FORMATO GI/RG-17

Version: 03
COMUNICADO DE INCIDENTE / ACCIDENTE Fecha: 06.04.2016

TIPO: Incidente Peligroso Incidente Accidente

SISTEMA DE GESTIÓN: Seguridad Ambiental
¿Donde Ocurrió? Ubicación:
km 60+ 960
Fecha (dd/mm/aaaa/): Hora (Horario de 24 horas):
Apellidos y Nombres de los Involucrados - Cargo:
Supervisor Inmediato:
Jefe del Área:
Descripción del suceso ¿Qué ocurrió?:

Causas Inmediatas Probables:

Acciones Inmediatas:

Observación o acotación adicional:

Inserte fotografías / Planos, para ilustrar el evento.