MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE ACOBAMBA - BASES DEL CONCURSO DE CONTRATO

ADMINISTRATIVO DE SERVICIOS CAS N° 001-2023-MDA

ANEXOS

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ANEXO 01

SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN

Acobamba, _____ de _______________de 2023.

Señores:
COMITÉ EVALUADOR DEL PROCESO PARA LA CONTRATACION ADMINISTRATIVA DE SERVICIOS -
CAS
Presente. -
Yo, ________________________________ identificado(a) con DNI/CE N° ___________, me
presento ante ustedes para postular a la posición vacante de
________________________________________________del proceso de CONCURSO DE CONTRATO
ADMINISTRATIVO DE SERVICIOS CAS N° 001-2023-MDA Cumpliendo con los requisitos solicitados en el
Perfil de la posición a la cual postulo, presento los documentos requeridos para la evaluación
correspondiente.
Atentamente,

__________________________________
Firma
Nombre completo: _______________________________
DNI/CE________________________
Adjunto: Un archivo en formato PDF conteniendo:
1. Anexo 01, Solicitud de inscripción, dirigida al Comité Evaluador.
2. Anexo 02, Declaración Jurada simple en original de no percibir otros ingresos del
Estado.
3. Anexo 03, Declaración Jurada simple en original sobre Nepotismo.
4. Anexo 04, Declaración Jurada de Presentación del postulante, acreditando cada
uno de los requisitos exigidos en el Perfil (currículo vitae virtual sustentado).
5. Anexo 05, Declaración jurada de aceptación de las bases del proceso de selección.
6. Anexo 06, Declaración jurada sobre la veracidad de la información y habilitación
7. Anexo 07, Declaración jurada de conocer el Reglamento y las bases del concurso.
8. Anexo 08, Declaración jurada de no estar inscrito en el Registro de Deudores
Alimentarios Morosos – REDAM.
N° total de folios que contiene el expediente del postulante: …………….

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ANEXO 02
DECLARACIÓN JURADA DE NO PERCIBIR OTROS INGRESOS DEL ESTADO,
Yo, ______________________________________________Identificado/a con DNI/CE
N°______________, domiciliado/a en _______________________________, distrito de
__________________________, provincia______________________________, departamento
____________________________ postulante al proceso de Convocatoria de Contratación
Administrativa de Servicios N°001-2023-MDA al amparo del principio de Veracidad establecido en
el artículo IV. del Título Preliminar, Numeral 1.7 de los Principios de Procedimiento
Administrativo, del Texto Único Ordenado de la Ley Nº 27444 – Ley del Procedimiento
Administrativo General aprobado por Decreto Supremo N°004-2019-JUS, y de lo dispuesto en el
Art. 51º del Título I Del Régimen Jurídico de las Actividades Administrativas, de la referida
norma, DECLARO BAJO JURAMENTO lo siguiente:
Que, a la fecha de postulación a la presente convocatoria SI (…) NO (…) percibo ingresos
provenientes del Estado, distinto a la actividad docente o por ser miembro únicamente de un
órgano colegiado, (Nombre de la entidad de ser afirmativo: ……………………………………………) y de
resultar ganador del presente proceso de selección, me obligo a dejar de percibir dichos
ingresos durante el periodo de contratación administrativa de servicios, para los cual haré llegar
copia de la renuncia presentada a la otra entidad estatal.

Manifiesto que lo mencionado responde a la verdad de los hechos y tengo conocimiento; qué si
lo declarado es falso, estoy sujeto a los alcances de lo establecido en el artículo 438º del Código
Penal, que prevén pena privativa de libertad de hasta 04 años, para los que hacen una falsa
declaración, violando el principio de veracidad, así como para aquellos que cometan falsedad,
simulando o alternado la verdad intencionalmente.
Acobamba, ___ de_________________ 2023

Firma:
_____________________________________
Nombre completo: _______________________________
DNI/CE________________________

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ANEXO 03
DECLARACIÓN JURADA SOBRE NEPOTISMO
Yo_____________________________________________ Identificado/a con DNI/CE
N°______________ domiciliado/a en ________________________________, distrito de
_______________________, provincia__________________,
departamento________________, postulante al proceso de Convocatoria de Contratación
Administrativa de Servicios CAS N° 001-2023-MDA al amparo del principio de presunción de
veracidad establecido en el artículo IV. del Título Preliminar, Numeral 1.7 de los Principios
de Procedimiento Administrativo, del Texto Único Ordenado de la Ley Nº 27444 – Ley del
Procedimiento Administrativo General aprobado por Decreto Supremo N°004-2019-JUS,
DECLARO BAJO JURAMENTO lo siguiente:
Que a la fecha ____/___/____Si (___) NO (____) tengo familiares laborando en la
MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE ACOBAMBA, de ser afirmativo señalo a continuación los datos
requeridos:
APELLIDOS (PATERNO Y DEPENDENCIA EN LA QUE
Nº MATERNO) Y NOMBRES LABORA O PRESTA PARENTESCO
COMPLETOS DEL FAMILIAR SERVICIOS EL FAMILIAR
a) Vínculo Matrimonial

b) Hasta el Cuarto Grado de

Consanguinidad

c) Hasta el segundo grado de

Afinidad

(En caso falte espacio, sírvase consignarlo en hoja adicional)

Manifiesto que lo mencionado responde a la verdad de los hechos y tengo conocimiento;
qué si lo declarado es falso, estoy sujeto a los alcances de los establecido en el Art. 438º del
Código Penal, que prevén pena privativa de libertad de hasta 04 años, para los que hacen
una falsa declaración, violando el principio de veracidad, así como para aquellos que
cometan falsedad, simulando o alterando la verdad intencionalmente.
En ese sentido, acepto mi descalificación automática del proceso de selección, y de ser el
caso, la nulidad del contrato a que hubiere lugar, sin perjuicio de las acciones a que hubiere
lugar.
Acobamba_____ de ______________ de 2023

Firma: ___________________________________
Nombre completo: _______________________________
DNI/CE________________________

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ANEXO 04
DECLARACIÓN JURADA DE PRESENTACION DEL POSTULANTE
Yo,________________________________________________________________________que
suscribe identificado/a con DNI/CE N°_______________ domiciliado/a en
________________________________________,distrito de ________________________,
Provincia__________________, Departamento_____________________ Postulante al proceso de
Convocatoria de Contratación Administrativa de SERVICIOS CAS N° 001-2023-MDA.
DECLARO BAJO JURAMENTO que la siguiente información se sujeta a la verdad:
HOJA DE VIDA

I. DATOS PERSONALES
Apellido Paterno :
Apellido Materno :
Nombres :
Fecha de Nacimiento :
Lugar de Nacimiento :
Documento de Identidad :
RUC :
Estado Civil :
Dirección :
Teléfono :
Correo Electrónico :
Colegio profesional (si aplica):
II. ESTUDIOS REALIZADOS

FECHA DE EXPEDICION DEL N° de folio

TÍTULO O de
TITULO
ESPECIALIDAD UNIVERSIDAD CIUDAD / PAIS ubicación
GRADO(*) del
(**) (Día/MES/AÑO) documento.

DOCTORADO

MAESTRIA

POSTGRADO O
DIPLOMADO
TITULO
PROFESIONAL

BACHILLERATO

ESTUDIOS
TECNICOS
EDUCACIÓN
BÁSICA
(Secundaria,
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etc)

(*) Dejar en blanco para aquellos que no aplique.

(**) Si no tiene título, especificar si: Está en trámite, es egresado, estudio en curso.

(Puede adicionar más bloques si así lo requiere)

II.1 CAPACITACION
N° de folio de
FECHA DE INCIO Y
Nº ESPECIALIDAD INSTITUCION CIUDAD/PAIS ubicación del
TERMINO
documento.
1

2
3

(Puede adicionar más bloques si así lo requiere)

III. EXPERIENCIA LABORAL

Experiencia laboral general

Nombre N° de folio
Fecha de Fecha de Tiempo de
de la Cargo
Nº Inicio Término en el ubicación
Entidad o desempeñado (día/mes/año) (día/mes/año) del
Cargo
Empresa documento.

(Puede adicionar más campos si así lo requiere)

Experiencia laboral específica, es la experiencia que el postulante posee en el tema

específico de la convocatoria.

Detallar en el cuadro siguiente los trabajos que califican la experiencia específica, con una
duración mayor a un mes. (Puede adicionar más bloques si así lo requiere).
Nombre N° de folio
Fecha de Fecha de Tiempo de
de la Cargo
Nº Inicio Término en el ubicación
Entidad o desempeñado (día/mes/año) (día/mes/año) del
Cargo
Empresa documento.

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Descripción del trabajo realizado

Descripción del trabajo realizado:

(Puede adicionar más campos si así lo requiere)

Firma _________________________________
Nombre completo: _______________________________
DNI/CE________________________

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ANEXO 05
DECLARACIÓN JURADA DE ACEPTACIÓN DE LAS BASES DEL PROCESO DE SELECCIÓN
Por el presente documento, Yo _____________________________________ identificado/a
con DNI/CE N° __________, al amparo de lo dispuesto por los artículo 51° del TUO de la Ley N°
27444, Ley del Procedimiento Administrativo General aprobado por Decreto Supremo N°004-
2019-JUS y en pleno ejercicio de mis derechos ciudadanos, DECLARO BAJO JURAMENTO
conocer, aceptar y someterme a todas las reglas, condiciones y procedimientos, establecidos
en las Bases de la Convocatoria del Proceso de Selección, para la contratación de personal bajo
el contrato administrativo de servicios en la Municipalidad Distrital de Acobamba.
Asimismo, manifiesto que lo mencionado responde a la verdad de los hechos y tengo
conocimiento, qué si lo declarado es falso, estaré sujeto a los alcances de lo establecido en el
artículo 438° del Código Penal, que prevé una pena privativa de la libertad de hasta cuatro (04)
años, para los que hacen, en un procedimiento administrativo, una falsa declaración en relación
a hechos o circunstancias que le corresponde probar, violando la presunción de veracidad
establecida por ley.
Por lo que suscribo la presente en honor a la verdad.

Acobamba____, de ________________ del 2023

Firma:________________________________
Nombre completo: _______________________________
DNI/CE________________________

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ANEXO 06

DECLARACIÓN JURADA SOBRE LA VERACIDAD DE LA INFORMACION Y HABILITACION

Yo,______________________________________ identificado (a) con DNI/CE Nº__________, con

domicilio ubicado en_________________________________, del distrito de _______________;
provincia de _________________, departamento de __________________.
Declaro:
a) Contar con documentación que se incluye en el Currículum Vitae documentado, la cual certifica
la veracidad de la información remitida.
b) Estar en el ejercicio pleno de los derechos civiles, haber cumplido la mayoría de edad al
momento de presentarme.
c) No tener condena por delito doloso, con sentencia firme.
d) No estar inhabilitado/a administrativa o judicialmente.
e) No estar inscrito en la Registro de Deudores de Reparaciones Civiles por Delitos Dolosos
(REDERECI) – Art.5 Ley Nº30353.
f) No estar incluido en el Registro de Deudas Alimentarias.
g) No estar incluido en el Registro Nacional de Sanciones contra Servidores Civiles.
h) Los demás requisitos previstos en la Constitución Política del Perú y las leyes, cuando
corresponda.
i) Contar con la habilitación profesional conferida por el colegio profesional que corresponde a las
funciones del puesto, según corresponda (solo aplica si el perfil del puesto exige colegiatura).
Suscribo el presente documento en señal de conformidad.
Acobamba, ______,de __________ de 2023

Firma: _____________________________
Nombre completo: _______________________________
DNI/CE________________________

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ANEXO 07

DECLARACIÓN JURADA DE CONOCER EL REGLAMENTO Y LAS BASES DEL CONCURSO DE CONTRATO

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Yo,______________________________________ identificado (a) con DNI/CE Nº__________, con

domicilio ubicado en_________________________________, del distrito de _______________;
provincia de _________________, departamento de __________________.
Declaro haber tomado pleno conocimiento del contenido de las bases de la Convocatoria de
Contratación Administrativa de Servicios CAS N° 001-2023-MDA, en señal de conformidad suscribo el
presente documento.
Acobamba, ______, de__________ de 2023

Firma: _____________________________
Nombre completo: _______________________________
DNI/CE________________________

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ANEXO 08

DECLARACIÓN JURADA DE NO ESTAR INSCRITO EN EL REGISTRO DE DEUDORES ALIMENTARIOS

MOROSOS - REDAM.

Yo,______________________________________ identificado (a) con DNI/CE Nº__________, con

domicilio ubicado en_________________________________, del distrito de _______________;
provincia de _________________, departamento de __________________.
En virtud a lo dispuesto en el Artículo 10 de la Ley 28970, que crea el Registro de Deudores
Alimentarios – REDAM, concordante con el Artículo 51 del Texto Único Ordenado de la Ley N°27444,
Ley del Procedimiento Administrativo General, aprobado por Decreto Supremo N° 004-2019, y en
pleno ejercicio de mis derechos ciudadanos.
DECLARO BAJO JURAMENTO DE LEY, que al momento de suscribir el presente documento: SI…. NO
….. estoy registrado en el Registro de Deudores Alimentarios Morosos – REDAM.
Acobamba, ______,de __________ de 2023

Firma: _____________________________
Nombre completo: _______________________________
DNI/CE________________________

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