Changing
M3G/M6G ratios and
pharmacodynamics in a
cancer patient during
long-term morphine
treatment. J Pain
Symptom Manage; 23: 5-7.
3_Goudas L, MD, Carr D,
MD, et al.
Management of Cancer
Pain, Vol 1; New
England Medical Center
EPC, Boston, MA.
Palliative care(11) 6/30/04 4:56 PM Page 35
INTRODUCCIÓN
ETIOLOGÍA
Los opioides pueden causar toxicidad por una o más de las siguientes razones: en
dosis bajas se debe a una hipersensibilidad idiosincrática, situación poco común: a
largo plazo, la acumulación de metabolitos tóxicos puede causar toxicidad. También
puede ser causada por la acumulación de met abolit os tóxicos, y en alt as
concentraciones, pueden contribuir directamente a la neurotoxicidad. La información
acerca de los receptores y metabolitos de opioides es importante para obtener un
mejor entendimiento de los mecanismos relacionados con la neurotoxicidad.
N E U R OTO X I C I D A D P O R O P I O I D E S 36
Hay diferentes estrategias que pueden ser usadas para el manejo de los efectos
adversos de los opioides. Es importante descartar otra etiología en estos efectos
adversos. Hipercalcemia, deshidratación, infecciones, metastasis celebrales y otros
medicament os como los ant idepresivos t r icíclicos, los es teroides, y las
benzodiazepinas pueden causar efectos adversos similares. Cuando se haya
confirmado que los efectos neurotóxicos son realmente causados por los opioides, se
pueden seguir las siguientes estrategias:
1_Disminuir la dosis de opioides_Si el dolor está bien controlado, pero los efectos adversos
son intolerables, la reducción gradual de la dosis entre un 25 y 50% puede resultar en
la diminuir los efectos adversos, manteniendo un buen control del dolor. Si el dolor no
está bien controlado, es importante considerar el uso de analgésicos coadyuvantes
(ver capítulo sobre manejo del dolor) o bloqueos anestésicos regionales. La radiación,
la quimioterapia y la cirugía paliativa para el tratamiento del dolor son otras
estrategias que pueden reducir el uso de opioides.
3_Administración de drogas para tratar los síntomas de los efectos secundarios de los opiodes
Múltiples estrategias han sido descritas para el tratamiento de los efectos adversos
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que pueden ocurrir en diferentes partes del cuerpo. Parece que su aparición está
relacionada con la dosis de opioide, pero pueden aparecen de una manera
impredecible. El tratamiento con una benzodiazepina como clonazepan es
recomendable. El baclofén y otros antiespasmódicos, y el ácido valproico también
son efectivos.
c) Sedaciones_un efecto secundario común de los opioides. Si la sedación está afectando
ROTACIÓN DE OPIOIDES
Es la sustitución de un opioide por otro. Su efectividad se basa en la obsevación de que
pacientes que no toleran un opioide, frecuentemente pueden tolerar otro. En algunos
centros de cáncer, más del 40% de los pacientes que reciben opioides para el manejo
del dolor han requerido al menos una rotación. Debe ser considerada en las siguientes
situaciones: a) dolor no controlado y efectos adversos de opioides que no
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N E U R OTO X I C I D A D P O R O P I O I D E S 38
Es posible combinar las estrategias ya descritas para disminuir los efectos adversos de
los opioides. Por ejemplo, si un paciente tiene alucinaciones y dolor fuera de control, la
administración de un neuroléptico y la rotación simultánea del opioide pueden significar
un mejor control del dolor y en la rápida resolución de los efectos adversos.
C U I D A D O S PA L I AT I V O S : G U Í A PA R A E L M A N E J O C L Í N I C O 39
-Náusea y vómitos
-Constipación
-Efectos en el sistema nervioso central:
Sedación
Coma
Delirio
alucinaciones
Mioclono
Convulsiones
Hiperalgesia / alodinia
Depresión respiratoria
-Otros (prurito, sudoración, retención urinaria, edema pulmonar, anafilaxia, etc.)
Fentanyl No se conocen
metabolitos activos ----
Metadona No se conocen
metabolitos activos ----
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N E U R OTO X I C I D A D P O R O P I O I D E S 40
DEFINICIÓN
FISIOPATOLOGÍA
El vómito puede jugar un papel protector frente a la ingestión de sustancias tóxicas,
pero en algunos pacientes con cáncer se convierte en un síntoma muy molesto que
impide la ingestión y una adecuada alimentación e hidratación. En muchos pacientes,
las consecuencias pueden ser graves porque los obliga a suspender ciertos
tratamientos como la quimioterapia y la analgesia.
El vómito y la náusea se originan por un estímulo sobre el Centro del Vómito (CV)
que se encuentra en el bulbo raquídeo. El CV posee receptores de histamina (H1) y
muscarínicos-colinérgicos. Los estímulos que llegan al CV son mediados principal-
mente por los nervios simpáticos y vagales, después de la activación de por lo menos
una de las siguientes cuatro zonas:
1) La primera se conoce como la zona gatillo quimiorreceptora (ZGQ), localizada en el
piso del IV ventrículo. Es un sensor rico en receptores de dopamina (D2) y seroto-
nina. Este sensor está expuesto al líquido cefalorraquídeo y a la sangre, por lo que
puede ser activado por una gran variedad de medicamentos como los opioides,
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C U I D A D O S PA L I AT I V O S : G U Í A PA R A E L M A N E J O C L Í N I C O 43
TRATAMIENTO
El enfoque terapéutico de la náusea y el vómito debe dirigirse a la solución del
problema que los originó, sin olvidar que con frecuencia es multicausal. El tratamiento
se ha abordado desde diferentes puntos de vista: se recomienda la utilización de
tratamientos farmacológicos, alternativos (ej: la acupuntura y la aplicación de
fórmulas caseras anecdóticas).
La búsqueda debe dirigirse a detectar medicamentos con capacidad emetizante y
a encontrar su relación con el inicio o cambio de la dosis de un medicamento. Se debe
valorar si el paciente está estreñido, con obstrucción intestinal o sometido a olores
que le sean desagradables como los que se originan en la preparación de alimentos,
perfumes etc. Hay que descartar alteraciones sistémicas como sepsis, hipercalcemia,
uremia y metástasis cerebrales entre otras.
Dentro de las medidas no farmacológicas se debe intentar tranquilizar al paciente
para que disminuya su ansiedad y el miedo, garantizando la accesibilidad al equipo
tratante y formando una red de apoyo con sus familiares, amigos cercanos y
voluntarios. De ser posible, su sitio de descanso debe estar aislado de la cocina para
evitar el olor de la preparación de los alimentos. Es importante recomendar a los
familiares que no lo “obliguen” a comer, sino que le “ofrezcan” pequeñas cantidades
de los alimentos que el paciente “desea”. Tampoco se deben mantener restos de
alimentos alrededor del paciente cuando no los está consumiendo.
Se debe considerar el uso de laxantes o enemas en los pacientes con estreñimiento.
Además, es necesario mantener la higiene y la integridad de la cavidad oral.
Algunos autores recomiendan el uso de antieméticos en forma profiláctica antes
de iniciar un estímulo potencialmente emetizante como el inicio o cambio de dosis de
opioides, quimioterapia o radioterapia.
Los antieméticos actúan sobre algunos de los receptores situados en el CV, la ZGQ,
el núcleo vestibular, la corteza cerebral y el tracto gastrointestinal, pero ninguno
actúa con la suficiente potencia en todas estas zonas, a pesar de que un mismo
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4_Metoclopramida
Es una benzamida que tiene un efecto periférico al estimular la acción de la
acetilcolina sobre el músculo liso intestinal, aumentando el tono del esfínter esofágico
inferior y facilitando el vaciamiento gástrico, y un efecto central al bloquear
los receptores de dopamina D2 en la ZGQ. En dosis altas se obtiene el efecto
antiserotoninérgico. Al atravesar la barrera hematoencefálica puede producir
alteraciones extrapiramidales al bloquear los receptores D2, caracterizadas por
distonias y disquinesias, que pueden mejorar con difenhidramina. Se absorbe bien por
vía oral, pero en el paso hepático se reduce su biodisponibilidad en un 75%. Su vida
media es de 1 a 2 horas, pero su efectividad se mantiene por 4 ó 6 horas
DOSIS: 0.5-2 mg/K.
PRESENTACIÓN: comprimidos de 10 mg, ampollas de 10 mg y gotas: 5gotas: 1 mg de
jarabe (1 mg = 1 ml).
Por sus múltiples mecanismos de acción -se destacan sus efectos procinético
facilitador del vaciamiento gastrointestinal, dopaminérgico, antiserotoninérgico dosis
dependiente- y por su bajo costo, la metoclopramida se considera el antihemético de
elección en el vómito producido por diferentes causas, a excepción del secundario
con obstrucción intestinal.
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C U I D A D O S PA L I AT I V O S : G U Í A PA R A E L M A N E J O C L Í N I C O 47
Ansiedad Benzodiacepinas
Haloperidol
Metoclopramida
Obstrucción Esteroides
Estreñimiento Laxantes - Enemasb
9. ANOREXIA Y CAQUEXIA
D r . F L AV I O N E RV I
FISIOPATOLOGÍA
Desde la década de los 90 se tiene una visión más completa de los mecanismos
fisiopatológicos relacionados con la caquexia-anorexia-astenia. Los depósitos de
grasa constituyen el 90% de las reservas energéticas del organismo y su reducción es
constante en la caquexia. Se acepta hoy día que hay diversos factores humorales
producidos por el tumor, entre los cuales —además de factores catabólicos proteicos
e inhibidores de la respuesta immune— se encuentran citoquinas con efecto lipolítico.
Entre ellas destacan: tumor necrosis factor-a (TNF-a), interleuquina-6 (IL-6),
interleuquina-1ß (IL-1ß) y el interferón-g (IFR-g). Estas citoquinas inhiben la lipasa
lipoproteica y contribuyen a la lipólisis, con el consiguiente aumento en la circulación
plasmática de ácidos grasos, y al desarrollo de impor tantes anormalidades
metabólicas determinantes de anorexia y a veces de náusea por acción central. La
ingesta insuficiente de nutrientes, propia de la anorexia, favorece el catabolismo
proteico y la neoglucogénesis, situación metabólica acompañada con frecuencia de
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AN O R EX IA Y CAQ U EX IA 50
CLÍNICA
TRATAMIENTO
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AN O R EX IA Y CAQ U EX IA 52
FARMACOTERAPIA
Los beneficios fundamentales asociados con estos medicamentos son el aumento del
apetito y el aumento de peso fundamentalmente en tejido graso, pero no mejoran ni la
calidad ni la sobrevida de los pacientes. Por este motivo, la utilización de estos medica-
mentos debe estar fundamentada después de un análisis apropiado de riesgos y beneficios.
1) Metoclopramida_Es una droga antidopaminérgica cuya efectividad está demostrada
demuestran los efectos favorables del acetato de megestrol en dosis de 160 a 1.600
mg sobre el apetito y el aumento de peso, fundamentalmente por aumento del
tejido adiposo. La hormona también estimula el apetito y produce un efecto de
bienestar de tipo central. Su eficacia clínica se puede mantener por más tiempo
que la metilprednisolona y debe considerarse especialmente en aquellos pacientes
con esperanza de vida mayor a 3 meses.
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APOYO PSICOLÓGICO
Lipólisis
Lecturas recomendadas
1_Bruera E., Fainsinger R
Respuesta Citoquinas Caquexia L. (1999) Clinical man-
Inmune agement of cachexia
Diversos productos tumorales denominados citoquinas, como TFNa (Tumor Necrosis Factora), IL6, IL1ß (inter- and anorexia. Oxford
leuquina 6 y1ß), que también pueden secretarse durante la evolución de otros cuadros graves como las sepsis, Textbook of Palliative
SIDA avanzado y falla múltiple de órganos, tienen un rol fundamental en el desarrollo del síndrome caquéctico. Mekdicine, 2nd ed.,
New York, Doyle D,
Hanks G W C,
MacDonald N (ed.),
Oxford University Press
Inc.: 548-557.
2_Spiller R.C. (2001)
Anorexia, nausea, vom-
iting, and pain. Br. Med.
J., 323: 1354-1357.
3_Tisdale M.J. (1999)
Wasting in cancer. J.
Nutr., 129: 343S-246S.
Palliative care(11) 6/30/04 4:57 PM Page 54
Palliative care(11) 6/30/04 4:57 PM Page 55
INTRODUCCIÓN
ETIOLOGÍA
Sus causas son generalmente múltiples y pueden estar relacionadas con el tumor
(invasión intestinal, carcinomatosis peritoneal, hipercalcemia, neuropatía autonómica),
el estado general (inactividad, ingesta oral insuficiente, dificultad de acceso al baño),
las drogas recibidas (opioides, anticolinérgicos, antiácidos, vincristina, ondansetrón,
sulfato de bario, etc.) y las patologías concomitantes (diabetes, hipotiroidismo,
compresión medular, etc.).
COMPLICACIONES
DIAGNÓSTICO
Con una minuciosa entrevista, más un examen físico que incluya el examen rectal y
una Rx simple de abdomen se valora adecuadamente cada caso. Hay que investigar
la frecuencia y las características de las deposiciones (heces duras, de pequeño
volumen y difíciles de evacuar), factores predisponentes, síntomas asociados y
tratamientos recibidos. Es importante hacer el diagnóstico diferencial entre
constipación no complicada y constipación complicada con fecaloma u oclusión
intestinal. El correcto diagnóstico requiere, en muchos casos, de cierto grado de
suspicacia, ya que puede presentarse aún en pacientes que toman laxantes o que
tienen deposiciones diarias.
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OPIOIDES Y CONSTIPACIÓN
Los efectos gastroinstestinales de los opioides son frecuentes pero fáciles de prevenir
y de manejar con tratamientos apropiados. Sin embargo, algunos estudios muestran
que menos del 50 % de los pacientes cumplen la recomendación del tratamiento
laxante. Cuando no se realiza la prevención adecuada, la constipación suele ser causa
de interrupción del tratamiento analgésico. Todos los pacientes que reciben opioides
deben recibir laxantes sistemáticamente desde el inicio de la terapéutica. La
recomendación adicional del farmacéutico de realizar necesariamente el tratamiento
laxante junto con la medicación opioide, refuerza la prescripción y aumenta la
adherencia al mismo.
Pocos estudios comparativos se han hecho en relación a los efectos digestivos de
los distintos opioides. Sin embargo algunos opoides como la metadona y el fentanilo
transdérmico parecen producir menor constipación y, consecuente, menor necesidad
de uso de laxantes.
El síndrome de colon opioide es poco frecuente y se caracteriza por una gran
distensión abdominal que puede llegar hasta el íleo paralítico. Se produce al adminis-
trar opioides orales, probablemente en pacientes que tienen otros factores de riesgo.
PREVENCIÓN
Mantener un buen control de otros síntomas que puedan interferir con la defecación (dolor
abdomino-perineal, etc), favorecer un ambiente adecuado (privacidad, silla sanitaria)
y administrar laxantes, preventivamente, al indicar drogas que producen constipación.
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TRATAMIENTO LAXANTE
Pocos estudios controlados se han realizado en la población de pacientes con
enfermedad avanzada y las recomendaciones terapéuticas se basan en extrapola-
ciones de otras poblaciones y en las indicaciones de expertos.
La elección del esquema laxante depende de la disponibilidad de drogas en cada
país, del costo y de las presentaciones farmacéuticas (comprimidos, gotas, jarabes,
supositorios, etc.) apropiadas para cada paciente por sus hábitos, gusto o por su
situación clínica (ej. afagia). Generalmente se necesita la combinación de dos
laxantes orales con medidas rectales (supositorios o enemas).
La dosis debe ser titulada hasta encontrar un buen equilibrio entre efecto deseado
(catarsis sin dificultad cada 2 ó 3 días) y efectos secundarios (dolor, diarrea). El inicio del
efecto de la mayoría de los laxantes es de 48 a 72 hrs. después de comenzado el tratamiento.
Todos los laxantes producen aumento del peristaltismo y disminución de la
consistencia de las heces, si bien cada uno posee un mecanismo de acción
predominante. Entre los más utilizados en CP se encuentran:
Surfactantes_docusato de sodio, ablandador fundamentalmente. Dosis: 300-1200 mg/d.
Estimulantes_sena (15-90 mg/d), picosulfato de sodio (5-10 mg/d), dantrona (50-150 mg/d),
bisacodilo (10-20 mg/d). Pueden producir algunos dolores cólicos, que se tratan disminuyendo
la dosis o asociando ablandadores. La dantrona tiene riesgo de hepatoxicidad.
Osmóticos_lactulosa, sorbitol, etc. Dosis: 15-90 ml/d. El inconveniente es el gusto
azucarado y a dosis altas, la producción de distensión abdominal y flatulencia.
Salinos_sales de magnesio. Dosis: 1-3 g/d. Tienen efecto osmótico y estimulante de
peristaltismo. A dosis bajas son bien tolerados; a dosis altas pueden producir
diarreas y en pacientes con insuficiencia renal, desequilibrios hidroelectrolíticos.
Soluciones de polietilenglicol_Emerge como importante agente eficaz y seguro en la
constipación crónica y en el tratamiento de fecalomas. Dosis: 0.25 a 1 litro/día.
Antagonistas opioides_ Son medicamentos costosos y si bien los datos resultan
promisorios, se necesitan estudios clínicos más amplios para recomendar su
utilización. Aun por vía oral, la naloxona puede causar síndrome de abstinencia. La
metilnaltrexona, en cambio, tiene acción exclusivamente periférica. Previene y revierte
la constipación por opioides sin causar síndrome de abstinencia ni aumento del dolor.
Es efectiva por distintas vías: oral, subcutánea e intravenosa. Los laxantes como la
parafina líquida y las fibras no están recomendados para esta población.
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MANIOBRAS RECTALES
Supositorios (glicerina o laxantes estimulantes) y/o enemas de distinto tipo y volumen
están indicados cuando no se logra obtener la deposición con laxantes orales. Las
enemas se pueden aplicar con una guía de suero que permita regular el goteo
lentamente en 1 hora. Ejemplos de algunas formulaciones: a) 500 ml de retención de
aceite seguidas de enemas de agua y jabón o agua y sal gruesa. b) 150 ml de agua
oxigenada 10 vol. + 350 ml de solución fisiológica.
Esquema_1: Sena 2-4 cápsulas 1 a tres veces por día. ml/d +Docusato de sodio : 1-2
cápsulas tres a cuatro veces por día.
Esquema_2: Lactulosa 15-20 ml 3 veces / d o Leche de Magnesia 1 cucharada/d + Sena
o Bisacodilo 2-4 capsulas 1 a 3 veces por día.
En todos los casos si no hay catarsis cada 3 días :1 supositorio de bisacodilo (10 mg)
o una microenema (5 ml) (acción en 15-60 minutos) y evaluar necesidad de aumentar
laxantes de base.
Si no se logra el efecto deseado, dar una enema de fosfato volumen pequeño o
indicar enemas de mayor volumen a ritmo de infusión lento.
FECALOMA
En ambos casos hay que individualizar un régimen que permita heces de consistencia
blanda a través del uso de laxantes orales asociados a maniobras rectales planifica-
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Lecturas recomendadas
ETAPA FINAL DE LA VIDA 1_Bruera E, Suárez-
Almazor M, Velasco A,
Es importante brindar información al paciente, a su familia y a los equipos tratantes MacDonald S, Bertolino
M, Hanson J. (1994)
sobre la importancia de mantener un tránsito intestinal regular, aun en estadios muy The assessment of
constipation in terminal
avanzados de la evolución de la enfermedad, cuando la posibilidad del cumplimiento cancer patients admited
to a palliative care unit :
del tratamiento de la constipación es menoe. Los objetivos es lograr un equilibrio a retrospective review.
J Pain Symptom
entre la prevención de las complicaciones asociadas a la constipación y la carga de Manage; 9 (8) : 515-519.
2_Sykes N. Constipation
los tratamientos. Cuando se ha iniciado el proceso de agonía solo se tratará la and diarrhea. (1993)
En Oxford Textbook of
constipación en caso de que esta produzca síntomas importantes (ej fecaloma con Palliative Medicine.
Doyle D, Hanks G,
dolor o tenesmo). MacDonald N (eds.),
Oxford Medical
Publications,
4.3 : 299-310.
CONCLUSIÓN 3_Sykes NP. (1998)
The relationship
Por ser un síntoma tan frecuente, se debe hacer hincapié en la educación del paciente, between opioid use and
laxative use in terminally
la familia y los agentes de salud sobre su prevención y la sistematización del tratamiento. ill cancer patients.
Palliat Med., Sep;
12(5): 375-82.
4_Yuan CS, Foss JF. (2000)
Oral methylnaltrexone
for opioid-induced
constipation. JAMA.,
Sep 20; 284(11):1383-
Palliative care(11) 6/30/04 4:57 PM Page 60
Palliative care(11) 6/30/04 4:57 PM Page 61
EL TRABAJO EN EQUIPO
Dolor, náusea y vómito son los síntomas más devastadores en pacientes con
obstrucción intestinal. El cese del tránsito intestinal ocurre en aproximadamente el
3% de todos los individuos con cáncer, entre el 25 al 42% de pacientes con cáncer de
ovario y hasta en un 28% de pacientes con malignidades colorrectales . Es importante
notar que del 25 al 35% de las obstrucciones en estos pacientes son causadas por
factores benignos o no relacionados con el tumor primario.
La cirugía es el tratamiento de elección para aliviar obstrucciones intestinales, sin
embargo, el tratamiento quirúrgico no es frecuentemente una opción debido al crítico
y débil estado de estos pacientes. La mortalidad después de una cirugía por
obstrucción intestinal causada por cáncer metastático es de aproximadamente 12 a
33% y la sobrevida media es de solo 2.5 a 11 meses. La decisión de proceder con cirugía
o tratamiento conservador en el paciente terminal es difícil y, por lo tanto, debe incluir
el consenso de cirujanos, oncólogos, médicos de medicina paliativa y paciente.
ETIOLOGÍA
M A N E J O PA L I AT I V O D E L A O B S T R U C C I Ó N I N T E S T I N A L 62
SÍNTOMAS
EVALUACIÓN
La evaluación clínica del paciente terminal con obstrucción intestinal debe
orientarse a la detección de causas reversibles de disminución del tránsito intestinal
y a la evaluación de síntomas que afectan la calidad de vida del individuo.
El examen físico debe incluir la evaluación de ruidos intestinales y la presencia de
masas intrabdominales. El examen rectal, en tanto, debe ser realizado para
descartar impactación fecal o masas rectales. Es vital hacer una evaluación del
estado de hidratación. El examen neurológico debe detectar cambios del estado
mental y la presencia de plexopatías o daño del cordón espinal.
Estudios de laboratorio deben incluir electrolitos y hematolgía con conteo de
células blancas. Estos estudios están dirigidos a descartar problemas de electrolitos
o infecciones como causa de la obstrucción. Estudios radiográficos deben incluir
rayos-X de abdomen con el paciente acostado y sentado. Las radiografías de
abdomen pueden ser útiles para observar asas de intestino delgado dilatadas o
niveles hidroaéreos sugestivos de obstrucción. En ocasiones, una tomografía
computarizada y series intestinales pueden ser útiles en el diagnóstico.
La evaluación de la severidad de síntomas tales como náusea, vómito, ansiedad, y
dolor debe ser realizado de acuerdo a guías descritas en otras partes de este compendio.
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C U I D A D O S PA L I AT I V O S : G U Í A PA R A E L M A N E J O C L Í N I C O 63
MANEJO
M A N E J O PA L I AT I V O D E L A O B S T R U C C I Ó N I N T E S T I N A L 64
C U I D A D O S PA L I AT I V O S : G U Í A PA R A E L M A N E J O C L Í N I C O 65
Metoclopramida 60-240 mg/24 hrs IV,PO,PR Antiemético. Puede causar cólico intestinal.
12. HIDRATACIÓN
Dra. MARÍA DE LOS ANGELES PRUVOST
Más allá de la discusión desde la Bioética acerca de hidratar o no a los pacientes con
enfermedad avanzada, que no es motivo de este capítulo, en los últimos años hemos
aprendido mucho acerca de los beneficios de este tipo de terapéutica, en esta
población. Si bien en los inicios de nuestro trabajo, imbuidos de los conceptos del
movimiento Hospice, no hidratábamos a nuestros pacientes en estadios terminales, la
experiencia clínica nos ha enseñado que al hacerlo son mayores los beneficios
obtenidos en el control de síntomas y en el confort.
Las causas de disminución del ingreso por vía oral son diversas: cánceres de cabeza
y cuello, de esófago que provocan disfagia, cánceres de cavidad bucal con odinofagia,
náusea y vómito, obstrucción intestinal, síndrome caquexia, anorexia, etc. La mayoría de
estos pacientes presenta deshidratación subclínica con confusión que a veces solo es
detectada cuando se agrega el consumo de un opioide para tratamiento del dolor. Por lo
tanto, la administración de líquidos debe ser cuidadosamente controlada en el contexto
de cada enfermo en particular. Como toda acción en cuidados paliativos, y en medicina
en general, se debe evaluar constantemente y prestar atención a los detalles. Esto nos
dará una correcta apreciación acerca de la cantidad requerida de líquido y la vía de
administración en cada caso.
Antes de una adecuada intervención, la evaluación del estado de hidratación
comprende los siguientes elementos:
Evaluación de los ingresos.
Evaluación de los egresos.
Examen físico.
Presencia de síntomas.
Hallazgos de laboratorio.
Se deberán buscar sistemáticamente mucosas secas, pérdida de turgor y
elasticidad de la piel, hipotensión postural, taquicardia, oliguria, sed, fallo cognitivo,
mioclonus, fiebre, constipación, aumento del hematocrito y/o proteínas plasmáticas,
urea, creatinina, sodio, etc.
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H I D R ATA C I Ó N 68
HIPODERMOCLISIS
Es, quizá, la vía de administración más utilizada en cuidados paliativos, no solo para la
reposición de líquidos, sino también para la inyección de medicamentos destinados al
control de síntomas: opioides, metoclopramida, hioscina, haloperidol, midazolam, etc.
Utilizada ampliamente entre los años 1940 y 1950, antes de la introducción de las
canalizaciones venosas, todavía no es muy conocida a nivel de muchos profesionales
de salud.
La aguja tipo mariposa #21 ó #23 es ideal aunque hay autores que emplean cánulas
de teflón (3). La aguja se coloca habitualmente en la zona subclavicular o abdominal,
pero también se puede utilizar la zona del deltoides. Siempre se respetan las
preferencias del paciente. De rutina se colocan dos agujas, dejando una como
alternativa para la administración de medicación o para el reemplazo, ante la
posibilidad de remoción accidental de una de ellas. Las agujas pueden quedar
colocadas varios días (hasta 15 días), siempre que sean cuidadas correctamente. En
este sentido, es importantísima la educación familiar cuando se va a utilizar la técnica
en domicilio. Una vez lograda, los familiares o amigos se involucran en la atención sin
importar su nivel de escolaridad. La educación debe incluir el registro diario en un
cuaderno de los ingresos y egresos de líquidos.
En cuanto al volumen de infusión, se establecerá de acuerdo a las necesidades del
enfermo. Puede ser hecha en bolos de 500 cc o, si es necesario, en infusión continua,
hasta 2000 cc día. Sin embargo, es preferible que el paciente y la familia tengan
horarios de descanso y que ellos elijan la aplicación diurna o nocturna.
La infusión es de solución fisiológica o dextrosa al 5%, alternadamente. No se
utiliza hialuronidasa por costosa y porque no es imprescindible excepto en una minoría
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C U I D A D O S PA L I AT I V O S : G U Í A PA R A E L M A N E J O C L Í N I C O 69
PROCTOCLISIS
H I D R ATA C I Ó N 70
Lecturas recomendadas líquido (n=4), dolor durante la infusión (n=6) y dolor durante la inserción del catéter
1_Bruera E, Pruvost M,
Scoeller T, Montejo G, (n=5). El nivel medio de molestias, con una escala visual análoga de 0 a 100, fue 19+14.
Watanabe S. (1998)
Proctoclysis for hydra- Sin embargo, cuando existe opción por otra vía, los pacientes no eligen proctoclisis,
tion in terminally ill
patients. J Pain Sympt sobre todo los de sexo masculino. Esta técnica es muy sencilla: no necesita elementos
Manag, 15(4). 216-219.
2_Bruera E, Schoeller T, estériles y puede ser aplicada por la familia, por lo que resulta extremadamente
Pruvost M. (1994)
Proctoclysis for hydra- económica e indicada para nuestros países latinoamericanos.
tion of terminal cancer
patients. Lancet, 344:
1699.
3_Fainsinger RL,
CONCLUSIÓN
MacEachern T, Miller
MJ, Bruera E, Spachinsky
K, Kuehn N, Hanson J.
Si bien existen otras posibilidades de reposición de líquidos como, por ejemplo, la
(1994) The use of hypo-
dermoclysis for rehydra-
utilización de una sonda nasogástrica, puede ser discutible en el ámbito de los
tion in terminally ill can-
cer patients. J Pain Sympt
cuidados paliativos.
Manag, 9(5): 298-302.
4_Leguizamón M, Pruvost
La gastrostomía o la yeyunostomía, se emplean para hidratar, alimentar y para
M, Palacios L, Palacios
E, Foglia M, Verna N,
administrar medicamentos o, eventualmente, como descarga, en pacientes con
Voluntariado de la
Sección Dolor y
obstrucción intestinal para evitar la sonda nasogástrica. Lamentablemente,
Cuidados Paliativos.
Visitas domiciliarias. numerosos enfermos son sometidos todavía a estos procedimientos sin una adecuada
Boletín de la Asociación
Argentina de Medicina y explicación, y sin evaluar el contexto socioeconómico, lo que desencadena grandes
Cuidados Paliativos. En
prensa angustias personales y familiares por la imposibilidad de acceder a fórmulas
Macmillan K, Buera E,
Kuhen N, Selmser P, especiales, comercializadas, para alimentación.
Macmillan A. (1994) A
prospective comparison Otro factor a considerar es que habitualmente hay rotación de la vía de
study between a butterfly
needle and a Teflon can- administración de líquidos, acorde a la evolución. En un control de visitas domiciliarias,
nula for subcutaneous
narcotic administration. realizadas entre julio y diciembre de 2001 por nuestro servicio, se efectuaron 109 visitas
J Pain Sympt Manag., 9
(2): 82-84. a 34 pacientes. El número de visitas varió entre 1 y 6 (media =2). La hidratación se
5_Steiner N, Bruera E.
(1994) Methods of efectuó por vía oral en 27 (81%), subcutánea en 13 (39%), intravenosa en 5 (15%). Es de
Hydration in Palliative
Care Patients. J Palliative hacer notar que en 11 casos , se rotaron las vías, por lo que los porcentajes suman más
Care, 14(2): 6-13.
de 100. Los cuidadores principales se distribuyeron así: El cónyuge en 11 (32,35%), hijos
en 21 (61,76%) y otros en 8 (23,52%). Este último grupo fue constituido por varios
cuidadores en algunos casos.
Resumiendo, la hidratación contribuye al confort de los pacientes y al efectivo
control de síntomas. La posibilidad de empleo de las vías comentadas, nos permite una
gran flexibilidad en el abordaje de este tipo de enfermos a bajo costo y en un entorno
familiar.
Palliative care(11) 6/30/04 4:58 PM Page 71
Es la anormalidad metabólica más común en pacientes con cáncer que puede poner en
peligro su vida. Las causas más comunes de hipercalcemia son malignidad e
hiperparatiroidismo.
EPIDEMIOLOGÍA
Las neoplasias mas frecuentemente asociadas con hipercalcemia son: seno, pulmón,
hipernefroma, mieloma múltiple, escamocelulares de cabeza y cuello, esófago,
tiroides. Los de origen ginecológico rara vez la producen.
FISIOPATOLOGÍA
CLÍNICA
H I P E RCALC E M IA MALI G NA 72
LABORATORIO
Debe incluir nitrógeno ureico sanguíneo, creatinina, fósforo, EKG, calcio corregido o
idealmente calcio ionizado. Calcio corregido = calcio sérico (4 – albúmina g/dl) x 0.8
PTHrP > 2 pmol/L es un marcador de hipercalcemia maligna.
TRATAMIENTO
Medidas generales
a) Hidratación_La solución salina normal isotónica reemplaza la pérdida de volumen
Otra medidas
Son más específicas y van dirigidas a la inhibición de la actividad osteoclástica, tales
como el uso de bifosfonatos, calcitonina etc.
a) Calcitonina_Hormona peptídica que regula el metabolismo del calcio, tiene una
C U I D A D O S PA L I AT I V O S : G U Í A PA R A E L M A N E J O C L Í N I C O 73
y 24 hrs. Es un medicamento muy útil en situaciones de emergencia, pero puede Lecturas recomendadas
1_Body jj, Bartl R,
presentar el fenómeno de “escape“ con la administración continua (va perdiendo en Burckhardt P, et al.
(1998) Current use of
pocos días su potencial terapéutico). Es efectiva entre el 60 y 80% de los pacientes; bisphosphonates in
oncology.J Clin Oncol.,
posee acción analgésica en dolor óseo por metástasis y su toxicidad incluye 6:3890-3899.
2_Body jj. (1998)
flushing facial, cólicos, náusea, vómito y, en ocasiones, anafilaxis cuando se usa la Bisphosphonates. Eur J
cáncer. 34:263-269.
extraída del salmón. La dosis recomendada es de 3 a 6 microgr/kg/día. 3_Mundy GR, Ibbotson KJ,
D´Souza SM, et al. (1984)
b) Glucocorticoides_Son útiles principalmente en hipercalcemias de neoplasias The hypercalcemia of
cáncer. Clinical implica-
tions and pathogenic
hematológicas, linfomas y mieloma múltiple. Actúan inhibiendo el crecimiento del mechanisms. N Engl J
Med., 310: 1718-1727.
tejido linfoide y parecen tener alguna acción en cáncer de seno hormono dependiente. 4_Rogers MJ, Frith JC,
Luckman SP, et al. (1999)
La respuesta clínica se ve en varios días y puede durar hasta una semana. Molecular mechanism of
action of
c) Bifosfonatos_Son análogos al pirofosfato, se unen a hidroxiapatita en áreas de bisphosphonates. Bone,
24 (suppl): 73s-79s.
aumento de recambio óseo y posteriormente, inhiben la resorción osteoclástica y la 5_Watters J, Gerrard G,
Dodwell D. (1996)The
disolución de cristales de hidroxiapatita. Algunos tienen poca absorción management of malig-
nant Hypercalcemia
gastrointestinal, vida media larga en hueso y se excretan sin cambios por el riñón. Drugs., 52: 837-848.
El agente más comúnmente usado es el PAMIDRONATO, potente y de poca
toxicidad. La dosis usual es de 90 mg endovenoso en 3hrs. En casos de mieloma
deberá tenerse cuidado de nefrotoxicidad. Restaura la normocalcemia entre el 60 y
100% de los pacientes y sus efectos duran aproximadamente 4 semanas. Los efectos
indeseables son aumento transitorio de aminotransferasas, flebitis, síntomas
gastrointestinales leves, hipofosfatemia leve, hipomagnesemia y aumento de la
temperatura en un grado centígrado.
El CLODRONATO en dosis de 500-1500 mg puede ser administrado por vía EV o
SC. Tiene menor costo que el Pamidronato y sus efectos duran aproximadamente 3
semanas.
d) Ácido Zolendrónico (Zometa)_Bifosfonato potente de nueva generación que contiene
14. ASTENIA/FATIGA
Dr. EDUARD O BRUERA; Dr. LARRY DRIVER
TRADUCCIÓN AL CASTELLANO: Dra. LILIANA DE LIMA
La astenia (fatiga) o el cansancio físico o mental que resulta del ejercicio es pasajera
para la mayoría de las personas. Sin embargo; en pacientes con cáncer avanzado, la
fatiga puede ser un síntoma severo que disminuye su capacidad mental o física y les
impide funcionar normalmente.
En el contexto de otros síntomas que impactan al paciente con cáncer avanzado, el
impacto de la fatiga resulta en pérdida de la energía, sensación de malestar, letargia, y
disminución de la función mental que afectan profundamente la calidad de vida del
paciente. Los pacientes pueden sentir fatiga tempranamente en el transcurso de la
enfermedad e incluso a tener exacerbación del problema como consecuencia de los
tratamientos. Casi todos los pacientes con cáncer avanzado van a experimentar fatiga,
especialmente hacia los estadios finales con la progresión de la enfermedad. La
prevalencia de fatiga puede también aumentar otros sintomas que afectan al paciente.
Igual que con otros síntomas en pacientes con cáncer avanzado, las causas de fatiga
son multifactoriales y están interelacionadas. Estas pueden incluir problemas
relacionados al cáncer mismo, a los efectos colaterales de los tratamientos, a la toxicidad
por los mismos, a desórdenes psicopatológicos de base y/o a otras causas (Ver Figura 1)
Alteraciones en el sueño
Falla orgánica
Fatiga
(corazón, hígado,
Medicamentos pulmones, riñones)
A S T E N I A / FAT I G A 76
VALORACIÓN
La severidad de la fatiga puede ser medida en una escala de 0-10 (en donde 0 equivale
a no fatiga y 10 equivale a la peor fatiga imaginable) o por otra escala de valoración
numérica o verbal. La mejor evaluación de la fatiga es multidimensional y tiene en
cuenta el impacto de la fatiga en las actividades, la funcionalidad y la calidad de vida
del paciente. La valoración histórica incluye el curso de la fatiga, factores
relacionados y su impacto en el paciente. Ciertamente los factores relacionados al
cáncer y sus tratamiento deben ser tenidos en cuenta, así como otros factores
fisiopatológicos sistémicos y el distrés psicológico. Los estudios de laboratorio y las
imágenes diagnósticas deben estar basadas en indicadores derivados del la historia
clínica del paciente y en los hallazgos durante el exámen físico.
TRATAMIENTO
C U I D A D O S PA L I AT I V O S : G U Í A PA R A E L M A N E J O C L Í N I C O 77
PERLAS PALIATIVAS
La fatiga es el síntoma universal en pacientes con cáncer avanzado.
El tratamiento de la fatiga en pacientes con cáncer avanzado puede ser más
difícil que en pacientes en estadíos tempranos de la enfermedad.
Los pacientes y sus familiares deben recibir educación sobre los efectos de la
fatiga que se presenta en cáncer avanzado, ser estimulados a modificar los
esfuerzos y las actividades y el descanso, así como aconsejados a optimizar la
nutrición y la hidratación lo más temprano posible (ver gráfica anterior).
El tratamiento agresivo de síntomas concomitantes puede disminuir la fatiga.
Lecturas recomendadas
- Stone P, Richards M,
Hardy J. Fatigue in
patients with cáncer.
European Journal of
Cáncer 34(11), 1998
- Cella D, Peterman A,
Passik S, et al. Progress
toward guidelines for the
management of fatigue.
Oncology 12(11A), 1998.
- Portenoy RK, Itri LM
Cáncer related fatigue:
Guidelines for evaluation
and management.
Oncologist 4(1), 1999.
Palliative care(11) 6/30/04 4:58 PM Page 78
Palliative care(11) 6/30/04 4:58 PM Page 79
15. DISNEA
Dr. HUGO FORNELLS
INTRODUCCIÓN
Causas de disnea
Insuficiencia cardíaca.
Derrame pericárdico.
Enfermedad de la neurona motora.
Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC).
Aflicción psicológico.
Tromboembolismo pulmonar (TEP).
Anemia.
Palliative care(11) 6/30/04 4:58 PM Page 80
DISN EA 80
Cáncer: puede producirse por efecto directo del tumor primario o metástasis en
el pulmón, derrame pleural, síndrome de vena cava superior, linfangitis
carcinomatosa, atelectasias, obstrucción traqueal, fístula traqueoesofágica.
También como secundarias al tratamiento, podemos encontrar: fibrosis
postactínica, postneumonectomía, fibrosis inducida por bleomicina, insuficiencia
cardíaca por adriamicina. Puede ser ocasionada también por causas no debidas al
tumor sobre el aparato respiratorio ni cardiovascular: anemia, caquexia, asictis,
acidosis metabólica, fiebre, síndrome paraneoplásico muscular, TEP. Por último
debemos recordar siempre que las af licciones psicológicas (ansiedad,
somatización) puede ser causa de disnea o de aumento de una disnea de causa
orgánica. Es muy importante considerar siempre las causas probables de disnea o
de su empeoramiento y preguntarse si no habrá una enfermedad intercurrente que
esté agravando la patología de base.
EVALUACIÓN
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
(haga un círculo alrededor del número que mejor corresponda a la intensidad del síntoma)
Uno de los inconvenientes es que solo podemos medir la expresión de la
intensidad de la disnea y ésta se puede correlacionar con un número de factores
como son ansiedad, depresión, somatización, fatiga. Una evaluación multidimen-
sional identificará factores que requieran según el caso terapia con opioides,
antidepresivos, terapia ocupacional, etc.
Palliative care(11) 6/30/04 4:58 PM Page 81
C U I D A D O S PA L I AT I V O S : G U Í A PA R A E L M A N E J O C L Í N I C O 81
TRATAMIENTO
El tratamiento óptimo de la disnea estará enfocado a manejar las causas reversibles.
Cuando esto no sea posible, se usarán métodos farmacológicos y no farmacológicos
para alivio de síntomas.
1_Tratamientos específicos
Cáncer de pulmón o cáncer extrapulmonar con compromiso respiratorio_Considerar
siempre la probabilidad de una respuesta a tratamiento oncológico, sabiendo que
existen mayores posibilidades de respuesta en pacientes con performance status
(PS) bueno (0-1) y muy pocas posibilidades de responder a un tratamiento
sistémico si el PS es 3 ó 4 (más del 50% del día en cama/postrado).
Síndrome de vena cava superior_Altas dosis de corticoides y radioterapia pueden
producir un alivio espectacular de síntomas.
Derrame pleural neoplásico_La toracocentesis puede ser efectiva si no responde
al tratamiento sistémico o si la respuesta esperable es lenta. Es necesario evaluar
el sellado pleural con tetraciclinas o bleomicina.
Derrame pericárdico neoplásico_El tratamiento específico consiste en la creación
quirúrgica de una ventana pericárdica. Se deben sopesar las ventajas sintomáticas
y las molestias causadas por la operación.
Insuficiencia cardíaca: Tratamiento con fármacos que disminuyan la precarga y
diuréticos.
Tromboembolismo de pulmón_Anticoagulación parenteral.
Enfermedad pulmonar obstructiva crónica_Broncodilatadores y corticoides. En
general, los pacientes portadores de cáncer de pulmón, cabeza y cuello han sido
fumadores importantes y tienen una historia de EPOC, pudiendo beneficiarse con
la terapia indicada para esta enfermedad.
Infecciones_Cuando el paciente terminal presenta una neumonía se deben evaluar
las ventajas del tratamiento antibiótico o de solamente procurar el control
sintomático si el paciente se encuentra en agonía.
2_Tratamiento sintomático
El manejo sintomático de la disnea se basa en tres elementos principales:
oxigenoterapia, terapia farmacológica y medidas generales de apoyo.
Palliative care(11) 6/30/04 4:59 PM Page 82
DISN EA 82
Terapia farmacológica_
Opioides. Varios estudios han demostrado su beneficio en el control de la disnea.
La dosis de inicio en pacientes que no hayan recibido opioides previamente podría
ser de 5 mg de morfina cada 4 hs. Si recibía opioides para el dolor, se sugiere
incrementar la dosis, para alivio de la disnea, en un 25% si es leve a moderada o
50% si es severa. En relación a pacientes no oncológicos portadores de EPOC,
algunos trabajos no encontraron beneficio con los opioides, presentando efectos
colaterales negativos. Los opioides nebulizados podrían reducir los efectos
colaterales al suministrarse dosis menores, pero cuatro ensayos randomizados
controlados no hallaron alivio de la disnea.
Palliative care(11) 6/30/04 4:59 PM Page 83
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DISN EA 84
Lecturas recomendadas La kinesi o terapia respirat oria permitirá en algunos casos manejar
1_Anmedzai S. (1998)
Palliation of respiratory más adecuadamente las secreciones. En pacientes con fatiga muscular
symproms. Oxford
Textbook of Palliative respiratoria, las técnicas de ventilación con presión positiva continua o
Medicine.Oxford En
Doyle D., Hanks G, Mac intermitente a través de máscaras faciales o nasales podrán formar parte del
Donald N. University
Press: 583-616. arsenal terapéutico.
2_Bruera E. and
Ripamonti C.(1998) En relación a transfusión sanguínea, sería lógico indicarla para aquel paciente
Dyspnea in patients
with advanced cancer. no postrado, con cierta capacidad funcional, con nivel de Hb menor de 8g/dl, en
En Berger A., Portenoy
R, Weissman
D.Principles and
quien clínicamente se considere que la anemia juega un rol en su disnea, fatiga y/o
Practice of Supportive
Oncology, Lippincott-
sensación de bienestar.
Raven publishers:
295-308.
Últimos días: Insistiremos en que la única evaluación que podremos hacer con
3_Ojeda Martín M,
Navarro Marrero M.
respecto de la expresión del síntoma es la subjetiva, es decir, la que el propio
(1999) Síntomas respi-
ratorios. En Gómez
paciente puede hacer. Es importante que la familia observe que, a pesar de la
Sancho M. Medicina
paliativa en la cultura
taquipnea, el paciente refiere no estar agitado. En el enfermo en agónico, en
latina. Editorial Aran:
723-730.
estado de inconciencia, ya no habrá disnea, pero es éticamente aceptable tratarlo
4_Ripamonti C., Fusco F.
(2002) Respiratory con anticolinérgicos como la l-hioscina para disminuir las secreciones y continuar
problems in advanced
cancer. Support Care con los opioides , en consideración a la familia.
Cancer 10: 204-216.
5_Ripamonti C. (1999)
Management of dysp-
nea in advanced cancer CONCLUSIONES
patients. Support Care
Cancer 7:233-243. La disnea es un síntoma de extrema importancia en cuidados paliativos por la alta
incidencia y la aflicción que ocasiona en el paciente, la familia y sus cuidadores. En el
paciente con enfermedad terminal múltiples causas pueden ocasionar disnea y
muchos factores la pueden agravar. Es necesario realizar una evaluación
multidimensional, conocer las medidas terapéuticas hoy disponibles y realizar una
evaluación crítica de la literatura sobre el tema.
Palliative care(11) 6/30/04 4:59 PM Page 85
DEPRESIÓN
D E P R E S I Ó N Y A N S I E D A D E N PA C I E N T E S T E R M I N A L E S 86
Paso 1: Prevención
La evaluación y el seguimiento inicial son ideales para prevenir una depresión.
Manejo escalonado de las malas noticias.
Educación al paciente y a la familia.
Brindar apoyo con esperanzas realistas.
C U I D A D O S PA L I AT I V O S : G U Í A PA R A E L M A N E J O C L Í N I C O 87
D E P R E S I Ó N Y A N S I E D A D E N PA C I E N T E S T E R M I N A L E S 88
- Fluoxetina 10 – 20 mg / día
- Paroxetina 10 mg / día
- Sertralina 20 mg / día
- Venlafaxina 37.5 mg / día
- Bupropión 200 mg / día
- Trazodona 150 mg / día
- Mirtazapina 15 mg / día
- Metilfenidato 5 – 10 mg en la mañana y 5 mg en la noche
Los efectos adversos determinan con frecuencia cuál antidepresivo usar:
- Antidepresivos tricíclicos: efectos anticolinérgicos (boca seca, retención
urinaria y constipación), taquicardia, arritmias, hipotensión (bloqueo a-1),
sedación y somnolencia (bloqueo antihistamina H1).
- Inhibidores selectivos de recaptación de serotonina (ISRS): aumento de la
motilidad intestinal, insomnio, cefalea y disfunción sexual, temblor, mareo,
acatisia.
- Venlafaxina: Náusea, incremento de las cifras de presión arterial.
- Bupropión: disminuye el umbral convulsivo.
- Trazodone: hipotensión postural (bloqueo a-1), priapismo.
- Mirtazapina: sedación, aumento de peso.
- Psicoestimulantes: hiperestimulación, ansiedad, insomnio, paranoia, confusión.
ANSIEDAD
La ansiedad en pacientes con cáncer puede estar presente antes del diagnóstico. El
diagnóstico puede desencadenar preocupaciones anticipadas hacia la evolución de la
enfermedad, el tratamiento y eventuales complicaciones asociadas a la pérdida
progresiva de autonomía que antecede la muerte. Diversos factores que predisponen
a la ansiedad incluyen trastornos de ansiedad previos: dolor no manejado o
controlado, medicamentos (esteroides, antieméticos, anticolinérgicos, opioides,
benzodiacepinas, broncodilatadores, psicoestimulantes), supresión de drogas
(opioides, benzodiacepinas, alcohol), condiciones patofisiológicas (hipoxia, insuficien-
cia cardiorespiratoria, hipoglicemia, hipocalcemia, hipertiroidismo, trastorno elec-
trolítico, sepsis). En el estudio PSYCOG de prevalencia de trastornos psiquiátricos en
pacientes con cáncer, se encontró una prevalencia de trastornos de ansiedad del 21%.
Palliative care(11) 6/30/04 4:59 PM Page 89
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Los trastornos de ansiedad pueden ser cognitivos o somáticos. Los síntomas más
llamativos son los somáticos, que incluyen taquicardia, diaforesis, disnea, molestias
gastrointestinales, náuseas y vómito. La pérdida del apetito, disminución de la libido y
el insomnio son igualmente frecuentes, como también la hiperactividad y la irritabilidad.
1_Evaluación
Interrogar al paciente sobre:
Manejo del duelo, síntomas físicos molestos o problemas con los medicamentos.
Estrés psicosocial y otros posibles estresores.
Experiencias previas de ansiedad y problemas de temperamento.
Preocupación sobre la condición actual y pronóstico. Fobias asociadas al
tratamiento y síntomas de estrés postraumático.
2_Manejo
Tratamiento de problemas físicos de base y suspensión de los medicamentos
implicados.
Evaluar y tratar de manera agresiva el dolor.
Brindar apoyo y seguridad, permitir al paciente expresar sus sentimientos y
pensamientos acerca de la situación y ofrecerle información útil.
Entrega escalonada de las malas noticias.
Descartar depresión mayor.
Psicoterapia de apoyo y terapia conductual.
Sugerir técnicas de relajación.
Utilizar de manera correcta los medicamentos ansiolíticos:
- Alprazolam 0.75 mg / día
- Diazepam 5 - 10 mg / día
- Clonazepam 0.5 - 1 mg / día
- Triazolam 0.25 – 0.5 mg / día
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17. DELIRIO
D r . G U S TAV O M O N T E J O
DELIRIO
D E LI R I O 92
3) Mixto_hallazgos de ambos.
DELIRIO Y DEPRESIÓN
DELIRIO Y DEMENCIA
En ocasiones es difícil diferenciar el delirio de la demencia, ya que frecuentemente
comparten hallazgos clínicos como alteraciones en la memoria, pensamiento, juicio, y
desorientación. La demencia aparece en individuos relativamente concientes con
poca o nula alteración del estado de alerta. El comienzo es más subagudo o
crónicamente progresivo en la demencia y el ciclo de sueño-vigilia está menos
afectado. Destacan en la demencia las dificultades en la memoria de corto y largo
plazo, alteraciones en el juicio y en el pensamiento abstracto, así como en las
funciones corticales superiores (afasia y apraxia).
El EEMM es una herramienta útil para determinar la falla cognitiva, pero no distingue
entre delirio y demencia. El EEMM proporciona una evaluación cuantitativa del estado
cognitivo y la capacidad de un paciente, y es una medida de la severidad del daño
cognitivo. Es también más sensible para demencias corticales tales como la enfermedad
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de Alzheimer. El EEMM tiene cinco áreas cognitivas generales, que incluyen orientación,
registro, atención, cálculo, recuerdo y lenguaje.
El delirio, a diferencia de la demencia, es un proceso que puede ser reversible, aun
en la enfermedad avanzada.
D E LI R I O 94
Investigar las causas_Los procedimientos para investigar las causas del delirio
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Manejo sintomático
El haloperidol, un agente neuroléptico que potente como bloqueador de receptores
dopamina, es la droga de elección en el tratamiento del delirio. En dosis de 2 mg resulta
efectivo en el control de la agitación, la paranoia y el miedo. De manera usual, se
administran 2 mg de haloperidol (vía oral, intravenosa, intramuscular o subcutánea) en
dosis repetidas, cada 60 minutos hasta controlar los síntomas. Utilizar la vía intravenosa
puede facilitar el rápido comienzo de la acción del fármaco. Si no se accede a la vía
intravenosa, se puede usar la vía subcutánea o intramuscular y luego conectar la vía oral en
cuanto sea posible. Las dosis parenterales son aproximadamente dos veces más potentes
que las orales. En general, las dosis de haloperidol no exceden los 20 mg en 24 hrs.; sin
embargo, hay quienes administran hasta 250 mg en 24 horas en deteminados casos.
En casos de delirio agitado, el midazolam en dosis de 30 a 100 mg, en infusión continua
intravenosa o subcutánea durante, 24 horas puede controlar la agitación, sobre todo en las
etapas terminales. El objetivo en este caso es la sedación clara del paciente. El haloperidol
es efectivo en disminuir la agitación, aclarar el sensorio y mejorar la conciencia en el
paciente con delirio. Sin embargo, esto no es siempre posible en los últimos días de vida,
ya que los procesos causales del delirio pueden ser irreversibles.
Nuevos antipsicóticos disponibles. Nuevos antipsicóticos con menores efectos bloquea-
dores dopa han sido poco estudiados en el paciente con delirio. La risperidona y
olanzapina tienen menos efectos extrapiramidales y son una buena alternativa para
el mantenimiento crónico en pacientes que necesitan mantener la medicación más
allá del período agudo.
Lecturas recomendadas
1_Breitbart W., Chochinov
M., Passik S. (1998)
Psychiatric aspects of
palliative care. In
Oxford Textbook of
Palliative Medicine.
Doyle D., Hanks W.C.G.
and MacDonald N.
(eds)., Oxford, Oxford
University Press:933-951
2_Navarro M. (1999)
Trastornos nerop-
siquiátricos: confusión,
ansiedad, depresión. En
Gómez Sancho Marcos.
Medicina paliativa en
la cultura latina.
España, Aran
Ediciones: 743-751
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INTRODUCCIÓN
FÍSICAS O SOMÁTICAS
1_Metabólicas
a.Hipercalcemia_Es la urgencia metabólica más grave asociada en general a cáncer
avanzado de próstata, riñón, mama, pulmón y mieloma. La mayoría de los casos
incluye metástasis óseas, y el aumento del calcio sérico sería secundario al
aumento de la reabsorción ósea con liberación de calcio a la circulación
sistémica. Estos procesos son mediados por citoquinas, interleuquinas y otros
mediadores tumorales Clínicamente se define cuando el aumento del calcio
sérico supera los 10.8 mg/dl.
S I T UA C I O N E S U R G E N T E S E N C U I D A D O S PA L I AT I V O S 98
Hidratación generosa con suero salino isotónico 4-5 litros en 24 hrs., según
tolerancia.
Furosemida 40-60 mg/día. Este manejo requiere monitorización de PVC y
electrolitos plasmáticos.
Calcitonina: 8 UI/kg c/6 hrs. Vía subcutánea (rápida pérdida del efecto).
Bifosfonato: (clodronato y pamidronato). Son los fármacos más efectivos en el
control de la hipercalcemia con acción específica sobre los osteoclastos.
- Clodronato:dosis 500-1500 mg disueltos en 500 cc de suero salino al día.
Vía endovenosa o subcutánea.
- Pamidronato: dosis 30 – 90 mg en perfusión endovenosa (irritante por vía
subcutánea) de 2 horas de duración por 1 vez (tiene mejor perfil de efectos
secundarios).
NEUROLÓGICAS
2_Compresión medular
Definición_compresión de la médula espinal por crecimiento del tumor primario o
Tratamiento
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RESPIRATORIAS
1_Disnea aguda o sofocación
Definición_sensación de falta de aire acompañada de sensación de angustia y a
Tratamiento
S I T UA C I O N E S U R G E N T E S E N C U I D A D O S PA L I AT I V O S 100
Tratamiento:
Posición confortable.
Oxigenoterapia según parámetros clínicos y gasometría.
Corticoterapia en altas dosis (dexametasona 10-20 mg./día.)
Diurético (furosemida 40 mg./día).
Sedación según situación individual.
Radioterapia o quimioterapia paliativa como indicación urgente, según corresponda.
3_Hemorragia masiva
Es la situación más angustiante, sobre todo en el domicilio. Como ejemplos
destacamos: sangramiento carotídeo en pacientes con tumores de cabeza y cuello
operados y sometidos a radioterapia, desgarro arterial por úlceras malignas de ingle y
axila, sangrado vaginal masivo por cáncer cervicouterino, hematemesis en cáncer
gástrico ulcerado y hemoptisis masiva.
Tratamiento:
Advertir a la familia de la posibilidad de sangramiento con anticipación.
Disponer de toallas o sábanas de color oscuro para taponamiento y compresión
local (disminuye el impacto visual).
Compañía permanente.
La reposición de volumen dependerá de la severidad del sangrado y del pronóstico
vital del paciente.
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COMENTARIO FINAL
Las situaciones urgentes –y eventuales– en cuidados paliativos serán menos frecuentes
y más manejables si, conociendo la condición particular de ese enfermo, se han
discutido previamente con la familia.
Asegurar un acceso real y disponible al equipo de cuidados paliativos, al menos por
contacto telefónico, ayuda en gran medida la control de las emergencias.
Tener definido de antemano criterios de hospitalización y protocolos de
enfrentamiento de las urgencias, facilita minimizar el impacto de estas situaciones
sobre el enfermo y su familia.
Lecturas recomendadas
1_Doyle D, Hanks G,
MacDonald N. (1995)
Oxford Texbook of
Palliative Care. Ed
Oxford University
Press.
2_Driver L, Bruera E.
(2000) The MD
Anderson Palliative
Care Handbook. Ed
Printing Service U.
Texas Health Science
Center at Houston,
U.S.A.
3_Gómez Sancho M.
(1999) Medicina paliati-
va en la cultura latina.
Aran Ediciones.
4_X.Gómez B., J.Planas
D., J.Roca C.P. Viladiu
Q. (1996) Cuidados
paliativos en
oncología. Ed.Jims,
Barcelona.
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INTRODUCCIÓN
CONCEPCIONES BÁSICAS
1_Los síntomas son siempre subjetivos_El síntoma es una eferencia, una construcción del
sistema nervioso central que surge luego de una compleja interacción entre infinidad
de factores: el daño tisular, mecanismos neuro-inmuno-endocrinológicos, la
percepción del entorno, la edad del niño o niña, su nivel cognitivo y de aprendizaje, la
familia, las experiencias previas, la cultura, etc. Por lo tanto, cuando se valora un
síntoma lo que se mide es la experiencia subjetiva de otra persona, es decir, una
realidad que únicamente ella experimenta y puede enunciar.
2_Los niños y niñas presentan síntomas_ Así como las vías nociceptivas están desarro-
lladas desde la vigésima semana de gestación, el resto de las estructuras básicas
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necesarias para percibir los otros síntomas están presentes desde el nacimiento, por
lo que, al igual que los adultos, los niños y niñas tienen síntomas. A diferencia de los
adultos, existen pocos estudios epidemiológicos que reporten frecuencia u otros
atributos de los síntomas de enfermedades que amenazan o limitan la vida.
Los trabajos descriptivos publicados muestran una gran variabilidad respecto de
la metodología de evaluación, a la ocurrencia de los síntomas en general y a sus
frecuencias relativas.
3_Los síntomas en los niños y niñas son medibles_A partir de los dos años de edad los niños
y niñas son capaces de indicar la presencia de un síntoma. De los tres años en
adelante su capacidad para describir otras características de los síntomas
(localización, intensidad, cualidad, grado de aflicción) aumenta progresivamente.
Se debe considerar que los niños niegan los síntomas, a cualquier edad, si quien
los interroga es un extraño, si creen que deben ser “valientes”, o si temen al
tratamiento (ej: una inyección).
5_Los niños y niñas no siempre lloran cuando tienen dolor_Ante un dolor intenso y persistente,
pueden tener una marcada disminución de su actividad física y psíquica, lo que en
ocasiones se interpreta erróneamente como un estado de “tranquilidad”.
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Este cuadro, que se denomina “atonía psicomotriz” en la escala DEGR (ver más
adelante), se caracteriza por falta de expresividad, lentitud, escasez de movimientos y
desinterés por el mundo exterior (no interactúan con otros, no juegan).
VALORACIÓN
Una valoración adecuada debe incluir los pasos incluidos en el acrónimo “QUEST” (en
castellano CUEST), originalmente desarrollado para el dolor:
Cuestione (pregunte) al niño o o niña.
Use los instrumentos de valoración existentes.
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Evalúe la conducta.
Sensibilice a los padres (involúcrelos en la evaluación).
Tome decisiones (estrategia terapéutica).
El autorreporte es el método de elección del proceso de evaluación, lo que en la
población infantil supone algunos problemas: los niños o niñas pequeños (especialmente
los menores de 5 años) o aquellos que tienen dificultades para comunicarse, no “saben”
o no pueden expresar con palabras lo que sienten. Además, aun si lo expresan, pueden
existir diferencias entre lo que el niño o niña dice y lo que es comprendido por los adultos.
Los niños y niñas menores de 5 años pueden tener limitaciones para recordar hechos
pasados. A partir de esta edad, la capacidad para recordar y reportar el dolor es mayor
cuanto más grande sea el niño y parece ser independiente de factores como la ansiedad,
memoria y estrategias de afrontamiento del dolor.
Los niños y niñas pequeños pueden tener dificultades para comprender consignas
complejas, por eso los instrumentos que se utilicen deben contener un lenguaje sencillo,
adaptado a su nivel cognitivo. En función de ello se sugiere utilizar instrumentos de
autorreporte adaptados por edades, y recabar información de fuentes complementarias
verbales (como el reporte de padres y otros cuidadores) y no verbales (mediante la
observación de conductas).
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DOLOR
Existen más de 40 instrumentos que miden el dolor. La mayoría de ellos han sido
validados en dolor agudo. De todas maneras esto no supone un problema en cuidados
paliativos pediátricos, ya que el dolor por cáncer (y el de otras enfermedades que
amenazan la vida) suele involucrar un mecanismo agudo que persiste en el tiempo.
Para evaluar el dolor deberían utilizarse instrumentos de autorreporte constituyen el ideal
de la evaluación. Existen dos tipos:
1_Unidimensionales
Miden una sola característica del dolor (generalmente intensidad) y son especialmente
útiles para la etapa de monitoreo.
Los niños y niñas pequeños (entre los 4 y los 10 años) suelen preferir las escalas
gráficas. De éstas, la FPS-R (Faces Pain Scale-Revised) es la que cumple con la mayor
cantidad de criterios de selección. Se trata de una versión revisada de la escala de las
caras de Bieri. Son 6 dibujos de rostros que van desde una cara neutra hasta una con
dolor intenso (de la original de 7 caras, mantiene la exclusión de las caras de risa y llanto
que mejoró la capacidad de discriminación de la escala con respecto de otras escalas de
caras). El niño debe señalar la cara que representa su dolor. La gran ventaja de esta
versión es la métrica 0 a 10. Es sencilla, corta y fácil de reproducir. Se puede
obtener en http://www.painsourcebook.ca. Existe una versión castellana en proceso.
Dentro de las escalas numéricas para niños y niñas pequeños, el Poker Chip Tool
es una herramienta ampliamente utilizada. Se le enseñan al niño 4 fichas de póker
que representan pedazos de dolor. El niño o niña debe elegir entre 1 (un poco de
dolor) a 4 fichas (muchísimo dolor). Si bien la validación no es muy exhaustiva (e
inexistente en lo que respecta al uso en culturas hispanoparlantes), el uso es
bastante aceptado. Hay una versión modificada con una 5ª ficha blanca que
representa “nada de dolor”. Las instrucciones en castellano pueden obtenerse en
Internet (ver Referencias).
La escala visual análoga (EVA) clásica consiste en una línea de 100 mm (con dos
leyendas en los extremos: a la izquierda, “sin dolor” y a la derecha, “máximo dolor
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imaginable”). El niño o niña debe marcar el lugar de la línea que representa mejor su
dolor actual. La métrica es de 0 a 10.
El uso de escalas visual-análogas (EVA), requiere de una importante capacidad de
abstracción. De hecho, se ha reportado que hasta un 11% de los menores de 10 años
fallan al querer completarla.
Otras versiones de la EVA, como la EVA vertical (consiste en una línea de 100 mm dispuesta
en orientación vertical, cuyo extremo inferior señala “sin dolor” y el superior, “máximo
dolor imaginable”) o la escala de los vasos (5 vasos “llenos de dolor” en medida creciente
hasta llegar al 5º que está completamente lleno) serían mejor aceptadas por niños pequeños.
Al acercarse a la adolescencia (a partir de los 11 años), se ha sugerido que es más
apropiado ofrecer instrumentos más similares a los de los adultos: EVA horizontal y sus
adaptaciones. Sin embargo, se debe tener en cuenta que muchos adolescentes
prefieren las escalas gráficas por sobre las visuales análogas, aun cuando comprendan
y utilicen ambas escalas correctamente. En varios estudios se ha observado que
la EVA horizontal clásica es la de menor aceptación entre niños y adolescentes.
En cambio, la Word Graphic Rating Scale (una adaptación de la EVA con 3 descriptores
de intensidad: poco, mediano e intenso) fue colocada en primer lugar en orden de
preferencias por un grupo de niños y niñas internados de 8 a 17 años de edad.
La escala numérica verbal es de uso muy difundido. Es sumamente sencilla y fácil
de reproducir (Se le dice al niño o niña: “Si 0 significa que no duele nada y 10 es el
máximo dolor imaginable, ¿con cuánto calificarías tu dolor?”). Las dos grandes
limitaciones son la necesidad de que los niños y niñas conozcan los números y la falta
de estudios extensos de validación. Se ha propuesto que la inversión de la escala puede
resultar más interpretable para los niños y niñas en edad escolar (10 = “no duele nada”
y 0 = “el máximo dolor”) dado que en la escuela el “10” se asocia a algo que está muy bien.
Además de ser utilizadas como instrumentos de autorreporte, las escalas gráficas
y las EVAs pueden ser completadas por padres y enfermeros. Si bien el grado de
correlación con el autorreporte es moderado, estas mediciones pueden servir ya sea
como complemento del autorreporte o como valoraciones por proximidad cuando el
paciente no está en condiciones de contestar por sí mismo.
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2_Multidimensionales
Adecuados para revelar la naturaleza de la experiencia dolorosa y los factores que
contribuyen a ella. Son útiles para evaluaciones iniciales y cuando aparece un nuevo dolor.
Lamentablemente, existen pocos instrumentos multidimensionales para niños y niñas.
La escala colorimétrica de Eland consiste en un dibujo de una silueta infantil (frente
y dorso) en la que el niño o niña debe elegir los colores que para él representan distintos
grados de dolor, y luego pintar en la silueta “dónde y cuánto le duele”. Se ha utilizado a
partir de los 4 años de edad. La métrica es de 0-3 lo que hace difícil comparar sus
resultados con otros instrumentos. Si bien es una escala ampliamente utilizada, se ha
cuestionado la hipótesis de que los colores efectivamente representen distintos niveles
de dolor.
El McGPQ (McGill Pain Questionnaire) fue desarrollado originalmente para adultos y
en función de ello se cuestiona su validez en pediatría. Existen varias versiones validadas
en idioma castellano.
El PPQ (Pediatric Pain Questionnaire) se basa en el McGPQ, pero está destinado a
niños con Artritis Reumatoidea Juvenil con dolor agudo y crónico. Mide tres dimensiones
en menores de 12 años (sensorial, afectiva y evaluativa) y cinco en adolescentes
(influencias socioambientales y estatus funcional). Se obtienen reportes de padres y
niños. Se puede consultar en http://pedsql.org (dentro del módulo reumatológico). Existe
una versión en castellano.
El APPT (Adolescent Pediatric Pain Tool) mide localización, intensidad y cualidad del
dolor agudo en adolescentes. No existe versión en castellano.
ESCALAS OBSERVACIONALES
Clásicamente se han usado parámetros fisiológicos (por ej. tensión arterial, frecuencia
cardíaca, cortisol plasmático, oximetría de pulso) y conductuales (por ej. movimientos y
vocalizaciones) como indicadores de dolor en menores de 3 años y en quienes tienen
dificultades para comunicarse. Tomados en forma aislada, ambos tipos de indicadores
son inespecíficos y poco sensibles a las intervenciones (no se normalizan luego de
analgesia). Sin embargo, ciertos conjuntos de conductas (patrones) se asocian a la
presencia de dolor.
Se han descrito como indicadores de dolor agudo a gestos faciales, movimientos
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síntomas) e instrumentos más sencillos, unidimensionales (cuando es necesario el 8_Hester NO, Foster R,
Kristensen K.
monitoreo diario). Measurement of pain
in children: generaliz-
Sin embargo, todavía hay pocas escalas válidas y confiables que evalúen náuseas y ability and validity of
the Pain Ladder and the
vómitos, disnea, tos, astenia, anorexia, sequedad de boca, disfagia, constipación, prurito, Poker Chip Tool. In:
Tyler DC, Krane EJ,
insomnio, trastornos del ánimo, la memoria o la concentración, hipo, o disuria. En asma, editors. Pediatric pain.
Vol. 15. Advances in
colitis ulcerosa y artritis reumatoidea juvenil, se desarrollaron instrumentos que valoran pain research and
therapy. New York:
el estado de salud y que suelen incluir la evaluación de síntomas. Sin embargo, estas Raven Press, Ltd.; 1990.
p. 79-84.
experiencias no han sido adaptadas al campo de los cuidados paliativos. En cuanto a los 9_Stevens B. Pain assess-
ment in children: birth
síntomas individuales, existe un instrumento validado para niños y niñas con emesis through adolescence.
En: Pain Management
por quimioterapia: el índice de náusea y vómito de Rhodes. Es un instrumento in Children. Child and
Adolescent Psychiatric
multidimensional que mide frecuencia y aflicción y demostró buena correlación entre los Clinics of North
America. Vol 6(4): Oct
reportes de padres y los autorreportes. 1997. Pag: 725-744.
10_Hain R. Pain scales:
a review. Palliative
Existen instrumentos que evalúan varios síntomas simultáneamente. En el año 2000 se Medicine. 1997
11_Otros Recursos en
desarrolló la versión pediátrica de uno de ellos, el MSAS (Memorial Symptom Assessment Internet que presentan
instrumentos para
Scale). Son dos cuestionarios: uno para niños y niña sde 7 a 12 años (evalúa 8 síntomas) y valorar dolor:
12_http://www.jackstem.c
otro para niños y niñas de 10 a 18 años (evalúa 30 síntomas). Se trata de un instrumento om/pain_scales.htm
13_http://www.stat.wash-
multidimensional (mide frecuencia, intensidad y aflicción por cada síntoma) con ington.edu/TALARIA/ta
laria0/indexn.html
propiedades psicométricas adecuadas. No hay hasta el momento versiones en castellano.
RESUMEN
Desde que nacen, los niños y niñas, tienen la capacidad de padecer síntomas, que
pueden ser medidos y monitoreados como parte del proceso de atención. Una
evaluación normada permite controlar, al menos en parte, la subjetividad del evaluador
y arribar a conductas terapéuticas más consistentes.
Si bien no existe el instrumento ideal, al seleccionar una escala es útil tomar en
cuenta la población blanco, criterios de utilidad clínica, practicidad y las propiedades
psicométricas conocidas. La sistematización del proceso de evaluación aportará datos
que ayudarán a construir herramientas válidas y confiables y permitirá atender mejor a
las necesidades de los niños y niñas con enfermedades que amenazan o limitan la vida.
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Hoy sabemos que durante años hemos dejado de diagnosticar y tratar el dolor en los
niños y niñas, aun más que en los adultos. El alivio del dolor es un principio básico de la
medicina, sin embargo, las investigaciones al respecto nos señalan que el dolor no
siempre es una prioridad y que en la gran mayoría de los casos no es bien tratado, como
resultado de mitos, ignorancia y miedos a la adicción. El diagnóstico y el tratamiento del
dolor en los niños y niñas es un reto, pero no un imposible como muchos creen. Los
niños(as) muy pequeños no siempre están en capacidad de transmitir la intensidad, el
tipo de dolor, la localización y su irradiación.
PRINCIPIOS
1) Valoración_la clave del éxito será siempre evaluar y revaluar diariamente al paciente
sobre el estado de su dolor. En lo posible use siempre la misma escala para evaluar
el dolor.
La siguiente escala de caritas diseñada por Ada Rogers y Raymond Houde
(para niños mayores de 3 años) y el dibujo del cuerpo entero, donde los niños
señalan o colorean su dolor, son las utilizadas en la Unidad de Cuidados Paliativos
en el Hospital de Niños de San José, Costa Rica.
Esquema corporal
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Escala de caritas
2) Las drogas son las mismas que se utilizan para el tratamiento del dolor en los
un inicio, cuando se trata de un dolor intenso, para evitar un final donde “no
tendremos nada más que ofrecer”, es el reflejo de la ignorancia sobre la
farmacodinamia y farmacoquinesia de los opioides.
5) El concepto de dolor total con sus cuatro componentes: biológico, social,
niños: por peldaños, por reloj, por la vía adecuada, y para cada niño
7) Vías de administración:
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experiencias previas del mismo pueden desencadenar llanto anticipatorio (un niño
puede estar llorando y no necesariamente significa que le duele).
9) Es posible que un niño que está jugando, viendo televisión o dormitando marque
meses la dosis inicial de opioides en términos de mg/kg debe ser entre una cuarta
parte y un tercio de la dosis inicial que la usada en los niños mayores de seis meses.
Deben observarse rigurosamente, por el riesgo de depresión respiratoria retardada
como efecto secundario. El concepto en medicina de que los neonatos no tienen
dolor porque su SNC es inmaduro, ha sido superado desde hace muchos años.
TIPOS DE DOLOR
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Origen:
- Nociceptivo o somático: afecta la piel y a las estructuras del músculo
esquelético. Es típico de los osteosarcomas, el tumor de Ewing, la leucemia,
carcinoma de nasofaringe y los rabdomiosarcomas. Puede ser descrito como
compresivo, punzante, agudo, sordo y pulsante.
- Visceral: involucra estructuras profundas por infiltración, compresión,
estiramiento y extensión de vísceras. Está mal localizado, es profundo,
opresivo. Se presenta por lo general en hepatopatías crónicas, en el tumor de
Willms, en cáncer con metástasis peritoneales y en los neuroblastomas fuera
del SNC.
- Neuropático: presente en lesiones del SNC, y periférico por compresión,
necrosis, infiltración, o inflamación. Típico de los tumores sólidos en el
cerebro, meduloblastomas y leucemias con infiltración meníngea. Por lo
general, los niños lo describen como un dolor que pica, quema o arde. Puede
o no acompañarse de alodinia, o de parestesias.
Si los niños que tratamos viven muy lejos del hospital y los recursos económicos son
limitados, es importante anticiparse a la evolución de la enfermedad, de manera tal
que al iniciarse los síntomas esperados los padres no solo estén advertidos y
educados, sino que también cuenten con los medicamentos para cada síntoma.
TRATAMIENTO
A continuación, se recomienda una lista de medicamentos para el dolor y las dosis
iniciales recomendadas.
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CONSEJOS PRÁCTICOS
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1) No transfunda al paciente con leucemia en fase terminal. Explique a los padres con
anticipación los riesgos que corre y la poca o nula utilidad que tiene.
2) En etapa terminal, es común que haya sangrado por la nariz, encías o recto.
Aconséjelos a que tengan a mano toallas medianas de color rojo, negro o azul
oscuro para que el paciente no se angustie cuando sangre. Enjuague la boca con
agua de bicarbonato y unas gotas de limón 6 veces por día, para ayudar con el mal
sabor y el olor que se produce con el sangrado oral.
3) Por lo general, el Sarcoma de Ewing deforma la cara por las metástasis en huesos
Las úlceras por decúbito, también llamadas úlceras por presión o escaras, se definen
como toda lesión provocada por una presión ininterrumpida. Ante éstas los objetivos del
equipo de salud son: a) prevención, b) evitar progresión, c) evitar complicaciones.
PREVENCIÓN
La prevención es la base de los cuidados con relación a las úlceras por decúbito e
incluye los siguientes factores:
1_Valoración
La valoración de la piel debe ser realizada diariamente, idealmente durante el baño. Para
determinar el riesgo del enfermo se pueden utilizar diferentes tablas o guías de
valoración como la descrita en la Tabla 1.
T1_Escala Nova 4
Ú L C E R A S P O R D E C Ú B I TO 120
Los factores de riesgo que favorecen el desarrollo de las úlceras por decúbito, son:
Insuficiencia circulatoria: mala perfusión y vascularización.
Estado nutricional: déficit de proteínas, vitaminas y oligoelementos.
Deterioro de la condición mental: disminución de la motilidad.
Incontinencia urinaria o fecal: ocasiona irritación de la piel.
Secreciones vaginales o rectales: ocasiona irritación de la piel.
Presencia de edemas: alteran la resistencia, la cicatrización y la sensibilidad.
Corticoides: alteran la resistencia y la cicatrización.
Fijación mecánica (férulas): úlcera por presión o fricción.
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Ú L C E R A S P O R D E C Ú B I TO 122
TRATAMIENTO
En numerosos casos es posible que los pacientes desarrollen úlceras por decúbito
aún cuando se utilizan medidas de prevención. En tales circunstancias es
indispensable tener presente la filosofía de los cuidados paliativos para aceptar que
aunque no siempre se podrá curar una úlcera, sí se pueden aliviar los síntomas que
ocasiona. Para determinar las acciones a seguir se debe tener en cuenta el estado
general del paciente, su calidad de vida, su pronóstico, el estadío de la escara y los
recursos disponibles. La tabla 2 resume las características y recomendaciones de
tratamiento para la úlceras por decúbito.
Materiales
En los últimos años se han desarrollado nuevos materiales para el tratamiento de las
ulceras, los más destacados son:
Films o películas de poliuretano: son láminas sintéticas permeables al vapor de
agua, oxígeno y otros gases e impermeables al agua y a las bacterias.
Espumas de polímero: se desarrollan a partir de las hojas de poliuretano.
Presentan una buena capacidad de absorción, integrando parte del exudado a
su estructura y evaporando el resto. Protegen las heridas de presión, fricción y
contaminación bacteriana. Tienen capacidad de desbridamiento autolítico del
tejido muerto.
Hidrogeles: son polímeros insolubles con espacios hidrofílicos, tienen una
capacidad de absorción de un 30 a un 90 % su peso. Eliminan componentes
tóxicos del lecho de la herida, mantienen la temperatura y la humedad de la
lesión. Se presentan en forma de apósitos, pastas y líquidos
Hidrocoliodes: son estructuras de carbometilcelulosa sódica. Pueden absorber
exudado y detritus necrótico de las heridas convirtiéndose en un gel coloidal.
Suelen esta recubiertos por poliuretano, y juntos garantizan a la herida
temperatura y humedad ideal, limpieza y aporte de oxígeno y disminución de la
cantidad de exudado acumulado. Se presentan en forma de apósitos, gránulos,
pasta e hidrofibra
Alginatos: pertenecen a la familia de los ficocoloides, son estructuras
formadas por sales de ácido algínico. Tiene gran capacidad de absorción, hasta
20 veces su peso, y propiedades desbridadoras. A través del intercambio de
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CONCLUSIONES
Las úlceras por decúbito que afectan de gran manera a nuestra población de
pacientes pueden y deben ser prevenidas. todos los miembros del equipo de salud
deben incorporar conocimientos sobre su prevención y tratamiento para así
garantizar una disminución en su incidencia, cuando sea posible una cura y en todos
los casos la minimización de sus complicaciones.
Es importante recordar que cuando no se cuente con los materiales más
recomendados como son los parches de poliuretano, hidrocoloides, y alginatos, los
cuidados tradiciones pueden brindar buenos resultados, aunque sea en mayor tiempo.
Lecturas recomendadas
1. Bergstrom, Nancy;
Allman, Richard; Alvarez,
Oscar; y colaboradores.
Tratamiento de las
úlceras por presíon.
Editada por Laboratorios
Knoll S.A. España. 1997.
2. Brunner L., Suddarth D.
Enfermería Médico
Quirúrgica. Editorial
médica Panamericana. 7°
Edición. México. 1994.
3. López Imedio, Eulali.
Enfermería en Cuidados
Paliativos. Editorial
Médica Panamericana.
Madrid – España. 1998.
4. Torra i Bou, Joan Ernic.
Manual de sugerencias
sobre cicatrización y
cura en ambiente húme-
do. Editado por
Coloplast Pruductos
Médicos S.A. Madrid –
España. 2001.
T2_Características, Objetivos y Recomendaciones en el Manejo de Úlceras por Decúbito
I ritema que no Curar la - Lavar la zona afectada con agua templada y jabón neutro o de glicerina. Secar sin frotar.
palidece en la úlcera. - Hidratar y realizar masajes o fricciones suaves en la zona circundante para favorecer la circulación: aplicar
piel intacta Evitar la cremas o aceites hidratantes, nunca sobre la lesión para no dañar la piel ya irritada.
(enrojecimiento) aparición - Sobre la zona con enrojecimiento se pueden aplicar aerosoles con silicona.
de nuevas - Eliminar la presión y todo roce en la zona afectada evitando cualquier postura que sobrecargue la presión
úlceras sobre ella. Se pueden utilizar apósitos reductores de presión, retirando los aros internos para que la zona
afectada quede dentro de ellos y libre de presión.
- Para proteger la piel se pueden utilizar películas de poliuretano, apósitos de espumas de polímero,
124
hidrogeles o hidrocoloides.
- Extremar la vigilancia de la zona afectada y otras áreas de riesgo.
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- Aumentar la frecuencia de los cambios posturales y extremar los cuidados generales de la piel.
- Lavar la zona afectada con suero salino ejerciendo presión suficiente para el arrastre mecánico de
II Pérdida parcial Curar la
bacterias y tejido necrótico, sin ocasionar traumatismo en el lecho de la herida. El lavado de la herida debe
del espesor úlcera.
realizarse por lo menos dos veces al día. Cuando se utilicen apósitos de hidrogeles, hidrocoloides o
cutáneo Evitar la
alginatos se debe lavar la herida en cada cambio de apósito.
afectando a aparición
- La guía para el tratamiento de las úlceras de la Agency for health Care Policy and Research
epidermis, de nuevas
Norteamericana, aconseja no utilizar en la heridas iodopovidona, hipoclorito de sodio, peróxido de
dermis o ambas. úlceras
hidrógeno y ácido acético, debido a su toxicidad para con los granulositos, monocitos, fibroblastos y tejido
de granulación.
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- Sobre la zona afectada se puede colocar apósitos de espumas de polímero, hidrogeles o hidrocoloides.
- Si hay escaso exudado en la lesión se puede colocar espumas de polímero en forma de apósitos o esponja,
o hidregeles en forma de apósitos.
- Si se utilizan curaciones tradicionales y las gasas se pegan, es importante no arrancarlas y mojarlas 10
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minutos con suero salino para que despeguen. También puede cubrirse la zona lesionada con gasa
furacinada para evitar que estas se peguen.
- Si no dispone de suero salino, hierva un litro de agua y cuatro cucharadas de sal y deje enfriar.
- Extremar la vigilancia para detectar signos de evolución desfavorable
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- Aumentar la frecuencia de los cambios posturales y extremar los cuidados generales de la piel.
- Eliminar la presión y los roce sobre la zona afectada, igual que en los casos de las úlceras grado I.
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Estadio Características Objetivos Recomendaciones
Curar la - Si hay dolor en la zona de la úlcera dar analgésicos una hora antes de la higiene y la curación.
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III ritema que no
palidece en la úlcera. - Lavar la zona afectada al igual qué en las úlceras grado II
piel intacta Evitar la - Si no hay signo de infección y poco exudado, se pueden colocar espumas de polímero en forma de apósito
(enrojecimiento) aparición o esponja, hidrogeles o hidrocoloides en forma de apósitos o pasta.
de nuevas - Si hay exudado abundante se recomienda hidrocoliodes en forma de apósitos o gránulos, o alginatos en
Page 125
úlceras forma de apósitos o fibras.
- En los casos donde las lesiones son profundas, puede ser necesario asociar un apósito con una pasta o
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fibra para cubrir toda la superficie.
- Si la lesión presenta mal olor se recomiendan los alginatos. Si no se dispone de éstos, se puede lavar la úlcera
con solución de metronidazol (500 mg en 500 ml de suero salino) una o dos veces por día según sea necesario.
- Si se observa sangrado, se puede realizar hemostasis. Si no hay dolor, puede hacerse con presión, o con
toques de gasas empapadas en adrenalina al 1/1000 o apósitos hemostáticos. También se pueden colocar
apósitos o fibras de alginato de calcio. Los iones calcio activan la cascada de la coagulación.
- Si hay infección extraer muestra para cultivo.
- Eliminar la presión y los roce de la zona afectada como en las úlceras grado I, colocar colchón de aire.
- Extremar la vigilancia para detectar signos de evolución desfavorable.
- Aumentar la frecuencia de los cambios posturales y extremar los cuidados generales de la piel.
II Pérdida parcial Curar la - Si hay dolor en la zona de la úlcera dar analgésicos una hora antes de la higiene y la curación. Evaluar la
del espesor úlcera. posibilidad de iniciar analgesia regulada.
cutáneo Evitar la - Lavar la zona afectada al igual que en las úlceras grado II
afectando a aparición - Si hay exudado abundante se recomienda utilizar hidrocoloides en forma de apósitos o gránulos, o alginatos
epidermis, de nuevas en forma de apósitos o fibras. Dado que estas lesiones suelen ser profundas e incluso tener cavernas, es
125
dermis o ambas. úlceras necesario asociar a los apósitos, pastas o gránulos de hidrocoloides o fibras de alginato. Tener en cuenta
que en estos casos se debe cubrir hasta 1/3 de la lesión con las fibras o gránulos para permitir su expansión
al absorber el exudado, sin despechar el apósito externo.
- Si es necesario el desbridamiento se recomienda colocar hidrogeles líquidos, hidrocoloides en forma de
apósitos o gránulos o alginatos en forma de apósitos o fibras. Cuando no se cuenta con estos materiales
y el desbridamiento es necesario, se debe realizar una interconsulta con cirugía para evaluar la posibilidad
de una escarectomía quirúrgica.
- Si hay infección extraer muestra para cultivo.
- Las úlceras de estadio IV pueden ser tratadas con azúcar, ésta se coloca sobre toda le zona lesionada y
se cubre con un parche de poliuretano o apósitos de algodón común
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XEROSTOMÍA
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ESTOMATITIS
Es la inflamación de la mucosa oral.
1) Etiología
a.Enfermedad_tumores primarios o metastásicos de la boca, deshidratación,
malnutrición.
b.Tratamiento_quimioterapia (especialmente antimetabolitos y antibióticos antitu-
morales), radioterapia de cabeza y cuello, otros medicamentos
(antimicrobianos, esteroides).
c.Estilo de vida_inadecuada higiene oral, exposición a irritantes químicos
(picantes, tabaco, alcohol) y físicos (temperaturas extremas, mal ajuste de las
prótesis dentales).
2) Signos y síntomas Comienza con eritema asintomático y progresa hasta formar
ampollas y úlceras que se vuelven severamente dolorosas.
3) Valoración de la cavidad oral
a.Historia clínica_antecedentes de cáncer, de reciente quimioterapia y/o radioterapia,
de hábitos higiénicos, medicamentos actuales, exposición a irritantes, síntomas
(incidencia, frecuencia, factores agravantes y de alivio), impacto de la estomatitis
en la nutrición, actividades de la vida diaria y calidad de vida.
b.Examen de la cavidad oral_Examinar y palpar la lengua, gingiva, membranas muco-
sas, labios y saliva (tabla 1). Documentar el grado de la mucosidad oral: grado 0
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CANDIDIASIS ORAL
Voz Audición Conversar con el paciente Normal Ronca, gruesa Dificultad o con
dolor para hablar
Tragar Observación - Pedir al paciente que trague. Traga Ligero dolor Incapaz de tragar
- Prueba del reflejo de tragar: normalmente al tragar
coloque un bajalenguas
suavemente en la parte
130
de atrás de la lengua
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y presione.
Labios Visual/ Observar y palpar Suave, rosado, Seco y partido Ulcerado y sangrando
Palpación el tejido húmedo
Lengua Visual/ Palpar y observar Rosado, húmedo y Cubierta con Con ampollas
Palpación apariencia del tejido papilas presentes secreciones o sin y partida
papilas, con
apariencia brillante,
con o sin eritema.
Saliva Bajalenguas Insertar bajalenguas en la Aguada Espesa y pegajosa Ausente
boca, tocar el centro de la
lengua y el piso de la boca.
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Membranas Visual Observar apariencia del tejido Rosada y húmeda Enrojecida o cubierta Ulceraciones con
mucosas con secreciones o sin sangrado
(parches blancos
sin ulceración).
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Gingiva Bajalenguas Presione suavemente con Rosada y firme Edematosa con o Sangrado
y visual la punta del bajalenguas sin enrojecimiento espontáneo
Dientes o Visual Observar apariencia de los Limpia, sin residuos Placa o residuos en Placa o residuos
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T2_Manejo de la estomatitis
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T3_Manejo de la estomatitis
Para úlceras pequeñas - Amlexanox pasta oral 5% aplicar 4 veces/día x 10 días. Aplicar en el
inicio de las úlceras aftosas.
INTRODUCCIÓN
PROMOCIÓN DE LA ACTIVIDAD
Radio, diarios, volantes, comunicación personal, etc.
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CAPACITACIÓN
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Constipación.
Escaras.
Lesiones de la boca.
Prurito.
Náuseas y vómitos.
10) Espiritualidad, sufrimiento actitud hacia la muerte.
11) Tratamiento y muerte en domicilio.
12) Terapia ocupacional.
ACTIVIDAD
Si finaliza el curso de capacitación, y aprueba los exámenes, el voluntario está en
condiciones de trabajar con el equipo interdisciplinario combinando su voluntad de
ayudar con sus habilidades y conocimientos recientemente adquiridos. La actividad
del voluntario puede ser:
CON contacto entre paciente y familia:
Asistencia en consultorio, internación y domicilio (masajes, alimentación,
higiene).
Evaluación en consultorio, internación, domicilio y por teléfono (de los
síntomas y del tratamiento).
Educación de cuidadores responsables (monitoreo de síntomas, control de
alimentación / hidratación, etc).
Apoyo práctico (preparar la comida, higiene del hogar, traslados, compras).
Recreación (compañía, paseos, colaboración con otros servicios en el hospital).
SIN contacto del paciente y la familia:
Generación de recursos financieros.
Relaciones públicas.
Administración.
Educación.
Información:
Fundamentos y objetivos de las tareas que realizan (previa y en terreno).
Aspectos técnicos (educación).
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RECOMPENSAS
CONCLUSIÓN
Las características particulares del trabajo de un voluntario en CP hacen necesario
un entrenamiento adecuado y un carácter especial, donde la voluntad es un
complemento, del esfuerzo, la paciencia y la perseverancia para ayudar al prójimo
Lecturas recomendadas
1_Cuadernos de los vol- desde una perspectiva diferente.
untarios de cuidados
paliativos del Hospital El presente texto está dedicado a todos los voluntarios que prestan su tiempo y su
Dr. E. Tornú –
Fundación FEMEBA. persona en forma desinteresada a aquellos que los necesitan.
2_Felisa Favelukes de
Kohan. (1965)
Entrenamiento para
voluntarias en Servicio
Social, Editorial
Buenos Aires.
3_Felisa Favelukes de
Kohan. (1971)
Voluntariado, Editorial
Buenos Aires.
4_Wenk R y col. (1992)
Manual de San Nicolás.
Pain Research Group.
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24. ANEXO-HERRAMIENTAS
T1_Conversión Equinalgésica
Opioide De opioide parenteral Del mismo opioide De opoide oral a De morfina oral a
a morfina parenteral parenteral a opioide oral morfina oral opoiode oral
Morfina 1 2.5 1 1
Hidromorfona 5 2 5 0.2
Meperidina/
Petidina 0.13 4 0.1 10
Levorfanol 5 2 5 0.2
Codeína -- -- 0.15 7
Oxycodona -- -- 1.5 0.7
Hidrocodona -- -- 0.15 7
Tramadol: El tramadol es un opioide sintético débil del receptor mu (µ) que tambien inhibe la reabsorción de
noreprinefina y serotonina. Este analgésico se administra típicamente en dosis de 50 mg cada 4 a 6 horas. Los
estudios comparativos del tramadol y morfina muestran equivalencias que varían de 6-10:1 (6-10 mg de tra-
madol equivalen a 1mg de morfina). La dosis máxima de tratamiento por día es de 400mg y 300 mg en pacientes
con falla renal. (Colaboración de Roberto Wenk, MD y Jairo Moyano, MD)
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T3_Valoración de Síntomas
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T4_Cuestionario Cage
¿Ha sentido alguna vez que debe disminuir su consumo de bebidas alcohólicas? Sí No
(No continúe con el cuestionario si el paciente nunca ha tomado bebidas
alcohólicas)
¿Se ha molestado alguna vez por las críticas que otros han hecho acerca de su Sí No
consumo de bebidas alcohólicas?
¿Ha tomado alguna vez bebidas alcohólicas a primera hora de la mañana para Sí No
sentirse bien o para acabar con una resaca/guayabo/ratón?
Evaluado por
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Puntaje Pregunta
paciente
30 PUNTAJE TOTAL
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Puntajes promedio
0-4 20 20 20 19 18 16
5-8 24 24 25 24 23 22
9-12 28 28 27 27 26 23
Universitario o más 29 29 28 28 27 26