CÓDIGO FOR-SST-046

SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO

VERSIÓN 1

FECHA 10/1/2020
INSPECCIÓN DE EXTINTORES
PÁGINA 1 de 1

“Servicio de Gestión, Mejoramiento y Conservación Vial por Niveles de Servicio del Corredor: EMP. PE-28B (Pisac) – Dv. Ruinas – Cuyo Grande Chahuaytiri – Colquepata – EMP. CU – 113 (Paucartambo); EMP. CU – 112 (Paucartambo) – Dv. Challabamba –
Dv. Tres Cruces – Patria – Pillcopata – Dv. Puerto Atalaya – EMP. MD – 103 (Puente Río Carbón); Puente Río Carbón – Gamitana – Villa Salvación – Shintuya – Itahuanía – Nuevo Edén; por Niveles de Servicio; Distrito de Pisac – Provincia de Calca –
Departamentos de Cusco y Madre de Dios”
FECHA DE INSPECCIÓN: …..…...…..….....…...…..…/….…….....….......…..….…./…………...….....….......…..

FRENTE / UBICACIÓN: ……………………………………………………………………………………….……………..………………………………………………………………...………………………………………… CONTRATISTA / SUBCONTRATISTA: …………………………………………………………………………………………………………………………………… HORA: ………………………… : ………………………….

INSPECCIÓN REALIZADA POR: ………………………………………….……………….…………………………………………..……………………………………………………..…………………………………...……………………………………………………………………

FIRMA: ……………………………………………………………………….……………….……………….

FECHA DE F.VENC. DE
FECHA DE ACCESO AL
AGENTE EXTINTOR PRUEBA PRUEBA NOMENCLATURA DEL FABRICANTE UBICACIÓN SEÑALIZACIÓN
RECARGA EXTINTOR
HIDROSTATICA HIDROSTATICA
FECHA
CODIGO DE PARTE DEL EXTINTOR CON
ITEM UBICACIÓN DEL EQUIPO CAPACIDAD OBSERVACIONES ACCIÓN DE MEJORA RESPONSABLE LEVANTAMIENTO DE
EXTINTOR OBSERVACIONES
OBSERVACIONES

PQS CO2 OTRO MES AÑO MES AÑO MES AÑO N° DE SERIE MARCA BUENO MALO BUENO MALO BUENO MALO

VERIFICACIÓN DE LEVANTAMIENTO DE ACCIONES DE MEJORA Partes del extintor Codificación de las Partes del Extintor que serán inspeccionadas

12
1 1 Asa percutora
12
2 Asa de acarreo
11 2 3 Manómetro
4 Tarjeta de inspección
3
5 Etiqueta de recarga, prueba hidrostática.
10 4 6 Cilindro
7 Falda o base del cilindro

5 8 Boquilla o tobera
NOMBRE Y APELLIDO: FIRMA: FECHA: 9 Soporte de manguera
9
10 Manguera
11 Pasador de seguridad (espoleta)

6 12 Precinto de seguridad
8
 6
8