9

8
7
6
5
4
3
2
1

10
ÍTEM
CARGO

Mecanico
Soldador

Mecanico

Supervisor tecnico
Mecanico Soldador

Ingeniero seguridad

Mecanico andamiero
Mecanico andamiero
CARGO: ___________________
EVALUADOR: ______________Alonso

Ingeniero

Juan Percy Turin

Soca Almeida Arturo

Ramirez Bazan Jorge

Alvarado Prado Mario

Cauchi Morales Santos

Huacoto Alvarez Roger

Altamirano Rojas Lester

Villavicencio Daza Lando

Merchan Jose Ruben

supervisor operativo

FIRMA: ______________________________________________________

NOMBRE DEL TRABAJADOR

1. Usa adecuadamente sus EPP´s según lo

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4
4
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4
4
4
especificado para las actividades que
desarrolla.

2. Conoce las reglas por la vida, receta de

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4
4
4

manos y disposición de RRSS. Baja, sube

escaleras usando los tres puntos de apoyo

3. Cuida sus manos de puntos de

atrapamiento y filos cortantes, usa sus

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4
4
4

guantes siempre según la actividad a

desarrollar.

4. Es responsable de su seguridad y la de sus

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4
4
4

compañeros

5. Usa herramientas y equipos en buen estado

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4
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4

que cuenten con la cinta de inspección y el

check list.
FORMATO

Si la evaluación del personal no es satisfecho complete en observaciones que debe mejorar el personal para realizar el seguimiento de las oportunidades de mejora.

6. Conoce los peligros, riesgos y controles

estableciéndolos en el IPERC (realiza el

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4
4
4

correcto llenado, sostenido la

retroalimentación de mejora)

4
SISTEMA INTEGRADO DE GESTIÓN

Satisfecho
7. Respeta el radio de trabajo de los equipos,
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4
4
4
4
EVALUACIÓN DE DESEMPEÑO DE SSOMA

identificando y evitando exponerse a la línea

de fuego

8. Mantiene su lugar de trabajo ordenado y

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limpio

3
Bueno
9. Reporta inmediatamente los actos o
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condición inseguras.

10. Escucha atento la difusión del PETS e

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IPERC, reuniones y capacitaciones de

seguridad.
2
Regular

11. Responde asertivamente frente a

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4

situaciones de conflicto (llamadas de

atención, oportunidades de mejora, y otros)

12. Participación en el desarrollo de la cultura

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4
4

organizacional (campañas, pausas activas,

propuestas personales, etc.).
O/S: _____
FECHA: ___

1
Insatisfecho

13.Cumple con los controles de bioseguridad

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4
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4
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adoptados por la empresa y el cliente.

S53598
9/23/2022

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OBSERVACIONES
1/18/2021
DPI-RRHH-FOR 003