Declaración de ocupación como Funcionario Público y/o Persona Expuesta Políticamente (PEP)

Modelo de Prevención Ley N° 30424 y sus modificaciones

Se deberá declarar la relación de hasta segundo grado de consanguinidad y segundo de afinidad 1 que tengan con alguna
persona que se encuentre en la categoría de PEP o si la posición como PEP es o ha sido ocupada por el mismo; o si ha sido
o es un Funcionario Público.

I. DATOS DEL DECLARANTE

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES

IZQUIERDO TATIANA GESSICA
LOAYZA

DNI EMPRESA
41404683 PACIFICO CIA DE SEGUROS Y REASEGUROS

II. CARGO OCUPADO COMO FUNCIONARIO PÚBLICO / PERSONA EXPUESTA POLÍTICAMENTE(PEP)

1
Primer grado de consanguinidad: Padres e hijo
Segundo grado de consanguinidad: Abuelos, hermanos y nietos Primer
grado de afinidad Padres del cónyuge e hijos del cónyuge
Segundo grado de afinidad: Abuelos del cónyuge y hermanos del cónyuge

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III. DECLARACIÓN VÍNCULO CON PERSONAS EXPUESTAS POLITICAMENTE2

DNI APELLIDOS Y NOMBRES CARGO OCUPADO PARENTESCO

INSTITUCIÓN (EMPRESA) FECHA EN QUE ASUMIÓ EL FECHA DEL TÉRMINO DEL

CARGO CARGO (SI CORRESPONDE)

2 En caso de no existir vínculo alguno, señalar expresamente que no existe, tachando el cuadro III.

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 IV. DECLARACIÓN
Declaro que los antecedentes e informaciónproporcionada en la presente, corresponden a la realidadyque
comunicaré cualquier variación al respecto, en el breve plazo posible.

Fecha declaración 09/01/2023

FIRMA DEL DECLARANTE

ENLACE/COORDINADOR ENCARGADO DE PREVENCIÓN 3

3
Esta firma se suscribe en el caso de existir una declaración de vínculo con persona expuesta políticamente y/o declaración positiva.

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