UNIVERSIDAD NACIONAL DEL CALLAO

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

SEGUNDA ESPECIALIDAD PROFESIONAL

FORMATO DE TRÁMITE ACADÉMICO - ADMINISTRATIVO

UNIVERSIDAD NACIONAL DEL CALLAO
“FORMAR AL HOMBRE CIENTÍFICA. TÉCNICA Y CULTURALMENTE PARA UN MUNDO MEJOR”

DIRIGIDO A:
DECANA DE LA FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

DATOS DEL RECURRENTE (LETRA IMPRENTA Y APELLIDOS IGUAL AL DNI)

NOMBRES: ___________________________________ D.N. I: _______________________
APELLIDOS: __________________________________ CODIGO: _______________________

FACULTAD: CIENCIAS DE LA SALUD ESPECIALIDAD: __________________

DOMICILIO: ___________________________________ CORREO: ________________________

TELEFONO FIJO:_______________________________ CELULAR: _______________________

RELACIÓN CON LA UNAC: DOCENTE ( ) ALUMNO ( ) EGRESADO ( X ) OTROS ( )

1. Constancia de Egresado.
2. Diploma Grado de Bachiller.
3. Aprobación Proyecto Tesis
4. Designación de Jurado de Tesis
5. Expedito para Sustentación y fecha
de Sustentación de Tesis
6. Diploma de Título Profesional
7. Inscripción Ciclo Actualización CAP
8. Examen Final CAP
9. Diploma Título Profesional por Tesis
10.Aprobar y Sustentación Informe de
Experiencia Laboral
11. Diploma Título Profesional Informe
12. Acta Adicional
13. Certificado de Estudios
14. Retiro Total de Matrícula
15. Retiro Parcial de Matrícula
16. Constancia de Matrícula
17. Duplicado de Syllabus
18. Reconsideración de Convalidación
19. Levantamiento de Observaciones
20. Devolución de documentos
21. Devolución de Dinero
22. Subsanación
23. Revisión Examen Asignatura
24. Transcripción Resolución
25. Cambio de Asesor
26. Completar Expediente
27. Autorización Título Profesional de
otra Universidad
28. Diploma de Grado Académico
Maestro y Doctor Profesional
29. Otros

Trámite a realizar: INSCRIPCIÓN AL CICLO TALLER DE SEGUNDA ESPECIALIDAD PROFESIONAL

ESCRIBE EL N° DEL TRÁMITE A REALIZAR 29. Otros.

DETALLE DE LA SOLICITUD:
Que, de conformidad con el artículo 87° del reglamento de Grados y Títulos de la Universidad Nacional del
callao, aprobado con Resolución Consejo Universitario N° 099-2021-CU del 30 de Junio de 2021, SOLICITO
LA INSCRIPCIÓN en el Ciclo Taller para optar el Título de Segunda Especialidad Profesional, en la modalidad
de:
( ) Tesis

DECLARACIÓN JURADA SIMPLE

Yo, _______________________________________________________ con DNI N° __________________

declaro que los datos y documentos adjuntos son legalmente válidos y corresponden al tenor de la solicitud,
de acuerdo a lo regulado por la Ley N° 27444 “Ley del Procedimiento Administrativo General”.

Bellavista, ____ de _________________ de 20…

--------------------------------------------------
FIRMA

ADJUNTO:
- Requisitos y recibos de pago.
- Proyecto.
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FOTO
FICHA DE INSCRIPCIÓN
CICLO TALLER PARA OPTAR EL TÍTULO
DE SEGUNDA ESPECIALIDAD PROFESIONAL

MODALIDAD: ( ) Tesis

APELLIDO PATERNO (COMO DNI)

APELLIDO MATERNO
NOMBRES

SEXO FEMENINO MASCULINO

DIRECCIÓN
TELÉFONO FIJO
TELÉFONO MÓVIL
TELÉFONO INSTITUCIONAL
CORREO ELECTRÓNICO

ESPECIALIDAD

FECHA DE EGRESADO

CENTRO LABORAL

PROFESIÓN

DETALLE DEL PAGO

FECHA MONTO N° OPERACIÓN

Callao, ……. de ……………………….. de 20….

…………………………………………………
FIRMA
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Fotocopia simple del Título Profesional

AMBOS LADOS
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Fotocopia simple del documento nacional de identidad

TODOS DATOS DEBEN SER VISIBLES NO ACEPTAN DNI BORROSOS
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Fotocopia simple de Certificado Oficial de Estudios concluidos

AMBOS LADOS
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Copia del recibo de pago ante una entidad bancaria correspondiente, por derecho de matrícula y
estudios en el ciclo de acuerdo al Texto Único de Procedimientos Administrativos (TUPA) vigente
de la universidad Nacional del Callao.

PRIMERA PARTE DE PAGO

RECIBO

Copia del recibo de pago ante una entidad bancaria correspondiente, por derecho de matrícula y
estudios en el ciclo de acuerdo al Texto Único de Procedimientos Administrativos (TUPA) vigente
de la universidad Nacional del Callao.
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SEGUNDA PARTE DE PAGO

RECIBO

RECIBO DE PAGO s/.50.00 (URKUND - ANTIPLAGIO)

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Dos (02) fotografías a color de estudio fotográfico, reciente, en fondo blanco, tamaño
carnet, sin lentes.

FOTO FOTO

DECLARACIÓN JURADA DE CONOCER Y ESTAR DE ACUERDO CON

EL PRESENTE REGLAMENTO
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Señora:
Decana de la Facultad de Ciencias de la Salud
Presente.-

De mi consideración:

Quien suscribe _________________________________________________________,

identificado (a) con DNI N°__________________, con domicilio en
_______________________________________________________________________,
egresado(a) de la Segunda Especialidad Profesional en
______________________________________ de la Facultad de Ciencias de la Salud,
Universidad Nacional del Callao, en pleno uso de mis facultades, declaro bajo juramento:

1. Conocer y estar de acuerdo con el reglamento vigente del Ciclo Taller y demás
normas y disposiciones legales vigentes sobre la materia en la Universidad Nacional
del Callao.
2. Cumplir con todos los requisitos establecidos en el reglamento vigente para el inicio
del Ciclo Taller.
3. Que, todos los datos consignados son veraces y exactos, de acuerdo a la
documentación que puede ser sujeta a verificación inopinada.
4. Que, toda la documentación presentada es copia fiel del original y en caso de
alteración me someteré a las sanciones correspondientes y a la inmediata anulación
del trámite sin lugar a reclamos.

Callao, ….... de ……………………… de 202….

_________________________________
FIRMA

*Artículo 427° Título XIX - Delitos contra la fé pública: El que hace, en todo o en parte, un documento falso o adultera uno verdadero que
pueda dar origen a derecho u obligación o servir para probar un hecho, con el propósito de utilizar el documento, será reprimido, si de
su uso puede resultar algún perjuicio, con pena privativa de libertad no menor de dos ni mayor de diez años y con treinta a noventa días-
multa [...].
El que hace uso de un documento falso o falsificado, como si fuese legítimo, siempre que de su uso pueda resultar algún perjuicio, será
reprimido, en su caso, con las mismas penas.
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PROYECTO DE TESIS
(según Directiva 004-2022-R)