Neoplasias de la pleura y del mediastino
Orit Kaidar-Person, Timothy Zagar, Benjamin E. Haithcock y Jared Weiss
RES UMEN D E P U NT OS
Mesotelioma pleural maligno
• El mesotelioma pleural maligno (MPM) es
una enfermedad rara con 2.000-3.000 casos
diagnosticados anualmente en Estados Unidos.
• Aproximadamente el 90% de los casos se
atribuyen a la exposición previa al asbesto,
con un periodo de latencia de más de 20 años.
Otros factores de riesgo incluyen fumar y la
radiación torácica previa.
• Hay un predominio masculino, con un pico de
edad a los 60 años.
• Existen cuatro subtipos: epitelioide, sarco-
matoide, epitelial bifásico (también conocido
como mixto) y desmoplásico. El epitelioide es
el subtipo más común y parece estar asociado
con un mejor pronóstico.
• El diagnóstico diferencial debe incluir los
procesos mesoteliales benignos reactivos, el
adenocarcinoma metastásico o el cáncer de
pulmón de células no pequeñas (CPCNP) con
características histológicas de adenocarcinoma.
• Ningún test por sí solo es diagnóstico de MPM,
y con frecuencia se requiere un panel de mar-
cadores inmunohistoquímicos para confirmar
el diagnóstico.
• El análisis citológico del líquido pleural no es
suficiente para excluir el diagnóstico de MPM y
puede ser necesaria una biopsia toracoscópica.
La invasión del tejido adiposo subpleural es el
indicador más fiable de malignidad.
• La tomografía computarizada (TC) es el proce-
dimiento de estadificación inicial. La resonan-
cia magnética (RM) de tórax y abdomen puede
ayudar a evaluar la extensión de la afectación
pleural (al espacio pleural contralateral) y la
afectación del diafragma y el peritoneo.
• La tomografía por emisión de positrones de
fluorodesoxiglucosa (FDG-PET) puede ayudar
en la detección de enfermedad extratorácica.
• Cuando se considera la cirugía, la estadifi-
cación quirúrgica es óptima para definir la
extensión de la enfermedad. La mediastinos-
copia cervical puede ser útil para la detección
© 2020. Elsevier España, S.L.U. Reservados todos los derechos
Descargado para Jennifer Aldana Cayo Moreno (jcayom1@upao.edu.pe) en Antenor Orrego Private University de ClinicalKey.es por Elsevier en abril 10,
2023. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2023. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
C L AV E
de afectación mediastínica. El lavado peritoneal
o laparoscopia están indicados si se sospecha
una afectación peritoneal.
• Para los pacientes con enfermedad resecable
sin comorbilidades significativas, las opciones
quirúrgicas incluyen neumonectomía extra-
pleural o pleurectomía y decorticación.
• La resección incompleta (R1, R2) y las metás-
tasis de los ganglios linfáticos se asocian con
un peor pronóstico.
• Los ensayos de fase II han demostrado la via-
bilidad de la terapia multimodal, ya sea en el
entorno preoperatorio o postoperatorio, debido
a la dificultad para lograr las resecciones R0.
• El beneficio de la radioterapia preoperatoria o
postoperatoria (RT) y la quimioterapia no está
definido.
• Para los pacientes con enfermedad no rese-
cable o enfermedad metastásica sin comor-
bilidades significativas y con un performance
status conservado, el tratamiento estándar se
basa en quimioterapia basada en platino (cis-
platino o carboplatino) y antifolato (pemetrexed
o raltitrexed).
• Diversos agentes tienen actividad en la segun-
da línea.
• La RT proporciona paliación de los síntomas,
y la RT postoperatoria puede reducir la tasa
de recurrencia local y del sitio de punción
o intervención.
Timoma
• El timoma es el tumor mediastínico más fre-
cuente, representando aproximadamente el
20% de los tumores del mediastino.
• El diagnóstico diferencial de una masa medias-
tínica anterior incluye timoma, tumores de
células germinales, linfoma, enfermedad
proliferativa de la tiroides, carcinoma tímico y
carcinoide tímico.
• Aproximadamente el 50% de los pacientes con
diagnóstico de timoma no presentan síntomas nentes y pleurodesis con talco. El tratamiento
en el momento del diagnóstico. Los síntomas de­
penden del tamaño de la masa medias­
70
tínica: tos, dolor torácico, disnea, ronquera
y síndrome de vena cava superior.
• Los timomas pueden estar asociados con
síndromes paraneoplásicos (p. ej., miastenia
gravis, aplasia de glóbulos rojos e hipogamma-
globulinemia). Los carcinoides tímicos también
pueden asociarse con síndromes paraneoplá-
sicos.
• Los timomas se clasifican según la clasifica-
ción de la Organización Mundial de la Salud
(OMS).
• El tratamiento de elección es la resección
quirúrgica completa.
• Se debe considerar la RT postoperatoria en
pacientes con enfermedad en estadio IIB,
márgenes quirúrgicos próximos, enfermedad
de grado B de la OMS y tumor con infiltración
pericárdica.
• La quimioterapia con cisplatino o terapia basa-
da en antraciclina es una opción para pacientes
con enfermedad no resecable o metastásica
(carcinoma tímico).
Derrame pleural maligno
• Los pacientes con derrames pleurales malig-
nos tienen un mal pronóstico, ya que su pre-
sencia hace que estemos ante una enfermedad
metastásica.
• Las causas más comunes de derrame pleural
maligno son cáncer de pulmón, cáncer de
mama, linfoma, mesotelioma pleural y cáncer
de origen desconocido.
• Los síntomas más frecuentes incluyen disnea
con el esfuerzo, falta de aliento y tos.
• La citología puede ser diagnóstica para confir-
mar el origen maligno del derrame.
• La toracocentesis puede ser diagnóstica y
puede proporcionar alivio sintomático.
• Las estrategias de manejo incluyen toracen-
tesis intermitente, catéteres pleurales perma-
óptimo depende del pronóstico del paciente, el
performance status y el tipo de malignidad.
1159
1160 III  •  Tumores específicos
TUMORES PRIMARIOS DE LA PLEURA:
MESOTELIOMA
Los tumores primarios benignos y malignos de la pleura son raros e
incluyen tumores fibrosos solitarios, tumores adenomatoides, tumores
desmoides pleurales, pseudotumor fibroso calcificante y mesotelioma
pleural maligno (MPM)1,2. Desde el punto de vista clínico, el diagnós-
tico diferencial más importante es con el tumor fibroso solitario, dado
que esta neoplasia puede presentar características de malignidad, como
una mala delimitación e invasión a estructuras adyacentes. Los tumores
fibrosos solitarios de la pleura son significativamente menos comunes que
el MPM y no están asociados con la exposición al asbesto3. En general,
en el momento del diagnóstico no asocia síntomas y radiográficamente
se presenta como una masa periférica bien delimitada que se apoya
en la superficie pleural, frecuentemente unida a ella por un pedículo.
Aproximadamente entre el 10 y el 20% de estos tumores se clasifican como
malignos y se caracterizan por mitosis, necrosis, atipia e hipercelulari-
dad4. Radiográficamente, los tumores malignos en comparación con los
tumores benignos tienden a ser más grandes y se asocian con una mayor
probabilidad de captación de contraste en la tomografía por emisión
de positrones (PET) con fluorodesoxiglucosa (FDG)5,6. Los pacientes
con tumores fibrosos solitarios malignos presentan una mayor tasa
de recurrencia, así como una peor supervivencia7-10. El tratamiento de
elección continúa siendo la resección quirúrgica completa si es posi­
ble10-12. Debido a la rareza de estos tumores, es difícil definir la historia
natural y el manejo óptimo, aunque actualmente ni la radioterapia ni
la quimioterapia postoperatorias son consideradas terapias estándar.
Esta sección se centrará en el MPM, que es la neoplasia pleural más fre­
cuente.
EPIDEMIOLOGÍA
La asociación entre el MPM y la exposición al asbesto ha sido bien esta-
blecida durante décadas. A mediados del siglo XX se desarrollaron usos
comerciales para el asbesto, lo que llevó a una mayor exposición laboral.
Los sitios más comunes de exposición ocupacional fueron las minas de
asbesto, los astilleros, las fábricas de cemento y los lugares donde se realizó
trabajo con aislamiento. El asbesto incluye seis minerales de silicato fibroso
que se encuentran ampliamente distribuidos en todo el mundo, y se puede
dividir en dos grandes categorías según la composición química y la
estructura cristalina13,14: una forma de serpentina (es decir, crisotilo) y
una forma delgada, similar a una varilla (es decir, anfíbolas, incluyendo
crocidolita, amosita, antofilita, tremolita y actinolita)15. La asociación entre
el subtipo de anfíbolas y MPM está bien establecida, pero la asociación con
el crisotilo es cuestión de debate 13. El largo periodo de latencia (>20 años)
entre la exposición al asbesto y el desarrollo de MPM puede dificultar la
identificación del tipo, la cantidad y la duración de la exposición al asbesto.
No parece existir una relación lineal entre la exposición y el riesgo de desa-
rrollar esta neoplasia, y parece que se requiere una exposición prolongada
para su desarrollo. Esto es importante para los trabajadores que han tenido
una exposición esporádica o limitada13.
Se ha observado una tasa más alta de MPM entre los familiares de
trabajadores con exposición ocupacional, en relación con la exposición
secundaria de la ropa y al contacto cercano16,17. Algunos pacientes con
esta enfermedad, en la anamnesis no comentarán una exposición previa
al asbesto, por lo que la ausencia de un historial de exposición a esta sus-
tancia no debería descartar el MPM del diagnóstico diferencial18. Otros
agentes etiológicos menos comunes asociados son la radioterapia previa
(RT), el uso diagnóstico del dióxido de torio (Thorotrast), fibras minerales
con propiedades similares (p. ej., erionita) y exposición al virus simio
SV40 4019. En los Estados Unidos, la incidencia de MPM se estima en
alrededor de 3.000 casos por año. Esta tasa presentó un aumento desde
la década de 1970 hasta 1990, estabilizándose en la actualidad e incluso
disminuyendo ligeramente20.
A pesar de la clara asociación entre la exposición al asbesto y el MPM,
solo una minoría de personas con una exposición significativa desarro-
lla esta neoplasia (∼5%), y la identificación de varios casos de MPM
dentro de ciertas familias plantea la pregunta sobre la influencia de la
Descargado para Jennifer Aldana Cayo Moreno (jcayom1@upao.edu.pe) en Antenor Orrego Private University de ClinicalKey.es por Elsevier en abril 10,
2023. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2023. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
genética en la carcinogénesis14. Estudios epidemiológicos realizados
en Capadocia, Turquía y Estados Unidos han revelado que el riesgo de
desarrollar MPM se transmite en ciertas familias de alto riesgo, lo que
sugiere una predisposición genética a la carcinogénesis de esta patología21.
Una alta incidencia de MPM en algunas familias en los Estados Unidos
se ha relacionado con mutaciones de la línea germinal del gen BAP122.
También se han identificado mutaciones somáticas BAP1 en el 25% de
los casos de MPM esporádicos22,23. BAP1 parece regular la deubiquitina-
ción durante la respuesta al daño del ADN y el ciclo celular y, por tanto,
las mutaciones que afectan a su deubiquitinación o a su localización
nuclear reducen su actividad supresora24. Otros mecanismos potencia-
les de carcinogénesis incluyen la interferencia mecánica directa de las
fibras de asbesto con la segregación de cromosomas durante la mitosis
o la generación de oxidantes por macrófagos que intentan digerir estas
fibras25-27. La presencia de asbesto causa inflamación, y esta inflamación
crónica parece contribuir al proceso de carcinogenesis14,28,29 mediante la
expresión del factor de necrosis tumoral-α de las citocinas (TNF-α) y la
interleucina-1β (IL-1β)29,30.
Presentación clínica
Los síntomas que con más frecuencia presentan los pacientes con MPM
son dificultad para respirar, disnea de esfuerzo y dolor torácico. Otros
síntomas que pueden aparecer, aunque con menos frecuencia, serían la
fiebre de origen desconocido, la sudoración profusa, la pérdida de peso
y la disminución en el performance estatus31. Muchas veces los pacientes
tienen síntomas durante meses antes de consultar con el médico. En la
exploración física puede haber disminución de los ruidos respiratorios
en la auscultación o matidez en la percusión torácica. Lo más frecuente
es que la primera prueba realizada sea una placa de tórax, donde se
observa derrame pleural u opacificación en un hemitórax. No existen
alteraciones específicas de laboratorio ni marcadores tumorales que
diagnostiquen MPM, aunque se ha asociado con trombocitosis en la
analítica32.
La toracocentesis se realiza con frecuencia para aliviar los síntomas del
paciente, y es parte de la evaluación inicial. Lo más habitual es realizar un
análisis citológico del líquido pleural; sin embargo, la citología del derrame
no es suficiente ni determinante para el diagnóstico de esta patología, dado
que no se han establecido unos criterios citológicos de diagnóstico y no se
puede evaluar la invasión tisular33-35.
De hecho, la evidencia de invasión en el tejido adiposo subpleural es
el indicador más fiable de malignidad33,36. Además, una citología negativa
para células malignas por sí sola no elimina la posibilidad del MPM del
diagnóstico diferencial. Muchas veces se requiere una biopsia toracos-
cópica y, si el tumor se puede resecar quirúrgicamente, el puerto toracoscó­
pico debe colocarse dentro de la línea de una toracotomía potencial para
que el área pueda ser extirpada en el momento de la cirugía y así prevenir
la siembra o recurrencia local.
Se han identificado varios marcadores pronósticos como serían el
performance status, la histología, la presencia o no de dolor torácico,
una edad más joven al debut y el recuento plaquetario normal31,32,37-40.
Muchos de estos factores se han determinado a partir de análisis retros-
pectivos de series de pacientes y, por tanto, a partir de un bajo tamaño
muestral. La Organización Europea para la Investigación y el Tratamiento
del Cáncer (EORTC, por su sigla en inglés) realizó un análisis multiva-
riante demostrando que la presencia de un deterioro en el performance
status, leucocitosis al diagnóstico, género masculino y subtipo histológico
sarcomatoide serían factores que se asociarían con un peor prónostico 41.
De acuerdo con esto, se crearon dos grupos pronósticos: grupo con
buen pronóstico (tasa de supervivencia a 1 año del 40%; intervalo de
confianza [IC] del 95%, 30-50%) y un grupo con mal pronóstico (tasa
de supervivencia a 1 año del 12%; IC del 95%, 4-20%). Este modelo se
validó posteriormente en ensayos clínicos independientes42. Un ensayo
fase III también validó el índice de pronóstico EORTC e identificó que el
dolor y la pérdida de apetito serían factores pronósticos independientes.
Este índice pronóstico es útil para ayudar en la interpretación de otros
ensayos de fase II y para estimar el pronóstico en la práctica clínica
habitual.

PATOLOGÍA
El MPM se clasifica en cuatro subtipos histológicos según la Organización
Mundial de la Salud (OMS): epitelioide, sarcomatoide, epitelial bifásico
(también denominado mixto) y desmoplásico44. El subtipo epitelioide es
el más común y tiene un mejor pronóstico en comparación con los otros.
El diagnóstico diferencial entre el MPM y otras entidades como la hiper-
plasia mesotelial reactiva, el cáncer de pulmón no microcítico (CPNM) con
características histológicas de adenocarcinoma y otros adenocarcinomas
metastásicos es difícil. No existe ninguna tinción de inmunohistoquímica
(IHC) específica que permita diferenciar esta entidad de un adecarcinoma
de pulmón; por ello, con frecuencia se utiliza un panel de tinciones de IHC.
Una manera se basa en comprobar dos marcadores que son positivos en
MPM (p. ej., citoqueratina AE1/AE3, queratinas [por ejemplo, CK5/6,
CK7], calretinina, tumor de Wilms 1 [WT1; tinción nuclear], D2-40) y dos
que son negativos (p. ej., antígeno carcinoembrionario [CEA] y factor de
transcripción tiroidea 1 [TTF1]) (tabla 70.1)45.
ESTADIFICACIÓN
La historia natural del MPM se basa en el crecimiento a lo largo de
las superficies pleurales de la cavidad torácica con invasión del tejido
pulmonar circundante y diseminación ganglionar regional, seguido de
extensión a través del diafragma, diseminación peritoneal y, en ocasio-
nes, enfermedad metastásica a distancia. El sistema de estadificación
proporciona una estimación del pronóstico y una evaluación sobre si
el tumor es potencialmente resecable. Para definir el estadio, se utiliza
la clasificación TNM (tamaño, afectación ganglionar y existencia o no
de metástasis a distancia) (tabla 70.2)46. Para la estadificación clínica
estándar, se usa la tomografía computarizada (TC) de tórax y abdomen.
Sin embargo, varias series han demostrado que la FDG-PET puede
mejorar la estadificación T y N y prevenir la cirugía inútil en algunos
pacientes47-50. Además, la PET-TC puede detectar enfermedad extrato­
rácica, y, de hecho, se estima que entre el 10 y el 25% de los casos valo­
rados por PET presentaban enfermedad a distancia no vista con la TC51,52.
Tabla 70.1  Estudios de histoquímica
para distinguir entre el CPNM
y mesotelioma pleural maligno (MPM)45
Tinción Adenocarcinoma MPM
Citoqueratina AE1/AE3
Queratina
Calretinina
WT1
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
D2 40
CEA
TTF-1
CEA, antígeno carcinoembrionario; CPNM, carcinoma de pulmón no microcítico;
TTF-1, factor de transcripción tiroidea; WT1, tumor de Wilms.
Descargado para Jennifer Aldana Cayo Moreno (jcayom1@upao.edu.pe) en Antenor Orrego Private University de ClinicalKey.es por Elsevier en abril 10,
2023. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2023. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
Neoplasias de la pleura y del mediastino  •  70 1161
La extensión transdiafragmática es una contraindicación para la
resección quirúrgica. En un estudio, el uso de lavado peritoneal antes
de la resección quirúrgica demostró una invasión transdiafragmática de
la cavidad peritoneal o metástasis peritoneales hasta en el 10% de
los pacientes52. La estadificación quirúrgica puede reducir aún más los
falsos negativos47. Para la estadificación mediastínica es necesario realizar
una ecografía endobronquial o una mediastinoscopia. La laparoscopia
con lavado peritoneal está indicada cuando se sospecha una afectación
subdiafragmática.
EVALUACIÓN QUIRÚRGICA Y RESECCIÓN
Como se mencionó anteriormente, la mayoría de los pacientes debutan
con derrame pleural, por lo que el estudio se inicia cuando este se detecta
en las pruebas de imagen35,53. En estos pacientes, la toracocentesis con
biopsia pleural es el paso inicial para hacer un diagnóstico, lo que se con-
sigue hasta en el 33-84% de los casos. Otra forma de obtener diagnóstico
puede ser mediante el uso de una punción con aguja de Cope o Abrams,
obteniendo el diagnóstico hasta en el 30-50% de los casos54.
La toracoscopia es una herramienta fundamental para el diagnóstico
y manejo de la MPM, siendo especialmente útil en pacientes con grandes
derrames pleurales sin una masa apreciable en la imagen. Con la toracos-
copia, el cirujano puede visualizar directamente todo el espacio torácico,
incluyendo la evaluación de la pleura visceral y parietal y la pared torácica.
Además, con esta misma técnica se pueden evaluar otras estructuras
mediastínicas como el pericardio y los ganglios linfáticos mediastínicos,
para ayudar a determinar la extensión de la resección futura. Por último,
se puede inspeccionar el diafragma desde el lado torácico para determinar
la extensión de la enfermedad. Si la imagen de la toracoscopia revela
afectación diafragmática, se debe considerar realizar una laparoscopia
de estadificación55. Con la toracoscopia, se pueden realizar directamente
biopsias de la pleura anormal. Además, si se sospecha una afectación torá-
cica contralateral de MPM, los abordajes toracoscópicos pueden ayudar
a confirmar el diagnóstico.
Después de determinar la extensión de la enfermedad, se debe evaluar
médicamente si el paciente es operable y qué tipo de intervención es idónea
para él. Prequirúrgicamente, se debe realizar un ecocardiograma para
evaluar la función cardiaca y, en particular, para determinar si existe dis-
función cardiaca derecha. Esto se debe a que la neumonectomía extrapleu-
ral (EPP) crea hipertensión pulmonar y cierto grado de sobrecarga derecha.
La EPP es un procedimiento extenso en el que se reseca el pericardio. La
valoración cardiaca preoperatoria ayuda a evaluar si el paciente puede
tolerar la cirugía. Además, la realización de un eco-Doppler de miembros
inferiores puede servir para identificar a los pacientes con trombosis
venosa profunda (TVP) y prevenir la aparición de tromboembolia pulmo-
nar, complicación potencialmente mortal tras una neumonectomía56. Si
antes de la cirugía se detectase una TVP, se debe iniciar anticoagulación y
plantear la colocación de un filtro de vena cava inferior (VCI).
Los pacientes aptos para la cirugía deben tener una puntuación del
índice de Karnofsky (KPS) superior a 70 y una función renal y hepática
normal. Además, en la gasometría la PCO2 deber ser menor de 45 mmHg y
la PO2 mayor de 65 mmHg, y en el ecocardiograma la fracción de eyección
debe ser del 45% o superior. También, de acuerdo con las pautas de la
American College of Chest Physicians (ACCP), los pacientes deben tener
un volumen espiratorio forzado en el primer segundo (FEV1) mayor de 2 li­
tros o tener un FEV1 postoperatorio (PPO) predicho de más de 800 ml.
Aquellos pacientes con un FEV1 de menos de 2 litros deben someterse a
una exploración de perfusión cuantitativa para determinar su PPO FEV1
exacto57. Los pacientes con PPO FEV1 de menos de 800 ml pueden ser
candidatos para pleurectomía y decorticación (P/D) en lugar de EPP.
El objetivo principal de la cirugía en el tratamiento multimodal es
lograr la máxima citorreducción, entendida como una resección R158. La
terapia quirúrgica sigue siendo la base del tratamiento curativo. El objetivo
secundario de la cirugía es mejorar los síntomas. Esto incluye la evacuación
del derrame pleural y la decorticación pulmonar del pulmón atrapado,
que mejora el dolor relacionado con la invasión de la pared torácica. Hay
tres operaciones que normalmente se utilizan en el tratamiento del MPM,
como serían la EPP, la P/D y pleurectomía paliativa limitada.
1162 III  •  Tumores específicos

Tabla 70.2  Estadificación TNM del mesotelioma pleural maligno

ESTADIFICACIÓN TNM Afectación ganglionar

Tumor primario Nx Los ganglios linfáticos regionales no pueden ser evaluados
Tx El tumor no puede ser medido No No afectación ganglionar regional
T0 No evidencia de tumor N1 Metástasis en los ganglios linfáticos broncopulmonares
T1A No afectación de la pleura visceral o hiliares ipsilaterales
T1B Tumor que afecta también a la pleura visceral N2 Metástasis en los ganglios linfáticos mediastínicos
subcarinales o ipsilaterales, incluidos los ganglios
T2 Tumor que afecta a las superficies pleurales ipsilaterales mamarios internos e ipsilaterales internos
(parietal, mediastínica, diafragmática y pleura visceral) y peridiafragmáticos
con al menos uno de los siguientes: afectación del músculo
diafragmático, extensión del tumor desde la pleura N3 Metástasis en los ganglios linfáticos supraclaviculares
visceral hasta el parénquima pulmonar subyacente contralaterales, mamarios internos contralaterales,
ipsilaterales o contralaterales
T3 Tumor localmente avanzado pero potencialmente
resecable. Tumor que afecta a todas las superficies Metástasis a distancia
pleurales ipsilaterales (pleura parietal, mediastínica, M0 No metástasis a distancia
diafragmática y visceral) con al menos uno de los
M1 Presencia de metástasis a distancia
siguientes: afectación de la fascia endotorácica, extensión
en la grasa mediastínica, foco de tumor completamente
resecable que se extiende hacia los tejidos blandos ESTADIAJE ANATÓMICO/GRUPOS PRONÓSTICOS
de la pared torácica, afectación no transmural del pericardio Estadio T N M
T4 Tumor localmente avanzado técnicamente
I T1 N0 M0
no resecable; tumor que afecta a todas las superficies
pleurales ipsilaterales (pleura parietal, mediastínica, IA T1a N0 M0
diafragmática y visceral) con al menos uno de los siguientes: IB T1b N0 M0
extensión difusa o masas multifocales de tumor II T2 N0 M0
en la pared torácica, con o sin destrucción costal asociada;
III T1, T2 N1 M0
extensión transdiafragmática directa del tumor
al peritoneo; extensión directa del tumor a la pleura T1, T2 N2 M0
contralateral; extensión directa del tumor a los órganos T3 N0, N1, N2 M0
mediastínicos; extensión directa del tumor en la columna IV T4 Cualquier N M0
vertebral; tumor que se extiende a través de la superficie
Cualquier T N3 M0
interna del pericardio con o sin un derrame pericárdico,
o un tumor que afecta al miocardio Cualquier T Cualquier N M1

La EPP implica la resección en bloque de la pleura, el pulmón, el
pericardio y el diafragma. Los pasos de este procedimiento incluyen59:
1. Disección extrapleural.
2. Apertura del pericardio.
3. División de la arteria y vena pulmonar.
4. División del tallo principal de los bronquios.
5. Linfadenectomía mediastínica.
6. Administración opcional de quimioterapia intracavitaria.
7. Reconstrucción de diafragma y pericardio.
Con una buena selección de pacientes y realizándose la intervención
por cirujanos torácicos experimentados en centros de referencia, la mor-
talidad operatoria es de aproximadamente el 5%.
La P/D implica intentos de resección completa de la enfermedad
pleural macroscópica sin resección del parénquima pulmonar. Durante
este procedimiento puede ser necesaria la resección del pericardio y del
diafragma y, por tanto, estas estructuras pueden requerir una recons-
trucción similar a las técnicas utilizadas para el EPP. También se realiza
linfadenectomía mediastínica. La mortalidad para este procedimiento se
estima entre el 1,8 y el 4%59,60, presentando menos morbilidad que para
un EPP y preservando el parénquima pulmonar.
La decisión de realizar EPP o P/D depende de varios factores y debe
ser tomada por un cirujano torácico con experiencia en el manejo de
MPM. Cada paciente que se someterá a una resección quirúrgica debe
estar preparado fisiológicamente para someterse a cualquiera de los dos
procedimientos. La decisión sobre qué procedimiento es mejor dependerá
del volumen de enfermedad en el momento de la cirugía. Si se encuentra
una enfermedad mínima (T1), entonces el P/D es apropiado. Si el paciente
tiene afectación de pleura visceral, entonces EPP es el procedimiento de
elección para ofrecer al paciente una resección macroscópica completa.
Si el paciente tiene una enfermedad difusa, incluida la afectación de la
pared torácica, la realización de un EPP seguirá dejando al paciente con
una enfermedad residual grave y no sería adecuado. El objetivo quirúrgico
en los pacientes con esta enfermedad es conseguir una resección macros-
cópica completa (R1) con la menor morbilidad y mortalidad.
QUIMIOTERAPIA
Durante mucho tiempo, han existido dudas sobre la eficacia de la quimio-
terapia en el MPM no resecable. Los objetivos de la quimioterapia serían
reducir los síntomas relacionados con la enfermedad, mantener o mejorar
la calidad de vida y aumentar la supervivencia global (SG). En general,
para que los pacientes se consideren candidatos a quimioterapia, deben
ser ambulatorios (es decir, tener una puntuación del Eastern Cooperative
Oncology Group [ECOG] de 0 a 2 o una puntuación KPS ≥70), tener una
función orgánica adecuada y no tener comorbilidades significativas.
Un punto importante para evaluar la eficacia de la quimioterapia
es la evaluación de la respuesta radiológica al tratamiento. Esta se hace
mediante los Criterios de Evaluación de Respuesta en Tumores Sólidos
(RECIST), pero en el MPM es difícil su interpretación, dada la apariencia
radiológica de este tumor y su patrón de crecimiento61. Por ello, cada
vez más clínicos usan los criterios RECIST modificados, la suma de seis
mediciones unidimensionales del grosor pleural, para reducir la variabi-
lidad intraobservador e interobservador62. El RECIST modificado puede
ser particularmente útil para evaluar la actividad de las nuevas terapias.
Antes de la introducción de la quimioterapia basada en platino y anti-
folato, ningún tratamiento había conseguido mejorar la supervivencia en
el MPM. Un ensayo fase III comparó el mejor tratamiento de soporte o

Descargado para Jennifer Aldana Cayo Moreno (jcayom1@upao.edu.pe) en Antenor Orrego Private University de ClinicalKey.es por Elsevier en abril 10,
2023. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2023. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.

control de los síntomas activos (ASC) (definido como el tratamiento con
esteroides, analgésicos, broncodilatadores o radioterapia paliativa) frente
a ASC más mitomicina, vinblastina y cisplatino (MVP) o ASC más vino-
relbina semanal63. El objetivo primario del estudio fue la SG, y se estimó
un tamaño muestral de 840 pacientes para detectar una diferencia de 3 me­
ses en la SG. El diseño del ensayo se modificó posteriormente debido
al bajo ritmo de reclutamiento, y el ASC se comparó con la quimioterapia
en dos ramas diferentes, demostrando una mejoría de la mediana de SG
de 9 meses con ASC frente a 12 meses con ASC más quimioterapia (5% de
nivel de significación, 76% de potencia y 420 pacientes en total).
No se detectó una diferencia significativa entre la administración de
ASC o ASC más quimioterapia (cociente de riesgo [HR], 0,89; IC del 95%,
0,72-1,10; P = 0,29; mediana de SG de 7,6 y 8,5 meses, respectivamente).
Un análisis exploratorio sugirió la existencia de un beneficio de super-
vivencia con el tratamiento de vinorelbina, sin observarse diferencia en
supervivencia con el uso de MVP. La interpretación de estos resultados es
difícil por varios motivos: la supervivencia en el brazo de quimioterapia
fue menor de lo esperado, se cambió el diseño del estudio y la quimiote-
rapia utilizada no refleja los estándares actuales. De todos modos, el ASC
proporciona un aumento de supervivencia para los pacientes que optan
por no seguir la quimioterapia.
Actualmente, el tratamiento estándar para la primera línea de MPM es
la combinación de un agente de platino (p. ej., cisplatino o carboplatino)
con un agente antifolato (p. ej., pemetrexed o raltitrexed), basado en los
resultados de dos ensayos clínicos de fase III64,65. Un ensayo de fase III
publicado por Vogelzang y cols. comparó el tratamiento con cisplatino
solo, con la combinación de este fármaco con pemetrexed en pacientes
sin tratamiento previo de quimioterapia que no eran elegibles para la
resección quirúrgica (n = 456)64.
Los pacientes asignados al brazo de la combinación en comparación
con el brazo de cisplatino presentaron una mayor tasa de respuesta global
(TRG), mayor mediana de tiempo medio a la progresión y mayor mediana
de SG (tabla 70.3). Otro ensayo fase III de la EORTC comparó la adminis-
tración de cisplatino solo frente a la combinación de cisplatino y raltitrexed
en pacientes sin tratamiento previo con quimioterapia (n = 250)65. Los
pacientes asignados a la combinación presentaron una mayor TRG, mayor
supervivencia libre de progresión (SLP) y mayor SG. No se observaron
diferencias en la calidad de vida entre los dos brazos del tratamiento.
El bevacizumab es un anticuerpo monoclonal contra el factor de cre-
cimiento endotelial vascular A (VEGF-A) que bloquea la angiogénesis. Un
estudio fase III realizado por el Intergroupe Francophone de Cancérologie
Thoracique (IFCT)66 comparó la combinación de cisplatino y pemetrexed
frente a la combinación de cisplatino-pemetrexed-bevacizumab; en el
grupo de bevacizumab, se permitió el mantenimiento con este fármaco.
El objetivo primario del estudio fue la SLP, demostrándose una mejoría
Tabla 70.3  Selección de estudios de primera línea para el mesotelioma pleural maligno
N.°
Primer autor Comparación de pacientes
Vogelzang64 Cisplatino frente 456
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
a cisplatino-pemetrexed
Van Cisplatino frente 250
Meerbeeck65 a cisplatino-raltitrexed
Santoro68 Cisplatino-pemetrexed frente 1.704
a carboplatino-pemetrexed
Zalcman66 Cisplatino-pemetrexed frente 448
a cisplatino-pemetrexed-
bevacizumab
a
Las tasas de supervivencia a 1 año en los grupos cisplatino-pemetrexed y carboplatino-pemetrexed fueron 63,1 y 64%, respectivamente.
HR, hazard ratio; NA, no disponible.
Descargado para Jennifer Aldana Cayo Moreno (jcayom1@upao.edu.pe) en Antenor Orrego Private University de ClinicalKey.es por Elsevier en abril 10,
2023. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2023. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
Neoplasias de la pleura y del mediastino  •  70 1163
de la misma en la rama experimental al igual que la SG. El deterioro de
la función renal, la hipertensión y episodios hemorrágicos fueron más
frecuentemente constatados en el brazo experimental, mientras que la
anemia disminuyó. La calidad de vida fue similar en ambas ramas de tra-
tamiento. Aunque el bevacizumab no está aprobado por la Administración
de Medicamentos y Alimentos (FDA) de los Estados Unidos o la Agencia
Europea de Medicamentos (EMA) para el MPM, la Red Nacional de Cáncer
Integral (NCCN) lo reconoce con una recomendación de categoría 2A67.
Una pregunta clínica es si el carboplatino puede sustituir al cisplatino,
pero no se dispone de datos de ensayos aleatorizados que la respondan.
Sin embargo, se dispone de datos retrospectivos de un programa de acceso
expandido, en los que la selección de carboplatino o cisplatino se basó
en criterio médico. El Programa Internacional de Acceso Expandido
fue un estudio multicéntrico no aleatorizado que incluyó pacientes sin
tratamiento previo con quimioterapia, pudiendo recibir los pacientes
pemetrexed con cisplatino (n = 843) o carboplatino (n = 861)68. La TRG,
el tiempo medio de progresión y la tasa de supervivencia a 1 año fueron
similares para ambos fármacos (v. tabla 70.3). En cuanto a la seguridad,
los pacientes que recibieron cisplatino-pemetrexed experimentaron una
mayor tasa de neutropenia grado 3 o 4 (36,1% frente a 23,9%), una tasa
menor de anemia grado 3 o 4 (7,2% frente a 14,3%) y trombocitopenia
(5% frente a 14,3%). Otros ensayos fase I o II han confirmado una efi-
cacia similar de la combinación de carboplatino-pemetrexed frente a la
combinación de cisplatino69,70. Estos datos sugieren que la combinación
de cisplatino o carboplatino con pemetrexed tienen una eficacia similar
y que el carboplatino puede usarse en vez del cisplatino en pacientes con
una contraindicación absoluta o relativa a él.
A pesar del tratamiento de primera línea, los pacientes experimentan
progresión de la enfermedad, y muchos serán candidatos a recibir una
segunda línea de tratamiento. Actualmente, no hay un tratamiento están-
dar de segunda línea, a pesar de que se han realizado numerosos ensayos
fase II de un solo brazo con agentes individuales o en combinación71.
Algunos de estos ensayos han demostrado actividad en términos de res-
puesta, pero ninguno ha sido lo suficientemente prometedor como para
justificar la realización de un ensayo fase III. La vinorelbina en monotera-
pia y en combinación con cisplatino ha demostrado actividad y se podría
considerar una opción razonable de segunda línea72,73. La combinación
de cisplatino o carboplatino y gemcitabina también se puede plantear en
algunos pacientes74,75. La actividad gemcitabina en monoterapia parece
limitada76,77, y la combinación de gemcitabina y pemetrexed no pare­
ce tener mayor actividad que el pemetrexed solo.
En el CPNM79,80, como en otros tipos de cáncer, el desarrollo de la
inmunoterapia ha revolucionado el tratamiento. Aunque un estudio fase II
con el inhibidor de CTLA-4 tremelimumab no demostró una mejor
supervivencia en comparación con el placebo en el tratamiento de MPM
Mediana de tiempo
Tasa a la progresión
de respuesta o supervivencia Supervivencia
global libre de progresión global
16,7% 3,9 meses 9,3 meses
41,3% 5,7 meses 12,1 meses
P <0,0001 P = 0,001 P = 0,02
13,6% 4 meses 8,8 meses
23,6% 5,3 meses 11,4 meses
P = 0,056 HR = 0,78, P = 0,059 HR = 0,76,
P = 0,048
26,3% 7 meses NAa
21,7% 6,9 meses NA
7,3 meses 16,1 meses
9,2 meses 18,8 meses
1164 III  •  Tumores específicos
de segunda o tercera línea81, los primeros resultados con inhibidores
de PD-1 han sido más prometedores, tanto en pacientes seleccionados por
PD-L1 como en pacientes no seleccionados. Un estudio fase II del inhibidor
de PD-1 nivolumab en tratamiento de segunda línea de MPM alcanzó su
objetivo primario con una tasa de control de la enfermedad del 50%; la
SLP fue de 110 días y la tasa de respuesta objetiva (TRO) fue del 15%82.
Otro estudio fase II en pacientes no seleccionados por PDL1 en segunda
línea alcanzó su objetivo primario con una TRO del 21%; la SLP fue de 6,2 me­
ses y la SG de 11,9 meses83. Una cohorte de expansión de pacientes con
mesotelioma PD-L1 + pretratados constató una TRG del 20%, una SLP de
5,4 meses y una mediana de supervivencia global (mSG) de 18 meses84.
Actualmente, ningún inhibidor de PD-1 o PD-L1 está aprobado para
el tratamiento de MPM no resecable, pero muchos estudios están en
curso, incluyendo tratamientos en monoterapia y combinaciones con
quimioterapia o inhibidores de CTLA-4.
Quimioterapia para pacientes con mesotelioma
pleural maligno resecable
Varios estudios han investigado la administración de quimioterapia preo-
peratoria en pacientes con MPM resecable85-90. Un ensayo fase II de un solo
brazo planteó la administración de cuatro ciclos de cisplatino y pemetrexed
preoperatorios seguidos de EPP y radiación hemitorácica86. La TRG fue
de 32,5% (IC 95%, 22,2-44,1), y en aquellos pacientes que presentaron
una respuesta radiológica completa o parcial presentaron una media de
supervivencia de 26 meses frente a los 13,9 meses que se documentaron
entre los pacientes con enfermedad estable o en progresión (P = 0,05). En
general, los hallazgos de estos estudios indican que este enfoque es factible
con una toxicidad razonable en pacientes cuidadosamente seleccionados,
pero es difícil estimar el beneficio adicional de la terapia preoperato-
ria desde el punto de vista de SG o mayor tasa de resección quirúrgica.
Aunque no se puede llegar a una conclusión definitiva, la quimioterapia
preoperatoria es un enfoque razonable en pacientes seleccionados. Lo
más habitual en la práctica clínica es el uso de cuatro ciclos de cisplatino y
pemetrexed, porque esa es la combinación que ha demostrado un beneficio
en la enfermedad avanzada en un ensayo fase III. La RT postoperatoria
también se ha utilizado en algunos de los estudios que han evaluado la
quimioterapia preoperatoria.
RADIOTERAPIA
El papel de la RT para el MPM en la enfermedad localizada es controver-
tido. No se recomienda el uso de RT en MPM localizado no resecado con
objetivo curativo. La resección quirúrgica agresiva se sigue considerando
la piedra angular del tratamiento con intención curativa. Sin embargo, la
naturaleza difusa del mesotelioma y la tendencia a infiltrar la pleura o el
diafragma y los ganglios linfáticos mediastínicos dificultan la resección
quirúrgica R0 completa. Desafortunadamente, después de la EPP o P/D,
el riesgo de recurrencia local es alto, y varía de 30 a 90%, principalmente
en el hemitórax ipsilateral91-94. La necesidad de optimizar el control local
después de la cirugía ha impulsado la evaluación del papel de RT en com-
binación con la cirugía.
Existen múltiples desafíos en la administración y en la evaluación de la
RT adyuvante. El MPM es una enfermedad rara, y solo un pequeño grupo
de pacientes son elegibles para una cirugía con intención curativa. Existen
múltiples barreras que limitan la capacidad de administrar una dosis com-
pleta de tratamiento postoperatorio, incluidas las comorbilidades previas al
tratamiento, la recuperación postoperatoria y los grandes volúmenes que
irradiar. Estos volúmenes incluyen el hemitórax, el mediastino ipsilateral
(debido a los ganglios afectados o las estructuras afectadas por la cirugía).
Los grandes campos de radiación dan como resultado un tejido normal
sustancial en riesgo y, por tanto, limitan la dosis de radiación.
Estudios retrospectivos han evaluado la RT hemitorácica postopera-
toria después de EPP o P/D en la cavidad torácica y han demostrado una
mejoría del control local y la supervivencia95-97. Aunque existen teorías que
defienden que el MPM es relativamente resistente a la radiación, existen
datos in vivo que sugieren lo contrario, mostrando que las células MPM
son en realidad bastante sensibles a la RT; sin embargo, es difícil adminis-
trar dosis efectivas de radiación a la pleura sin toxicidad significativa,
Descargado para Jennifer Aldana Cayo Moreno (jcayom1@upao.edu.pe) en Antenor Orrego Private University de ClinicalKey.es por Elsevier en abril 10,
2023. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2023. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
incluyendo la muerte. El volumen que irradiar incluiría la extensión
preoperatoria del espacio pleural, que es grande e irregular e incluye el
mediastino ipsilateral, y, además, se encuentra próximo a varias estruc-
turas críticas, como el pulmón, el corazón y el hígado contralaterales92.
El papel de la RT en el manejo del MPM se encuadra en dos situa-
ciones: como parte de la terapia de trimodalidad para la enfermedad en
estadio precoz y como tratamiento paliativo antiálgico en la enfermedad
localmente avanzada o metastásica.
En la enfermedad localizada, normalmente se usa una administración
extendida de RT (180 cGy × 25-28 fracciones = una dosis total de 4.500-
5.040 cGy) durante 5 semanas en el contexto posquirúrgico. Para aliviar
el dolor o para ayudar a mejorar la disnea, se utilizaría un esquema más
corto (p. ej., 300 cGy × 10 fracciones = una dosis total de 3.000 cGy) y
se tratan solo las áreas focales que se cree que son responsables de los
síntomas del paciente.
Radioterapia como tratamiento profiláctico
La siembra de células de mesotelioma en sitios donde se ha realizado un
procedimiento invasivo se ha descrito en el 20% de los casos (rango del 2 al
50%)93. Dentro de estos procedimientos invasivos, se incluyen técnicas
diagnósticas como aspiración con aguja fina, biopsia transtorácica, puerto
o tubo torácico con intención paliativa (p. ej., aspiración de derrame
pleural maligno). En pacientes que no son tratados con intención curativa,
el objetivo principal de la RT en estas localizaciones es prevenir el dolor
local. Hasta hace poco, el papel de la RT en este contexto preventivo era
controvertido debido a la evidencia insuficiente y contradictoria94,98-101. El
ensayo SMART es el mayor ensayo controlado aleatorizado fase III que se
ha realizado para evaluar el papel de la RT profiláctica (inmediata) tras
procedimiento invasivo, con el objetivo de evitar la siembra metastásica,
incluyendo un total de 203 pacientes102. Los pacientes incluidos fueron
aleatorizados a recibir RT inmediata (dentro de los 42 días posteriores a
la intervención en la pared torácica; 700 cGy × 3 fracciones = un total de
2.100 cGy) frente a RT diferida (dentro de los 35 días posteriores al diag-
nóstico de procedimiento de metástasis del tracto; misma dosis de RT y
fraccionamiento). Con una mediana de seguimiento de aproximadamente
12 meses, no hubo diferencias significativas en la tasa de metástasis en
el tracto del procedimiento entre el grupo de RT inmediata y el grupo
de RT diferida (9% frente a 16%; odds ratio, 0,51; IC del 95%, 0,19-1,32);
P = 0,14). Los resultados del ensayo SMART y la revisión sistemática de
la literatura proporcionada en el informe SMART demostraron que la RT
inmediata no está indicada102.
En el tratamiento con intención curativa, se aconseja incluir en el
campo de RT los puertos utilizados en la cirugía porque no añade mucha
morbilidad; sin embargo, si estos puertos estuviesen alejados del campo
original de RT, se podría plantear no incluirlos.
Radioterapia como parte del tratamiento radical
Neumonectomía extrapleural y RT adyuvante
Gran parte de los datos relativos a la RT adyuvante después de EPP provie-
nen de estudios realizados en un único centro, estudios retrospectivos y
algunos estudios fase II, lo que dificulta la generalización de estos datos o
la creación de un protocolo estándar. Lo que está claro es que los resultados
de los pacientes con esta enfermedad están lejos de ser óptimos, y se deben
estudiar nuevas combinaciones de terapia. Gordon y cols. comunicaron los
datos de ocho pacientes tratados con EPP, RT y quimioterapia basada en
doxorrubicina103. Uno de los pacientes permaneció libre de enfermedad
durante 2 años, pero los otros siete experimentaron recidiva local a los
18 meses.
Rusch y Venkatraman analizaron retrospectivamente a 105 pacientes
buscando factores que pudieran predecir un control local deficiente95.
Postularon que la principal causa de recidiva local después de la cirugía
y la RT fue una dosis de radiación insuficiente, por lo que se realizó un
ensayo fase II que evaluó un aumento de la dosis de RT (54 Gy) después
de la resección (el 70% de los pacientes se habían sometido a EPP)96. De
los 54 pacientes que se habían sometido a EPP y habían recibido RT post­
operatoria, siete pacientes presentaron recidiva locorregional, aunque solo
dos de ellos no asociaban también metástasis a distancia. Se observó una

fístula esofágica grado 4, pero por lo demás la toxicidad fue manejable.
No se incluyó la quimioterapia en este ensayo. Este fraccionamiento (180
cGy × 30 fracciones – 5.400 cGy) también se usó en un ensayo fase II,
EORTC-08031, que evaluó la viabilidad de un enfoque de trimodalidad
con quimioterapia preoperatoria y RT104 postoperatoria para pacientes
fit con MPM en estadio precoz. El mediastino no se incluyó de forma
rutinaria en el volumen de tratamiento de la RT, y el límite de dosis para el
pulmón contralateral fue bajo (V20 <15%). De los 59 pacientes inclui­
dos, 38 recibieron RT y 37 completaron la RT planificada (11 tuvieron inte-
rrupciones del tratamiento). Solo 24 pacientes completaron la terapia de
trimodalidad completa y seguían vivos a los 90 días, sin toxicidad gra­
do 3 o 4. Otro ensayo de fase II evaluó un enfoque de trimodalidad con una
dosis total de RT postoperatoria inicialmente de 54 Gy, pero se redujo
a 50,4 Gy después de dos fallecimientos por motivos cardiopulmonares105.
El ensayo aleatorizado más grande publicado hasta la actualidad es
un ensayo multicéntrico fase II realizado en Europa (SAKK 17/04)106. En
este se incluyeron un total de 151 pacientes que fueron tratados con tres
ciclos de cisplatino (75 mg/kg2) y pemetrexed (500 mg/m2) cada 3 semanas
seguidos de una neumonectomía extrapleural; aquellos con resección
macroscópica completa se aleatorizaron a recibir o no radioterapia post­
operatoria. El 7% se sometió a EPP, el 64% se sometió a una resección
macroscópica completa y 54 pacientes se aleatorizaron. Los volúmenes
objetivo incluían todo el hemitórax, el canal de toracotomía y los ganglios
linfáticos mediastínicos. Se administró una dosis extra de RT a las áreas
que se consideraron como alto riesgo de recurrencia locorregional. Se
permitieron tres regímenes de RT: 1) 1,8 Gy × 25 fracciones (45 Gy), y
un aumento de 1,8 Gy × 7 fracciones (12,6 Gy); 2) 2 Gy × 23 (46 Gy) y un
aumento de 5 Gy × 2 fracciones (10 Gy), y 3) radioterapia de intensidad
modulada (IMRT), 1,75 Gy × 26 (45,5 Gy) con un refuerzo integrado
simultáneamente de 2,15 Gy × 26 (55,9 Gy) al volumen objetivo de alto
riesgo. La mediana de la supervivencia libre de recaída locorregional (de la
cirugía) fue de 9,4 meses en el grupo de RT frente a 7,6 meses en el grupo
sin RT, y la mediana de SG fue de 19,3 meses en el grupo de RT frente a
20,8 meses para el grupo sin RT. Dos pacientes en el grupo de RT desarro-
llaron neumonitis: un grado 4 del pulmón contralateral y un grado 5. El
pequeño número de pacientes elegibles para la RT muestra la complejidad
de administrar RT postoperatoria. El estudio se cerró prematuramente
debido a dificultades del reclutamiento.
Los intentos de mejorar el control local y de reducir la toxicidad con
la RT postoperatoria se han centrado recientemente en el uso de la IMRT,
que tiene la capacidad de administrar distribuciones de dosis que se ajus-
tan a volúmenes objetivo complicados convexos y cóncavos, a la vez que
minimizan la dosis en estructuras críticas107.
En 2007, Rice y cols. publicaron su experiencia con 63 pacientes que
se sometieron a PPE e IMRT (dosis media, 45 Gy) en el MD Anderson108.
La mediana de SG fue baja (10,2 meses), pero solo el 5% de los pacientes
tuvo recaída dentro del campo irradiado. Buduhan y cols. analizaron 46 pa­
cientes que recibieron quimioterapia de inducción, seguidos de EPP
y radioterapia adyuvante (dosis media, 50,4 Gy); 24 pacientes fueron
tratados con radioterapia de haz externo convencional (EBRT) y 14 con
IMRT85. La supervivencia fue algo mayor que la constatada en estudios
previos (mediana de 24 meses). La incidencia de recidiva local fue de
14,3% con IMRT frente a 41,7% con EBRT (P = 0,03), lo que sugiere que la
IMRT adyuvante podría ser más efectiva desde el punto de vista del control
local que la EBRT. No obstante, la IMRT tiende a administrar dosis bajas a
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
volúmenes mayores de tejido normal. En una serie de 13 pacientes tratados
con IMRT (dosis media de 54 Gy) en Harvard, seis pacientes murieron por
neumonitis rádica109. No hay un límite de dosis aceptada en este contexto.
En la Universidad de Duke110, 30 pacientes se sometieron a EPP y IMRT
adyuvante. Las tasas de control local, SLP y SG a dos años fueron del 47,
34 y 50%, respectivamente. Cuatro pacientes experimentaron toxicidad
pulmonar relacionada con la radiación (tres grado 3 o 4, uno grado 5),
aunque ninguno de los 15 pacientes tratados desarrolló neumonitis. Estos
investigadores sugirieron limitar la dosis de radioterapia al pulmón a 5 Gy
o a menos del 50%.
La P/D implica la resección de todo el tumor de la pleura sin extirpar
el pulmón y, como cabría esperar, el control local sigue siendo el problema
principal. Se han investigado varias estrategias para mejorar el control
local, incluidas la quimioterapia intrapleural, la terapia fotodinámica, la
Descargado para Jennifer Aldana Cayo Moreno (jcayom1@upao.edu.pe) en Antenor Orrego Private University de ClinicalKey.es por Elsevier en abril 10,
2023. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2023. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
Neoplasias de la pleura y del mediastino  •  70 1165
braquiterapia y la EBRT. La P/D con RT adyuvante obtiene una SG de 9 a
18 meses111-113.
Un análisis llevado a cabo en el Memorial Sloan Kettering Cancer
Center presentó los resultados de 123 pacientes tratados con P/D seguidos
de RT hemitorácica (dosis media de 42,5 Gy), con o sin braquiterapia114. La
mediana de supervivencia y la SG a 2 años fueron de 13,5 meses y del 23%,
respectivamente. El análisis multivariante de la SG demostró que la dosis
de radiación por debajo de 40 Gy, la histología no epitelioide, la enferme-
dad del lado izquierdo y la presencia de implantes eran factores asociados
a un peor pronóstico (p <0,02). Este estudio sugiere que la P/D con RT
adyuvante hemitorácica convencional no es una opción de tratamiento efi-
caz. La IMRT se está evaluando en un ensayo fase II (NCT00715611), con
P/D seguida de quimioterapia e IMRT pleural hemitorácica (1,8 Gy × 28
fracción [50,4 Gy], con una opción para una dosis de refuerzo posterior).
Radioterapia preoperatoria en el tratamiento con intención
curativa
El manejo quirúrgico del MPM es un reto, y lograr una resección R0
es difícil. La extensión de la enfermedad y, por ello, la extensión de la
resección, comprometen la tolerancia de los tratamientos postoperatorios
(RT, quimioterapia). El grupo de Perrot y cols.115 publicó los resultados
de un estudio que evaluó la administración de RT hemitorácica preope-
ratoria seguida de EPP. Se seleccionaron pacientes con un ECOG de 0 a 2
con enfermedad resecable, estadio clínico T1-3N0M0. En la evaluación
patológica final, el 52% tenía enfermedad N2 y el 5% tenía enfermedad N1.
La RT se administró diariamente durante 1 semana con IMRT (5 Gy × 5 frac­
ciones [25 Gy], y 5 Gy adicionales que fueron opcionales). La cirugía se
realizó dentro de las 2 semanas posteriores a la finalización de la RT; el pro-
tocolo permitió la quimioterapia postoperatoria (con platino y antifolato)
para pacientes con enfermedad N2. Un total de 62 pacientes se sometieron
a EPP: 4 pacientes se sometieron a una resección incompleta (R2) y 24
(39%) desarrollaron complicaciones de grado 3 o superior. La mediana
de supervivencia estimada fue de 36 meses. El estudio fue criticado por
utilizar un grupo de pacientes altamente seleccionado (el 100% se sometió
a EPP) y porque los volúmenes de RT y sus limitaciones no estaban claros.
Radioterapia como tratamiento paliativo
La RT puede producir alivio del dolor torácico y conseguir respuestas
tumorales objetivas, aunque los datos son limitados. La primera evaluación
prospectiva de la RT para la paliación de síntomas se realizó en Glas-
gow en la década de 1980116. Veintidós pacientes recibieron 30 Gy en 10 frac­
ciones en todo el hemitórax para el dolor, de forma que 13 de ellos
al mes de tratamiento presentaron menos dolor, pero a los 3 meses este
mismo efecto solo se vio en 3 pacientes y a los 5 meses en solamente en
uno. La supervivencia media fue de solo 4 meses. En un segundo estudio
realizado en Suecia, 47 pacientes recibieron 40 Gy en 20 fracciones en el
hemitórax, posteriormente solamente a 16 de estos pacientes se les admi-
nistró quimioterapia con doxorrubicina y ciclofosfamida117. Solo uno de
los 31 pacientes incluidos (3%) mostró una respuesta parcial y los autores
no informaron del posible efecto favorable de la RT sobre el dolor torácico,
la pérdida de peso o la puntuación en la escala ECOG. Actualmente, es
práctica clínica habitual utilizar la RT local sobre sitios de enfermedad
pleural que pueden estar afectando a los huesos o causando dolor. No se
recomienda RT hemitorácica con intención paliativa.
PATOLOGÍA DEL MEDIASTINO
Los límites del mediastino vienen marcados por las dos cavidades pleura-
les, el diafragma y la entrada torácica superior118. El mediastino se divide
en un compartimento anterior, medio y posterior según las estructuras
anatómicas (tabla 70.4)119,120. Los tumores primarios del mediastino
incluyen patología neoplásica y entidades congénitas e inflamatorias;
aproximadamente dos tercios de todos los tumores mediastínicos son
benignos119,121. El diagnóstico diferencial de una masa mediastínica incluye
timoma, carcinoma tímico, linfomas no hodgkiniano (LNH), linfoma
de Hodgkin, teratomas, tumores de células germinales mediastínicas
primarias, quistes tímicos, linfangioma y bocio intratorácico. Las masas
localizadas en el mediastino anterior son con más frecuencia malignas
(59%) frente a las del mediastino medio (29%) y posterior (16%)122.
1166 III  •  Tumores específicos

Tabla 70.4  Compartimentos mediastínicos y órganos119,120

Compartimentos Límites Órganos incluidos en cada compartimento Neoplasias

Anterior Anterior al corazón Glándula timo Timoma
y venas braquiocefálicas Ganglios linfáticos Carcinoma tímico
Se extiende desde Grasa Tumor carcinoide
la entrada torácica hasta Quistes tímicos
el diafragma Tumores mediastínicos
de células germinales
Teratomas
Bocio
Medio Definido como lo Corazón y pericardio Linfoma de Hodgkin
que no está dentro Aorta transversa ascendente Linfoma no hodgkiniano
del compartimento Arteria y venas braquiocefálicas Mixomas
posterior o anterior Vena cava
Arteria pulmonar y venas
Tráquea y bronquios
Ganglios linfáticos
Posterior Borde anterior: corazón Schwannomas
y tráquea Neurofibromas
Borde posterior: margen Ganglioneuromas
vertebral torácico y bocio Tumores malignos
paravertebral de la vaina del nervio periférico
Ganglioneuroblastomas
Neuroblastoma

El posible diagnóstico de LNH, enfermedad de Hodgkin (EH) y tumor
de células germinales mediastínicas requiere una consideración especial.
Muchos LNH involucran al mediastino; pero lo más frecuente es que sea
una enfermedad diseminada en el momento del diagnóstico. El linfoma
de Hodgkin es el linfoma mediastínico más común y con frecuencia se
manifiesta como una masa mediastínica anterior voluminosa. Los linfomas
linfoblásticos pueden aparecer en el mediastino, generalmente en adoles-
centes y adultos jóvenes, y crecen rápidamente, pudiendo causar com-
presión de las vías respiratorias o de la vena cava superior. El diagnóstico y
el tratamiento de estos linfomas se tratan en otros capítulos de este libro. Si
se sospecha la presencia de un tumor de células germinales mediastínicas,
el examen testicular y la evaluación de laboratorio de la α-fetoproteína,
la gonadotropina coriónica humana β y la lactato-deshidrogenasa (LDH)
deben formar parte del análisis inicial. Los teratomas maduros son los
tumores mediastínicos de células germinales más frecuentes, y el aspecto
radiológico en la TC puede ayudar a su diagnóstico119. El tratamiento de
los tumores mediastínicos de células germinales es similar al tratamiento
de otros tumores de células germinales y se describe en otros capítulos
en este libro. El enfoque de esta sección será el manejo de las neoplasias
malignas primarias del mediastino.
Masa en mediastino anterior: timoma
El tumor más frecuente del mediastino anterior es el timoma, repre-
sentando en torno al 20% de los tumores mediastínicos. La mayoría de
los pacientes son mayores de 40 años, no existiendo diferencia en su
frecuencia según el sexo119. Aproximadamente el 50% de los pacientes con
timoma no presentan síntomas en el momento del diagnóstico y la masa se
detecta incidentalmente en un estudio de imagen. En los pacientes sinto-
máticos en el momento del diagnóstico, lo más frecuente es la aparición de
dolor torácico, tos y disnea relacionadas con la compresión de estructuras
adyacentes119,123. Radiográficamente, el timoma se presenta como una masa
mediastínica anterosuperior bien definida, encapsulada y generalmente
homogénea124. Puede volverse heterogénea si hay hemorragia, necrosis o
formación de quistes. La evaluación de la invasión de estructuras cercanas
en la TC puede ser difícil, pero lo más característico es la presencia de
compromiso vascular e interconexión irregular con el pulmón circundan-
te124. El timoma se puede diseminar circunferencialmente alrededor de la
pleura, y la TC de estadificación debe incluir el abdomen para evaluar la
extensión transdiafragmática.
Aproximadamente la mitad de los pacientes pueden presentar un sín-
drome paraneoplásico al diagnóstico como una miastenia gravis, aplasia
pura de glóbulos rojos o hipogammaglobulinemia. La miastenia gravis
aparece del 30% al 50% de los pacientes con timoma, pero solo el 15%
de los pacientes con miastenia gravis tendrá un timoma119,125. La aplasia
eritrocítica pura ocurre en el 5% de los pacientes con timoma, pero solo el
50% de los pacientes con esta enfermedad tendrá un timoma119. Por todo
ello, los pacientes con sospecha de timoma deben someterse a distintos
estudios para descartar la presencia de estos trastornos autoinmunes, al
igual que los pacientes con estos trastornos autoinmunes deben ser evalua-
dos para descartar un timoma. Los pacientes con miastenia gravis pueden
presentar un mejor pronóstico, posiblemente secundario a una detección
más precoz debido a los síntomas de la miastenia o a que presentan una
enfermedad más indolente126. Con la timectomía desaparecerá el síndrome
paratímico en los pacientes con aplasia pura de glóbulos rojos y se mejorará
la miastenia gravis. Sin embargo, para reducir la tasa de recurrencia de
estos síndromes en la cirugía se debe extirpar todo el tejido tímico127.
Los timomas se clasifican anatomopatológicamente como neoplasias
epiteliales y se caracterizan por una combinación de células epiteliales y
linfocitos maduros. Los carcinoides tímicos y los carcinomas tímicos son
tumores de las células epiteliales del timo, pero se consideran entidades
clínicas distintas. Aunque los carcinoides tímicos son histopatológica-
mente distintos, la distinción entre esta patología y los timomas puede ser
difícil. Los carcinomas tímicos tienen características citológicas malignas,
mientras que los timomas generalmente se consideran citológicamente
benignos128. Los timomas generalmente se clasifican según la clasificación
de la OMS (tabla 70.5)44 y el sistema de estadificación más utilizado es el
sistema de estadificación clínica de Masaoka (tabla 70.6)129. El sistema
tradicional de estadificación de tumores, ganglios y metástasis es menos
aplicable a los timomas porque tienden a diseminarse localmente y las
metástasis son generalmente intratorácicas (es decir, pleurales, peri-
cárdicas o diafragmáticas). El sistema de clasificación de la OMS se ha
correlacionado con tasas de SG a 10 años130.
El hecho de que el timoma sea una patología tan infrecuente hace difícil
definir su manejo óptimo y muchas de las publicaciones en la literatura
médica son análisis retrospectivos de instituciones individuales. El curso
de la enfermedad puede ser muy variable presentando recaídas tardías y,
por tanto, complicando su evaluación. Con el fin de desarrollar un enfoque
estándar para el tratamiento, Cancer Care Ontario publicó una revisión
sistemática y unas guías de práctica clínica128. El enfoque clínico para un

Descargado para Jennifer Aldana Cayo Moreno (jcayom1@upao.edu.pe) en Antenor Orrego Private University de ClinicalKey.es por Elsevier en abril 10,
2023. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2023. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
 Neoplasias de la pleura y del mediastino  •  70 1167

El manejo óptimo de la enfermedad en estadio III no está claro; se han

Tabla 70.5  Clasificación de la Organización planteado diversos enfoques de tratamiento multimodal, que incluyen la
Mundial de la Salud (OMS) sobre quimioterapia preoperatoria sola o con radiación y la resección quirúr-
timoma y carcinoma tímico44 gica con quimioterapia o RT postoperatoria. El diagnóstico de timoma
debe confirmarse patológicamente antes de iniciar el tratamiento preo-
Subtipo de la OMS Terminología histológica peratorio. Los objetivos de la terapia preoperatoria son reducir el tamaño
A Células del huso, medular tumoral y convertir el tumor no resecable o de resecabilidad dudosa en
AB Mixto resecable; por ello, la respuesta radiológica marca la actitud terapéutica
B1 Rico en linfocitos, linfocítico
final. La mayoría de los regímenes de quimioterapia contienen platino
Predominantemente cortical o un agente de antraciclina y han demostrado tasas de respuesta del
Organoide 70% al 100% (tabla 70.8)142-146. Obtener datos de supervivencia a largo
plazo con quimioterapia preoperatoria no es posible, debido al pequeño
B2 Cortical
tamaño muestral de los ensayos y a los diferentes esquemas y pautas de
B3 Epitelial, atípica tratamiento utilizados. Los hallazgos de diferentes estudios sugieren
Escamosa que la quimioterapia preoperatoria es factible con una toxicidad aguda
Carcinoma tímico bien diferenciado aceptable. Cuando se decide utilizar la terapia preoperatoria, el enfoque
Carcinoma tímico Carcinoma epidermoide se basa en el uso de quimioterapia sola o quimioterapia secuencial con
queratinizante (células escamosas) radioterapia. Por otro lado, la quimiorradioterapia concurrente puede
Carcinoma epidermoide plantearse siempre y cuando los volúmenes para radiar sean razona-
no queratinizante bles 128. La RT postoperatoria se usa habitualmente; mientras que la
Carcinoma similar a un linfoepitelioma quimioterapia adyuvante puede considerarse, pero no es una práctica
Carcinoma sarcomatoide
clínica habitual.
(carcinosarcoma)
Carcinoma de células claras
En los pacientes que presentan una recaída después del tratamiento
Carcinoma basaloide
para la enfermedad localizada o localmente avanzada, se debe valorar la
Carcinoma mucoepidermoide posibilidad de resección quirúrgica si la recaída es única y ha habido un
Carcinoma papilar intervalo razonable sin enfermedad. No hay criterios específicos para una
Carcinoma indiferenciado segunda resección. Para los pacientes con una recaída única no resecable,
la RT es una opción razonable. Para los pacientes con enfermedad en
estadio IVB o con enfermedad no candidata para la resección quirúrgica
o la radioterapia, la terapia sistémica es el tratamiento estándar. Varias
combinaciones diferentes con antraciclinas o agentes de platino han
demostrado actividad146-149. El uso de octreotide solo o en combinación con
Tabla 70.6  Estadificación clínica de Masaoka
prednisona sin agente citotóxico también ha demostrado beneficio. Existe
del timoma129 cierta evidencia de que los pacientes que tienen enfermedad con captación
en el OctreoScan obtienen un mayor beneficio de esta combinación147,148.
Estadio Descripción
Los ensayos con terapias dirigidas como belinostat, imatinib, dasatinib,
I Macroscópicamente y microscópicamente sunitinib, sorafenib, gefitinib y erlotinib no han mostrado beneficio en
completamente encapsulados (el tumor puede cuanto a las tasas de respuesta157. El avelumab, un inhibidor de PD-L1, se
invadir, pero no a través de la cápsula) ha estudiado en siete pacientes con timoma: dos presentaron una respuesta
IIA Invasión microscópica a través de la cápsula parcial (RP) confirmada, dos RP no confirmada, dos enfermedad estable
IIB Invasión macroscópica al tejido adiposo circundante (SD) y uno enfermedad en progresión (PD)158.
o pleura mediastínica
IIIA Invasión macroscópica en órganos vecinos Tratamiento quirúrgico del timoma
(p. ej., pericardio o pulmón)
La cirugía del timoma debe permitir explorar todo el mediastino y resecar
IIIB Invasión macroscópica de grandes vasos
en bloque toda la glándula del timo, incluyendo la extirpación de los
IVA Diseminación pleural o pericárdica polos cervical y diafragmático junto con toda la grasa mediastínica que
IVB Metástasis por vía linfática o hematógena se encuentra entre ambos nervios frénicos. En el curso de esta disección,
es importante no dañar dicho nervio. Este procedimiento es más fácil de
realizar mediante una esternotomía media, ya que este abordaje permite la
resección de cualquier estructura que se encuentre afectada por el tumor.
paciente con timoma se describe en la figura 70.1. El tratamiento de elec- La extensión capsular microscópica del timoma no se puede evaluar y
ción sería la resección quirúrgica si es técnicamente posible y si el paciente puede requerir un análisis de la sección congelada para confirmar la
no tiene comorbilidades significativas. Para los pacientes con enfermedad resección R0. Se debe resecar cualquier zona en la que exista la duda de
en estadio I completamente resecada, no se recomienda tratamiento post­ que pueda estar infiltrada por la enfermedad. No existen efectos colaterales
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

operatorio, ya que las tasas de recurrencia después de la cirugía son bajas.
Un ensayo aleatorizado y numerosas series de casos retrospectivos han
demostrado la falta de beneficio de la radioterapia adyuvante en tumores
en estadio I completamente resecados (tabla 70.7)131-139.
Para los pacientes con enfermedad en estadio II, el abordaje quirúr-
gico sigue siendo el mismo y no se recomienda la terapia sistémica post­
operatoria. Se debe considerar la RT postoperatoria en pacientes con un
alto riesgo de recurrencia definida por la presencia de invasión a través
de la cápsula (estadio IIB), márgenes quirúrgicos cercanos, tipo B de
la OMS y tumor adherido al pericardio. Aunque las toxicidades agudas
son generalmente limitadas y manejables, las toxicidades a largo plazo,
específicamente el riesgo de enfermedad arterial coronaria y segundas
neoplasias malignas, deben ser consideradas140,141. No se recomienda la
quimioterapia preoperatoria o la RT.
negativos por la resección de la grasa mediastínica vecina o de la pleura.
Si se sospecha que el pericardio está afectado, también debe resecarse en
bloque. Las imágenes preoperatorias de la TC pueden ayudar a determinar
la extensión de la resección.
Los timomas invasivos pueden requerir la extensión de la esternotomía
a través de una toracotomía anterior o la creación de una incisión en con-
cha para ayudar a la extirpación en bloque del tumor. Si el parénquima
pulmonar está afectado, puede ser necesaria una lobectomía pulmonar
superior. Además, la resección de uno de los nervios frénicos puede ser
necesaria para lograr una resección completa. Este hecho suele ser bien
tolerado si el paciente no presenta comorbilidades. Si un paciente tiene un
estado funcional deficiente o está diagnosticado de una miastenia gravis,
se debe considerar la posibilidad de realizar una plicatura del diafragma
en el momento de la resección unilateral del nervio frénico. Si ambos

Descargado para Jennifer Aldana Cayo Moreno (jcayom1@upao.edu.pe) en Antenor Orrego Private University de ClinicalKey.es por Elsevier en abril 10,
2023. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2023. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
1168 III  •  Tumores específicos

Figura 70.1  •  Algoritmo de abordaje clínico en un paciente con timoma. OMS, Organización Mundial de la Salud; TC, tomografía computarizada.

Tabla 70.7  Resumen de estudios del uso de radiación postoperatoria o terapia no adyuvante en el estadio
I de Masaoka
Tasa de Recurrencia
Número Años Dosis Tasa
Autor y año de casos del estudio de radiación (Gy) Cirugía sola Con RT de supervivencia
Monden, 1985131 38 30-50 1/12 0/26
Curran, 1988132 43 1960-1985 50 (32-60) 0/42 0/1 67% (5 años)
Fujimura, 1987133 31 1965- 0/31 74,3% (10 años)
Pollack, 1992134 11 1962-1987 50 1/6 1/5 74% (SLP, 5 años)
Quintanilla-Martínez, 52 1939-1990 0/52 100% (5 años)
1994135
Blumberg, 1995139 25 1949-1993 45 (5,23-116) 1/25 — 95% (5 años)
86% (10 años)
Zhang, 1999136 29 1981-1996 Linfocítico: 50 0/13 0/16 92% solo cirugía, 88%
Prospectivo Epitelial: 60 con RT (10 años)
Ogawa, 2002137 17 1997-1998 30-60 — 0/17 100% (10 años)
Multicéntrico IF/WM
Singhal, 2003138 30 1992-2002 45-55 1/27 0/3 94% (5 años)
IF/EF

EF, enfermedad extendida; RT, radioterapia; SI, campo involucrado; SLP, supervivencia libre de enfermedad; WM, mediastino entero.

nervios frénicos están afectados por el tumor, se recomienda la reducción
del tumor alrededor del nervio, dejando clips para marcar la zona para la
radioterapia postoperatoria. La resección de una de las venas innominadas
generalmente produce una morbilidad mínima y es bien tolerada en
pacientes aptos. Si están involucradas tanto las venas innominadas como
la vena cava superior, entonces es necesaria la reconstrucción de ambas
estructuras.
Radioterapia en el tratamiento del timoma
Las guías clínicas actuales no recomiendan la RT postoperatoria para los
timomas en el estadio I o en el carcinoma tímico (NCCN). El papel de
la RT postoperatoria en el estadio II o superior es indeterminado, pero
puede considerarse para mejorar el control local. En casos de resección
incompleta (R1, R2), la RT se puede plantear (NCCN). El verdadero papel

Descargado para Jennifer Aldana Cayo Moreno (jcayom1@upao.edu.pe) en Antenor Orrego Private University de ClinicalKey.es por Elsevier en abril 10,
2023. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2023. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.

Tabla 70.8  Ensayos que evalúan la terapia preoperatoria en el timoma avanzado
Primer autor N. de pacientes Quimioterapia
Kim142 22 Ciclofosfamida
Doxorubicina
Cisplatino
Prednisona
Loehrer143 26 Ciclofosfamida
Doxorubicina
Cisplatino
Berruti144 6 Ciclofosfamida
Doxorubicina
Cisplatino
Vincristina
Rea145 16 Ciclofosfamida
Doxorubicina
Cisplatino
Vincristina
Macchiarini146 7 Cisplatino
Epirubicina
Etopósido
de la RT postoperatoria no está claro porque nunca se ha evaluado en
ensayos prospectivos159. Una revisión sistemática que incluía 7 estudios
retrospectivos (con un total de 1.724 pacientes) evaluó el impacto de la
RT postoperatoria en pacientes que se sometieron a resección completa
de timoma en estadio II-IV159. La RT postoperatoria no se asoció con un
beneficio significativo en la supervivencia en pacientes con enferme­
dad en estadio II. Por el contrario, se observó un beneficio de supervivencia
en estadios III y IV (HR 0,63; IC del 95%, 0,40-0,99; P = 0,04). Los
estudios de este análisis incluyeron a pacientes tratados de 1990 a 2010,
en algunos de los estudios no se sabía la dosis de RT159 y no existía un
criterio según el estadio tumoral para determinar la administración
de RT postoperatoria. Una publicación más reciente de la National
Cancer Database evaluó la enfermedad en estadios II y III y mostró un
beneficio de supervivencia a los 5 años en los pacientes tratados con
RT postoperatoria, en el análisis de subgrupos mostró beneficio en
el carcinoma tímico y en los subtipos histológicos A y AB de la OMS.
Sorprendentemente, aunque la presencia de márgenes positivos predijo
tanto la muerte como la posterior administración de RT postoperatoria,
la RT postoperatoria no mejoró la supervivencia en pacientes con már-
genes positivos160. Se debe considerar la RT postoperatoria en pacientes
con un peor pronóstico y una enfermedad localmente avanzada más
invasiva. Incluso después de la resección radical, lo habitual es utilizar
RT con fracciones diarias estándar de 1,8 a 2 Gy a una dosis total de 45 a
50,4 Gy. Existen datos contradictorios sobre la dosis que usar137,161,
pero el mayor consenso reside en que en la enfermedad con márgenes
positivos o en la enfermedad residual se deberían dar dosis de al menos
50 Gy 162. La radioterapia conformada tridimensional estándar (por
ejemplo, par acuñado) a menudo es suficiente para abarcar el volumen
objetivo, que incluye el lecho tumoral y cualquier enfermedad residual
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
macroscópica. La IMRT a veces es necesaria para administración del
tratamiento a estructuras críticas (en la mayoría de los casos, el corazón
o los pulmones), donde el volumen que tratar es demasiado grande. Un
problema práctico con el uso de la IMRT es que puede producir derrame,
lo que puede aumentar el riesgo de neumonitis inducida por radiación.
Carcinoma tímico
Los carcinomas tímicos son tumores malignos epiteliales infrecuentes que
tienen un curso clínico más agresivo que los timomas. Representan apro-
ximadamente el 15% de los tumores tímicos y tienen una tasa de SG a los
10 años del 29%, que es significativamente menor que la de los timomas130.
Los subtipos histológicos más frecuentes son el carcinoma de células esca-
mosas, el carcinoma tipo linfoepitelioma y el subtipo indiferenciado163,164.
Descargado para Jennifer Aldana Cayo Moreno (jcayom1@upao.edu.pe) en Antenor Orrego Private University de ClinicalKey.es por Elsevier en abril 10,
2023. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2023. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
Neoplasias de la pleura y del mediastino  •  70 1169
Mediana de Supervivencia
Tasa de respuesta global Global (SG)
77% 5 años SG, 95%
70% 93 meses
81,2% 47,5 meses
100% 66 meses
100% 2 años SG, 80%
El carcinoma tímico suele ser una enfermedad localmente invasiva y puede
metastatizar a los ganglios linfáticos regionales y a órganos a distancia164. El
aspecto radiológico es de una masa mediastínica anterior grande, mal defi-
nida e infiltrativa, siendo frecuente la presencia de derrame pleural y peri-
cárdico165. No existen muchos datos sobre el manejo del carcinoma tímico,
pero generalmente se tratan con terapia multimodal y con esquemas de
tratamiento similares a los timomas. La resección quirúrgica, cuando es
posible, es el tratamiento de elección. Existe un mayor uso de radioterapia
y quimioterapia postoperatorias debido a la mayor tasa de recaída local y a
distancia; sin embargo, el impacto clínico de estos tratamientos no es bien
conocido. Cuando no es resecable, el tratamiento con quimiorradioterapia
en pacientes fit es la práctica clínica habitual. Después de administrar
aproximadamente 50 Gy de radiación, se evalúa si la enfermedad del
paciente se ha vuelto resecable; si no lo ha hecho, se pueden administrar
de 10 a 16 Gy adicionales (dosis total para enfermedad grave, 60-66 Gy).
La quimioterapia citotóxica que se puede utilizar es similar a la utilizada
para el timoma debido a la inclusión de ambos subtipos en la mayoría de
los ensayos realizados en la literatura. El sunitinib puede ser efectivo en el
carcinoma tímico; en un ensayo fase II que incluyó pacientes con timoma y
pacientes con carcinoma tímico, 6 de 23 pacientes (26%) con carcinoma
tímico obtuvieron respuesta con este fármaco157. En un estudio fase II que
incluyó pacientes con timoma B3 o carcinoma tímico, se utilizó milciclib,
un inhibidor de la cinasa dependiente de ciclina (CDK). En este estudio, 2 de
28 pacientes obtuvieron una respuesta y 5 de 12 pacientes presentaron
enfermedad estable, experimentando control de la enfermedad durante
al menos un año166. Los datos iniciales de un estudio en curso con pem-
brolizumab (un inhibidor de PD-1) son favorables, con 25 pacientes con
respuesta y 10 con enfermedad estable167. Actualmente, están en curso
distintos estudios con otros inhibidores de PD-1 solos y en combinación
con inhibidores de CTLA-4.
Carcinoide tímico
Los carcinoides tímicos son histológicamente diferentes a los timomas
y los carcinomas tímicos, pareciéndose a otros tumores carcinoides. Son
más frecuentes en varones entre los 30 y los 50 años, pudiendo estar los
pacientes asintomáticos o presentar síntomas relacionados con la compre-
sión de estructuras adyacentes164. El aspecto radiológico suele ser el de una
masa mediastínica anterior grande, lobulada e invasiva164. En general, el
síndrome carcinoide clásico no es frecuente, pero aproximadamente el 50%
de los pacientes puede presentar síndrome de Cushing por la producción
ectópica de hormona adrenocorticotropina o por encuadrarse el tumor
dentro de un síndrome de neoplasia endocrina múltiple164,168.
1170 III  •  Tumores específicos
Las metástasis regionales y a distancia aparecen hasta en el 73% de los
pacientes y las metástasis óseas pueden ser osteoblásticas. Los carcinoides
tímicos presentan un amplio espectro de agresividad patológica y clínica.
Más comúnmente, los carcinoides típicos son poco agresivos, mostrando
los carcinoides atípicos una mayor agresividad. Cuando es posible, el trata-
miento de elección es la resección quirúrgica. La RT se puede utilizar como
tratamiento paliativo de las metástasis locales y a distancia sintomáticas.
Los tumores carcinoides atípicos más agresivos pueden ser sensibles a
la misma quimioterapia utilizada para otros cánceres neuroendocrinos; por
ello, se debe considerar el platino y el etopósido como posible tratamiento.
A pesar de la ausencia de datos prospectivos en tumores carcinoides pul-
monares, los análogos de somatostatina se pueden plantear en pacientes
con captación en el octreoscan; además, estos agentes permiten controlar
el síndrome carcinoide en el caso de que esté presente. Si están disponibles,
son preferibles los análogos de somatostatina radiomarcados (para obtener
más información, consulte el capítulo 73 sobre cánceres neuroendocrinos
gastrointestinales). El uso de everólimus se estudió en un ensayo fase III
controlado con placebo, que incluyó 302 pacientes con tumores neuroendo-
crinos avanzados no funcionantes de origen pulmonar o gastrointestinal169.
El objetivo primario del estudio fue la SLP, obteniendo una HR significativa
de 0,48, siendo de 0,5 para el subgrupo pulmonar. Además, el tratamiento
fue bien tolerado. Los datos de supervivencia son inmaduros, pero se observa
una tendencia en la mejora de la supervivencia (HR 0,64; P = 0,037).
Tumores tímicos no malignos
El timolipoma es un tumor raro, benigno y de crecimiento lento del timo
que tiende a afectar a adultos jóvenes, sin existir diferencia por sexo170. Este
tumor a menudo aparece como una gran masa encapsulada de tejido adi-
poso en el timo171. En la TC de tórax aparece como una lesión que combina
grasa y tejido blando con adherencia al timo y a estructuras adyacentes119.
La resección quirúrgica es una opción de tratamiento curativa. Se cree
que los quistes tímicos congénitos son restos del conducto timofaríngeo
y se pueden encontrar desde el cuello hasta el mediastino anterior172. Los
quistes tímicos inflamatorios están potencialmente relacionados con la
aparición de una neoplasia (p. ej., linfoma de Hodgkin, seminoma, carcino-
ma tímico)163. Los quistes tienden a ser menores de 6 cm; usualmente, son
redondeados, uniloculados o multiloculados; y tienen paredes delgadas sin
aparente cambio inflamatorio. En contraste, los quistes adquiridos suelen
ser más grandes, multiloculados y con un espesor de pared variable. El
tratamiento de elección es la resección quirúrgica y los quistes inflama-
torios deben examinarse cuidadosamente para detectar una neoplasia
subyacente. Los bocios cervicales pueden extenderse hasta el mediastino y
presentan un aspecto radiológico característico. El tratamiento de elección
para el paciente sintomático es la resección quirúrgica.
Tumores del mediastino medio
Las neoplasias primarias cardiacas son raras y lo más habitual es que
sean benignas. El tumor benigno más frecuente es el mixoma y tiende a
localizarse en la aurícula izquierda. Los tumores malignos pueden afectar
al corazón por extensión directa o por afectación metastásica. Múltiples
tumores malignos pueden metastatizar al corazón, siendo el angiosarcoma
y el rabdomiosarcoma los que con más frecuencia lo hacen173,174. Los
síntomas que produce un tumor cardiaco varían según su localización,
pero es frecuente que provoquen episodios embólicos. También puede
producirse afectación del pericardio, siendo el tratamiento de elección su
resección, pero lo más habitual es que se deje enfermedad residual174,175.
La radioterapia o la quimioterapia son una opción de tratamiento, pero
el beneficio es limitado. El pronóstico para los pacientes con afectación
cardiaca es malo, ya que lo más frecuente es que se trate de un tumor
metastásico que ha afectado al corazón y, por tanto, los pacientes pueden
experimentar complicaciones de las metástasis cardiacas y muchos de los
tumores primarios pueden no responder a la quimioterapia o la radiote-
rapia. Además, la tolerancia a la radiación del corazón y las estructuras
críticas adyacentes es limitada.
La afectación pericárdica puede provocar pericarditis, derrame
y taponamiento pericárdico. Cuando esto aparece, se debe completar
el estudio con una TC de tórax, una ecocardiografía cardiaca y un
Descargado para Jennifer Aldana Cayo Moreno (jcayom1@upao.edu.pe) en Antenor Orrego Private University de ClinicalKey.es por Elsevier en abril 10,
2023. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2023. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
electrocardiograma. Los pacientes con taponamiento cardiaco requieren
un drenaje percutáneo inmediato del líquido pericárdico. El MPM es un
tumor que muy infrecuentemente puede afectar al corazón, presentan-
do una alta tasa de mortalidad176,177. Como forma de presentación, los
pacientes pueden tener una masa mediastínica, derrame pericárdico o
taponamiento e insuficiencia cardiaca congestiva176-180. En la mayoría de
los casos, la resección quirúrgica completa no es factible y el papel y el
beneficio de la quimioterapia y la radiación son desconocidos.
Tumores del mediastino posterior
Los tumores neurogénicos son la causa más común de masa mediastíni­
ca posterior, representando el 75% de las neoplasias malignas mediastínicas
posteriores primarias120,181. Estos tumores se clasifican según el tejido de
origen. De esta manera, el schwannoma, el neurofibroma y los tumores
malignos de la vaina nerviosa periférica surgen de los nervios periféricos,
y el ganglioneuroma, el ganglioneuroblastoma y el neuroblastoma surgen
de los ganglios simpáticos182. Los schwannomas son neoplasias benignas de
crecimiento lento que frecuentemente surgen de una raíz del nervio espinal.
La mayoría de los pacientes están asintomáticos al diagnóstico, pero algunos
pacientes pueden experimentar parestesia o dolor por la compresión de
estructuras adyacentes o extensiones del tumor en el canal espinal183. Los
neurofibromas son más frecuentes en pacientes con neurofibromatosis,
siendo lo más frecuente la presencia de neurofibromas múltiples en estos
pacientes184. Por el contrario, la neurofibromatosis no se asocia con la
presencia de schwannomas. Los schwannomas y los neurofibromas tienen
una apariencia radiográfica similar y clásicamente se presentan como masas
paraespinales de apariencia esférica y lobulada y con márgenes marcados120.
Si existe la sospecha de extensión al canal espinal, se debe completar el estu-
dio prequirúrgico con una RM. El tratamiento de elección es la resección
quirúrgica. Si el tumor presentase extensión al canal espinal, se requeriría
un abordaje combinado por parte de neurocirugía y cirugía torácica.
Los tumores malignos de la vaina de nervio periférico son la variedad
maligna de los schwannomas y los neurofibromas120. Son pleomórficos, y
aproximadamente la mitad de los pacientes tienen neurofibromatosis. Pue-
den aparecer espontáneamente o después de la exposición a la radiación185.
Los síntomas más frecuentes son dolor o déficit y síntomas neurológicos.
Se pueden diseminar por vía hematógena, siendo frecuente la presencia
de metástasis pulmonares. El tratamiento de elección es la extirpación
quirúrgica completa cuando sea anatómicamente posible. Si no fuese
posible, se plantearía una escisión simple o una resección subtotal con RT
postoperatoria de 50 a 60 Gy como alternativa186,187. Como factores pronós-
ticos negativos, se ha planteado el tamaño grande del tumor, la resección
incompleta y la presencia de neurofibromatosis186,188.
Los ganglios simpáticos y las glándulas suprarrenales pueden dar lugar
a ganglioneuromas, ganglioneuroblastomas y neuroblastomas; y hasta un
tercio de los neuroblastomas se originarán en el mediastino120. Los gan-
glioneuromas son benignos y bien diferenciados, en contraposición a los
neuroblastomas, que son tumores malignos agresivos e indiferenciados.
Los ganglioneuromas suelen afectar a adolescentes y adultos jóvenes,
y la mayoría de los pacientes están asintomáticos en el momento del
diagnóstico. Si el tumor debuta con síntomas, lo más frecuente es que estén
relacionados con la compresión de estructuras adyacentes o la extensión
del tumor hacia el canal espinal. El tratamiento estándar es la resección qui­
rúrgica. Los ganglioneuroblastomas pueden presentar características
de ganglioneuroma y neuroblastoma189 y, en general, aparecen en niños
(edad <10 años)190. Los pacientes tienen síntomas relacionados con el
tamaño del tumor, la compresión de estructuras adyacentes o la presencia
de metástasis a distancia. El neuroblastoma es un tumor agresivo que
característicamente aparece en niños pequeños. El tratamiento de estas
dos neoplasias malignas se trata en otras secciones de este libro.
DERRAME PLEURAL
La incidencia de derrame pleural maligno es de aproximadamente 150.000 por
año en Estados Unidos. Las neoplasias que más frecuentemente se asocian
con la aparición de derrame pleural maligno son el cáncer de pulmón
(37,5%), cáncer de mama (16,8%), linfoma (11,5%) y carcinoma de
origen desconocido (10,7%). El cáncer de pulmón es la causa más frecuente

de derrame pleural en varones y el cáncer de mama en mujeres191. La
presencia de un derrame pleural maligno significa que estamos ante una
enfermedad metastásica, con un pronóstico malo, con una mediana de
supervivencia entre 5 y 15 meses191. Sin embargo, muchas veces el pronós-
tico varía, debido a la diferente eficacia de los tratamientos para el tumor
primario y al momento de la enfermedad. La mayoría de los pacientes con
derrame pleural presentan síntomas, siendo lo más frecuente la aparición
de disnea secundaria a la disminución de capacidad de la cavidad torácica,
a la depresión del diafragma ipsilateral, a la reducción del volumen pulmo-
nar y a la alteración mediastínica192. Otros síntomas que pueden aparecer
son la tos, las molestias en la pared torácica y el síndrome constitucional.
La exploración física puede mostrar la disminución de los sonidos res-
piratorios en el lado afectado o la matidez a la percusión torácica.
Manejo del derrame pleural maligno
El derrame pleural se produce cuando se acumula líquido entre la pleura
parietal y visceral debido a un desequilibrio entre la presión hidrostática y
la presión oncótica o un aumento de la permeabilidad en el espacio pleural.
El espacio pleural normalmente presenta una pequeña cantidad de líquido
cuyo propósito es lubricar la pleura para ayudar con la mecánica pulmonar.
Lo habitual es que exista una tasa de producción de líquido pleural de
0,01 ml/kg/h. Este líquido generalmente se absorbe a través de los vasos
linfáticos pleurales parietales con una velocidad 28 veces superior que
la producción193. Existen varias circunstancias que pueden producir un
aumento del líquido pleural, como se detallan a continuación194:
• Aumento de la presión hidrostática (insuficiencia cardiaca congestiva).
• Disminución de la presión oncótica (pacientes desnutridos).
• Aumento del espacio disponible para la acumulación de líquido pleural
(colapso pulmonar).
• Incremento de la permeabilidad de la circulación microvascular secun-
daria a mediadores inflamatorios.
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Figura 70.2  •  Evaluación del derrame pleural.
Descargado para Jennifer Aldana Cayo Moreno (jcayom1@upao.edu.pe) en Antenor Orrego Private University de ClinicalKey.es por Elsevier en abril 10,
2023. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2023. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
Neoplasias de la pleura y del mediastino  •  70 1171
• Eliminación inadecuada de líquido pleural a través de linfáticos secun-
darios a obstrucción por tumor o fibrosis.
• Movimiento transdiafragmático del líquido ascítico hacia el espacio
pleural.
Las pruebas de imagen son útiles en la evaluación inicial del derrame
pleural. En la radiografía simple de tórax se puede observar el llamado
signo del menisco, con borramiento del seno costofrénico, lo que indica
que por lo menos existe un derrame de 500 ml195. El derrame pleural junto
con otros hallazgos radiográficos puede ayudar a determinar la propia
causa. La ecografía es útil para detectar derrames pleurales pequeños de
tan solo 50 ml. Además, la ecografía también puede ser útil para localizar el
líquido pleural para la toracentesis. La TC es útil para determinar la causa
del derrame pleural, evaluar las características del líquido (loculación) y
ayudar en la planificación del tratamiento.
La toracocentesis es el siguiente paso clave en la evaluación del derrame
pleural y puede ser tanto terapéutica como diagnóstica (fig. 70.2). El
drenaje completo del derrame permite determinar si este era la causa de los
síntomas del paciente y, además, permitiría realizar una prueba adecuada
del líquido. También determinará si el pulmón se vuelve a expandir com-
pletamente para llenar la cavidad torácica. No existen contraindicaciones
absolutas para la toracentesis. Como complicaciones pueden aparecer
neumotórax (3-20%)196, edema pulmonar de reexpansión (1-2%)197, hema-
toma subcutáneo e infecciones pleurales.
El líquido del derrame pleural debe ser analizado para establecer su
etiología. Los criterios de Light se utilizan para determinar si un derrame
es exudativo o transudativo198, midiendo los niveles de proteína y LDH en
suero y líquido pleural.
Los derrames exudativos se caracterizan por presentar una o más de
las características siguientes: LDH en líquido pleural/suero superior a 0,6;
proteínas líquido pleural/proteínas plasma superior a 0,5, y un nivel de
LDH en el líquido pleural superior a dos tercios de los límites normales
superiores para el suero.
1172 III  •  Tumores específicos

Los derrames trasudativos no cumplen ninguno de estos criterios.
Dentro de las posibles causas, se encuentran la insuficiencia cardiaca
congestiva, cirrosis, pancreatitis, síndrome nefrótico, diálisis peritoneal,
mixedema, edema pulmonar, embolia pulmonar, sarcoidosis, malignidad
y pericarditis constrictiva.
El diagnóstico diferencial cuando se presenta un derrame exudativo
es más complejo y, por tanto, se debe ampliar el estudio con más pruebas
para determinar su etiología.Un pH bajo (<7,20) se produce cuando
aumenta la producción de ácido por parte de las células o microorganis-
mos; generalmente está relacionado con una etiología infecciosa, como
un empiema, o con una rotura esofágica o con procesos asociados a
malignidad. La glucosa baja (<60 mg/dl) se debe a una mayor utilización
de esta por los leucocitos polimorfonucleares, las células malignas y las
bacterias199. En los derrames asociados a malignidad, se observa en el
análisis del líquido un predominio linfocítico. En los casos de leucemia,
es típica la aparición de basófilos en el líquido, y el predominio de células
plasmáticas se relaciona con mieloma. La evaluación citológica del
derrame es útil para determinar su etiología, obteniéndose un diagnós-
tico en el 33-84% de los casos. Si la toracocentesis no es diagnóstica, el
siguiente procedimiento de elección es la toracoscopia con biopsia. La
etiología clínica del derrame pleural maligno incluye la mayoría de los
tumores malignos, siendo los más comunes los cánceres de pulmón y
de mama200.
La gran mayoría de los pacientes que presentan derrame pleural
maligno no tienen opción de curación. Por lo tanto, el objetivo princi­
pal es conseguir la paliación de los síntomas. En algún caso el derrame pleural
puede ser quimiosensible, y después del drenaje completo del derrame,
con la quimioterapia adecuada se puede controlar. Cuando esto no es
posible o existe un fallo al tratamiento, se podría plantear algún otro
tratamiento local.
Después de la toracocentesis o del drenaje completo del derrame pleu-
ral, si el paciente no mejora clínicamente, no estaría justificado ningún
tratamiento adicional. Si, por el contrario, existiese una mejoría de los
síntomas, se debería evaluar si el pulmón se ha reexpandido tras la extrac-
ción del líquido pleural. Si esto sucede, se puede considerar la pleurodesis.
Este procedimiento involucra la esclerosis de la pleura parietal y vis-
ceral para prevenir la nueva acumulación de líquido pleural y causar una
fibrosis pleural. Antiguamente se usaban agentes como la bleomicina y la
tetraciclina; sin embargo, actualmente el tratamiento de elección es el talco
esterilizado. Este agente se administra de dos maneras diferentes. El primer
método consiste en llevar al paciente al quirófano y realizar una toracos-
copia. En estas condiciones, se confirma el diagnóstico y se inspecciona
el parénquima pulmonar para confirmar que el pulmón se ha vuelto a
expandir después de la extracción del derrame pleural200. El talco en aerosol
se instila en la cavidad torácica (aproximadamente, 4-5 g). Luego, se inserta
un tubo de toracostomía, se mantiene durante 48 horas y posteriormente
se retira. El segundo método consiste en la colocación de un tubo de
toracostomía con el paciente ingresado. Después de la confirmación de la
expansión pulmonar completa en las radiografías de tórax, se suspenden
de 4 a 5 g de talco estéril en 120 ml de solución salina estéril y se insertan
en el tubo de toracostomía. El tubo se sujeta durante 4 horas mientras el
paciente cambia de posición cada 30 minutos. Posteriormente, el tubo se
desengancha, permanece en su lugar durante 48 horas y luego se retira.
Como desventajas, este método presenta la hospitalización del paciente, la
posible reacción al talco y la aparición de un edema pulmonar201.
Si el pulmón no se vuelve a expandir, pero la sintomatología del pacien-
te mejora después de la toracentesis, se debe considerar la colocación de un
catéter pleural permanente. Este catéter se colocaría de forma ambulatoria
y permitiría el drenaje del líquido pleural en un entorno ambulatorio. A
medida que disminuye la cuantía de líquido que drenar, la frecuencia de
drenaje debe disminuir, de modo que, si el drenaje es mínimo después de
2 semanas, se puede valorar la retirada del catéter. Este procedimiento
es seguro y eficaz para optimizar el manejo de derrame pleural maligno
en pacientes con pulmones atrapados. Existe un 25% de probabilidad de
reexpansión del pulmón al usar estos drenajes de forma crónica202. La
desventaja de este proceso incluye el uso de un catéter crónico durante
semanas o meses y, por tanto, un riesgo de infección.
La lista completa de referencias bibliográficas puede consultarse en
ExpertConsult.com.

REFERENCIAS FUNDAMENTALES
2. Rusch VW. A proposed new international TNM staging
system for malignant pleural mesothelioma. From the
International Mesothelioma Interest Group. Chest.
1995;108:1122-1128.
15. Craighead JE, Mossman BT. The pathogenesis of
asbestos-associated diseases. N Engl J Med. 1982;306:
1446-1455.
17. Vianna NJ, Polan AK. Non-occupational exposure
to asbestos and malignant mesothelioma in females.
Lancet. 1978;1:1061-1063.
22. Testa JR, Cheung M, Pei J, et al. Germline BAP1 muta-
tions predispose to malignant mesothelioma. Nat Genet.
2011;43:1022-1025.
41. Curran D, Sahmoud T, Therasse P, et al. Prognostic
factors in patients with pleural mesothelioma: the
European Organization for Research and Treatment of
Cancer experience. J Clin Oncol. 1998;16:145-152.
44. Travis WD, Harris C. Pathology and Genetics of
Tumours of the Lung, Pleura, Thymus and Heart.
France: IARC Press; 2004:2004.
47. Sørensen JB, Ravn J, Loft A, et al. Preoperative staging
of mesothelioma by 18F-fluoro-2-deoxy-d-glucose
positron emission tomography/computed tomography
fused imaging and mediastinoscopy compared to pat-
hological findings after extrapleural pneumonectomy.
Eur J Cardiothorac Surg. 2008;34:1090-1096.
52. Erasmus JJ, Truong MT, Smythe WR, et al. Integrated
computed tomography-positron emission tomography
in patients with potentially resectable malignant pleural
mesothelioma: staging implications. J Thorac Cardio-
vasc Surg. 2005;129:1364-1370.
58. Sugarbaker DJ. Macroscopic complete resection: the
goal of primary surgery in multimodality therapy for
pleural mesothelioma. J Thorac Oncol. 2006;1:175-176.
60. Flores RM, Pass HI, Seshan VE, et al. Extrapleural
pneumonectomy versus pleurectomy/decortication in
the surgical management of malignant pleural meso­
thelioma: results in 663 patients. J Thorac Cardiovasc
Surg. 2008;135:620-626. e3.
61. van Klaveren RJ, Aerts JG, de Bruin H, et al. Inade-
quacy of the RECIST criteria for response evaluation
in patients with malignant pleural mesothelioma. Lung
Cancer. 2004;43:63-69.
62. Tsao AS, Garland L, Redman M, et al. A practical guide of
the Southwest Oncology Group (SWOG) to measure malig-
nant pleural mesothelioma (MPM) tumors by RECIST and
modified RECIST criteria. J Thorac Oncol. 2011;6:598.
63. Muers MF, Stephens RJ, Fisher P, et al. Active symptom
control with or without chemotherapy in the treatment
of patients with malignant pleural mesothelioma
(MS01): a multicentre randomised trial. Lancet.
2008;371:1685-1694.
64. Vogelzang NJ, Rusthoven JJ, Symanowski J, et al. Phase
III study of pemetrexed in combination with cisplatin
versus cisplatin alone in patients with malignant pleural
mesothelioma. J Clin Oncol. 2003;21:2636-2644.
65. van Meerbeeck JP, Gaafar R, Manegold C, et al. Rando-
mized phase III study of cisplatin with or without ralti-
trexed in patients with malignant pleural mesothelio-
ma: an intergroup study of the European Organisation
for Research and Treatment of Cancer Lung Cancer
Group and the National Cancer Institute of Canada.
J Clin Oncol. 2005;23:6881-6889.
66. Zalcman G, Mazieres J, Margery J, et al. Bevacizumab
for newly diagnosed pleural mesothelioma in the
Mesothelioma Avastin Cisplatin Pemetrexed Study
(MAPS): a randomised, controlled, open-label, phase
3 trial. Lancet. 2016;387:1405-1414.
67. National Comprehensive Cancer Network. Malignant
Pleural Mesothelioma: NCCN Guidelines.
68. Santoro A, O’Brien ME, Stahel RA, et al. Pemetrexed
plus cisplatin or pemetrexed plus carboplatin for che-
monaive patients with malignant pleural mesothelioma:
results of the International Expanded Access Program.
J Thorac Oncol. 2008;3:756-763.
81. Kindler HL SA, Calabrò L, Aerts J, Perez SC, Bearz A,
Nackaerts K, et al. Tremelimumab as second- or third-
line treatment of unresectable malignant mesothelioma
(MM): results from the global, double-blind, placebo-
controlled DETERMINE study. J Clin Oncol. 2016.
82. Quispel-Janssen F ZG, Schouten RD, Buikhuisen W,
Monkhorst K, Theunissen E, Baas P. A phase II study of
nivolumab in malignant pleural mesothelioma (Nivo-
Mes): with Translational Research (TR) Biopies. WCLC.
2016; 2016.
83. Kindler HL, Karrison T, Tan YC, Rose B, Ahmad MI,
Straus CM, Sargis RM, et al. Phase II trial of pembroli-
zumab in patients with malignant mesothelioma (MM):
interim analysis. WCLC. 2016; 2016.
84. Alley EW, Lopez J, Santoro A, Morosky A, Saraf S,
Piperdi B, Schellens JHM. Long-term overall survival
for patients with malignant pleural mesothelioma on
pembrolizumab enrolled in KEYNOTE-028. WCLC.
2016; 2016.
85. Buduhan G, Menon S, Aye R, et al. Trimodality therapy
for malignant pleural mesothelioma. Ann Thorac Surg.
2009;88:870-876.
86. Krug LM, Pass HI, Rusch VW, et al. Multicenter phase
II trial of neoadjuvant pemetrexed plus cisplatin follo-
wed by extrapleural pneumonectomy and radiation
for malignant pleural mesothelioma. J Clin Oncol.
2009;27:3007-3013.

Descargado para Jennifer Aldana Cayo Moreno (jcayom1@upao.edu.pe) en Antenor Orrego Private University de ClinicalKey.es por Elsevier en abril 10,
2023. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2023. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.

87. Rea F, Marulli G, Bortolotti L, et al. Induction che-
motherapy, extrapleural pneumonectomy (EPP) and
adjuvant hemi-thoracic radiation in malignant pleural
mesothelioma (MPM): feasibility and results. Lung
Cancer. 2007;57:89-95.
88. Thieke C, Nicolay NH, Sterzing F, et al. Long-term
results in malignant pleural mesothelioma treated with
neoadjuvant chemotherapy, extrapleural pneumonec-
tomy and intensity-modulated radiotherapy. Radiat
Oncol. 2015;10:1.
89. Weder W, Kestenholz P, Taverna C, et al. Neoadjuvant
chemotherapy followed by extrapleural pneumonec-
tomy in malignant pleural mesothelioma. J Clin Oncol.
2004;22:3451-3457.
90. Weder W, Stahel R, Bernhard J, et al. Multicenter trial
of neo-adjuvant chemotherapy followed by extrapleural
pneumonectomy in malignant pleural mesothelioma.
Ann Oncol. 2007;18:1196-1202.
91. Baldini EH, Recht A, Strauss GM, et al. Patterns of
failure after trimodality therapy for malignant pleural
mesothelioma. Ann Thorac Surg. 1997;63:334-338.
93. McAleer MF, Tsao AS, Liao Z. Radiotherapy in malig-
nant pleural mesothelioma. Int J Radiat Oncol Biol
Phys. 2009;75:326-337.
96. Rusch VW, Rosenzweig K, Venkatraman E, et al. A
phase II trial of surgical resection and adjuvant high-
dose hemithoracic radiation for malignant pleural
mesothelioma. J Thorac Cardiovasc Surg. 2001;122:
788-795.
98. Low E, Khoury G, Matthews A, et al. Prevention of
tumour seeding following thoracoscopy in meso­
thelioma by prophylactic radiotherapy. Clin Oncol.
1995;7:317-318.
99. Boutin C, Rey F. Viallat J-R. Prevention of malignant
seeding after invasive diagnostic procedures in patients
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Descargado para Jennifer Aldana Cayo Moreno (jcayom1@upao.edu.pe) en Antenor Orrego Private University de ClinicalKey.es por Elsevier en abril 10,
2023. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2023. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
Neoplasias de la pleura y del mediastino  •  70 1173
with pleural mesothelioma: a randomized trial of local
radiotherapy. Chest. 1995;108:754-758.
101. O’Rourke N, Garcia JC, Paul J, et al. A randomised
controlled trial of intervention site radiotherapy in
malignant pleural mesothelioma. Radiother Oncol.
2007;84:18-22.
102. Clive AO, Taylor H, Dobson L, et al. Prophylactic
radiotherapy for the prevention of procedure-tract
metastases after surgical and large-bore pleural pro-
cedures in malignant pleural mesothelioma (SMART):
a multicentre, open-label, phase 3, randomised con-
trolled trial. Lancet Oncol. 2016;17:1094-1104.
104. Van Schil P, Baas P, Gaafar R, et al. Trimodality therapy
for malignant pleural mesothelioma: results from
an EORTC phase II multicentre trial. Eur Respir J.
2010;36:1362-1369.
106. Stahel RA, Riesterer O, Xyrafas A, et al. Neoadjuvant
chemotherapy and extrapleural pneumonectomy of
malignant pleural mesothelioma with or without
hemithoracic radiotherapy (SAKK 17/04): a rando-
mised, international, multicentre phase 2 trial. Lancet
Oncol. 2015;16:1651-1658.
107. Meeks SL, Buatti JM, Bova FJ, et al. Potential clinical
efficacy of intensity-modulated conformal therapy. Int
J Radiat Oncol Biol Phys. 1998;40:483-495.
108. Rice DC, Smythe WR, Liao Z, et al. Dose-dependent
pulmonary toxicity after postoperative intensity-
modulated radiotherapy for malignant pleural mesot-
helioma. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2007;69:350-357.
114. Gupta V, Mychalczak B, Krug L, et al. Hemithoracic
radiation therapy after pleurectomy/decortication for
malignant pleural mesothelioma. Int J Radiat Oncol
Biol Phys. 2005;63:1045-1052.
129. Masaoka A. Staging system of thymoma. J Thorac
Oncol. 2010;5:S304-S312.
130. Detterbeck FC. Clinical value of the WHO classification
system of thymoma. Ann Thorac Surg. 2006;81:2328-2334.
144. Berruti A, Borasio P, Roncari A, et al. Neoadjuvant
chemotherapy with Adriamycin, cisplatin, vincristine
and cyclophosphamide (ADOC) in invasive thymomas:
results in six patients. Ann Oncol. 1993;4:429-431.
157. Thomas A, Rajan A, Berman A, et al. Sunitinib in
patients with chemotherapy-refractory thymoma and
thymic carcinoma: an open-label phase 2 trial. Lancet
Oncol. 2015;16:177-186.
158. Rajan A, Heery CR, Perry S, et al. Safety and clinical
activity of avelumab (MSB0010718C; anti-PD-L1)
in patients with advanced thymic epithelial tumors
(TETs). Presented at the World Lung Conference, 2016,
Vienna. Austria. 2016.
159. Lim YJ, Kim E, Kim HJ, et al. Survival impact of
adjuvant radiation therapy in Masaoka stage II to IV
thymomas: a systematic review and meta-analysis. Int
J Radiat Oncol Biol Phys. 2016;94:1129-1136.
167. Giaccone G, Thompson J, Crawford J, et al. A phase
II study of pembrolizumab in patients with recu-
rrent thymic carcinoma. J Clin Oncol. 2016;34. (suppl;
abstr 8517).
169. Yao JC, Fazio N, Singh S, et al. Everolimus for the
treatment of advanced, non-functional neuroendo-
crine tumours of the lung or gastrointestinal tract
(RADIANT-4): a randomised, placebo-controlled,
phase 3 study. Lancet. 2016;387:968-977.
191. Roberts ME, Neville E, Berrisford RG, et al. Manage-
ment of a malignant pleural effusion: British Thoracic
Society Pleural Disease Guideline 2010. Thorax.
2010;65(suppl 2):ii32-ii40.
198. Light RW, Macgregor MI, Luchsinger PC, et al. Pleural
effusions: the diagnostic separation of transudates and
exudates. Ann Intern Med. 1972;77:507-513.

BIBLIOGRAFÍA
1. Guinee DG, Allen TC. Primary pleural neoplasia:
entities other than diffuse malignant mesothelioma.
Arch Pathol Lab Med. 2008;132:1149-1170.
2. Rusch VW. A proposed new international TNM staging
system for malignant pleural mesothelioma. From
the International Mesothelioma Interest Group. Chest.
1995;108:1122-1128.
3. Thorgeirsson T, Isaksson HJ, Hardardottir H, et al.
Solitary fibrous tumors of the pleura: an estimation of
population incidence. Chest. 2010;137:1005-1006.
4. Luciano C, Francesco A, Giovanni V, et al. CT signs,
patterns and differential diagnosis of solitary fibrous
tumors of the pleura. J Thorac Dis. 2010;2:21-25.
5. Cardillo G, Carbone L, Carleo F, et al. Solitary fibrous
tumors of the pleura: an analysis of 110 patients treated in
a single institution. Ann Thorac Surg. 2009;88:1632-1637.
6. Kohler M, Clarenbach CF, Kestenholz P, et al. Diag-
nosis, treatment and long-term outcome of solitary
fibrous tumours of the pleura. Eur J Cardiothorac Surg.
2007;32:403-408.
7. Gold JS, Antonescu CR, Hajdu C, et al. Clinicopa­
thologic correlates of solitary fibrous tumors. Cancer.
2002;94:1057-1068.
8. Sung SH, Chang JW, Kim J, et al. Solitary fibrous
tumors of the pleura: surgical outcome and clinical
course. Ann Thorac Surg. 2005;79:303-307.
9. Harrison-Phipps KM, Nichols FC, Schleck CD, et al.
Solitary fibrous tumors of the pleura: results of surgical
treatment and long-term prognosis. J Thorac Cardio-
vasc Surg. 2009;138:19-25.
10. Milano MT, Singh DP, Zhang H. Thoracic malignant
solitary fibrous tumors: a population-based study of
survival. J Thorac Dis. 2011;3:99-104.
11. Magdeleinat P, Alifano M, Petino A, et al. Solitary
fibrous tumors of the pleura: clinical characteristics,
surgical treatment and outcome. Eur J Cardiothorac
Surg. 2002;21:1087-1093.
12. Liu J, Cai C, Wang D, et al. Video-assisted thoracos-
copic surgery (VATS) for patients with solitary fibrous
tumors of the pleura. J Thorac Oncol. 2010;5:240-243.
13. Carbone M, Ly BH, Dodson RF, et al. Malignant meso­
thelioma: facts, myths, and hypotheses. J Cell Physiol.
2012;227:44-58.
14. Carbone M, Yang H. Molecular pathways: targeting
mechanisms of asbestos and erionite carcinogenesis
in mesothelioma. Clin Cancer Res. 2012;18:598-604.
15. Craighead JE, Mossman BT. The pathogenesis of asbestos-
associated diseases. N Engl J Med. 1982;306:1446-1455.
16. Li FP, Lokich J, Lapey J, et al. Familial mesothelio-
ma after intense asbestos exposure at home. JAMA.
1978;240:467.
17. Vianna NJ, Polan AK. Non-occupational exposure
to asbestos and malignant mesothelioma in females.
Lancet. 1978;1:1061-1063.
18. Vogelzang NJ, Schultz SM, Iannucci AM, et al. Malig-
nant mesothelioma. The University of Minnesota
experience. Cancer. 1984;53:377-383.
19. Jasani B, Gibbs A. Mesothelioma not associated with
asbestos exposure. Arch Pathol Lab Med. 2012;136:
262-267.
20. American Cancer Society. What are the key statistics
about malignant mesothelioma? Cancer Reference
Information Malignant Mesothelioma.[fecha de última
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
consulta: 30 de diciembre de 2016].
21. Carbone M, Emri S, Dogan A, et al. A mesothelioma
epidemic in Cappadocia: scientific developments
and unexpected social outcomes. Nat Rev Cancer.
2007;7:147-154.
22. Testa JR, Cheung M, Pei J, et al. Germline BAP1
mutations predispose to malignant mesothelioma.
Nat Genet. 2011;43:1022-1025.
23. Bott M, Brevet M, Taylor B, et al. The nuclear deubi-
quitinase BAP1 is commonly inactivated by somatic
mutations and 3p21. 1 losses in malignant pleural
mesothelioma. Nat Genet. 2011;43:668-672.
24. Ventii KH, Devi NS, Friedrich KL, et al. BRCA1-asso-
ciated protein-1 is a tumor suppressor that requires
deubiquitinating activity and nuclear localization.
Cancer Res. 2008;68:6953-6962.
Descargado para Jennifer Aldana Cayo Moreno (jcayom1@upao.edu.pe) en Antenor Orrego Private University de ClinicalKey.es por Elsevier en abril 10,
2023. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2023. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
Neoplasias de la pleura y del mediastino  •  70 1173.e1
25. Olofsson K, Mark J. Specificity of asbestos-induced
chromosomal aberrations in short-term cultured
human mesothelial cells. Cancer Genet Cytogenet.
1989;41:33-39.
26. Choe N, Tanaka S, Kagan E. Asbestos fibers and inter-
leukin-1 upregulate the formation of reactive nitrogen
species in rat pleural mesothelial cells. Am J Respir Cell
Mol Biol. 1998;19:226-236.
27. Xu A, Huang X, Lien Y-C, et al. Genotoxic mechanisms
of asbestos fibers: role of extranuclear targets. Chem
Res Toxicol. 2007;20:724-733.
28. Hillegass JM, Shukla A, Lathrop SA, et al. Inflammation
precedes the development of human malignant mesot-
heliomas in a SCID mouse xenograft model. Ann N Y
Acad Sci. 2010;1203:7-14.
29. Yang H, Bocchetta M, Kroczynska B, et al. TNF-alpha
inhibits asbestos-induced cytotoxicity via a NF-kap-
paB-dependent pathway, a possible mechanism for
asbestos-induced oncogenesis. Proc Natl Acad Sci USA.
2006;103:10397-10402.
30. Wang Y, Faux SP, Hallden G, et al. Interleukin-1beta
and tumour necrosis factor-alpha promote the trans-
formation of human immortalised mesothelial cells by
erionite. Int J Oncol. 2004;25:173-178.
31. Antman KH. Clinical presentation and natural history
of benign and malignant mesothelioma. Semin Oncol.
1981;8:313-320.
32. De Pangher MV, Brollo A, Bianchi C. Thrombocy-
tosis in malignant pleural mesothelioma. Tumori.
1990;76:576-578.
33. Tsujimura T, Torii I, Sato A, et al. Pathological and
molecular biological approaches to early mesothelio-
ma. Int J Clin Oncol. 2012;17:40-47.
34. Stevens MW, Leong AS, Fazzalari NL, et al. Cytopat-
hology of malignant mesothelioma: a stepwise logistic
regression analysis. Diagn Cytopathol. 1992;8:333-341.
35. Whitaker D, Sterrett G, Shilkin K. Early diagnosis of
malignant mesothelioma: the contribution of effusion
and fine needle aspiration cytology and ancillary
techniques. Asbestos disease update March. 1989;
73-112.
36. Churg A, Colby T, Cagle P, et al. The separation of
benign and malignant mesothelial proliferations. Am
J Surg Pathol. 2000;24:1183-1200.
37. Alberts A, Falkson G, Goedhals L, et al. Malignant
pleural mesothelioma: a disease unaffected by current
therapeutic maneuvers. J Clin Oncol. 1988;6:527-535.
38. Boutin C, Rey F, Gouvernet J, et al. Thoracoscopy in
pleural malignant mesothelioma: a prospective study
of 188 consecutive patients. Part 2: Prognosis and
staging. Cancer. 1993;72:394-404.
39. Ruffie P, Feld R, Minkin S, et al. Diffuse malignant
mesothelioma of the pleura in Ontario and Quebec:
a retrospective study of 332 patients. J Clin Oncol.
1989;7:1157-1168.
40. Chahinian AP, Pajak TF, Holland JF, et al. Diffuse
malignant mesothelioma. Prospective evaluation of
69 patients. Ann Intern Med. 1982;96:746-755.
41. Curran D, Sahmoud T, Therasse P, et al. Prognostic
factors in patients with pleural mesothelioma: the
European Organization for Research and Treatment
of Cancer experience. J Clin Oncol. 1998;16:145-152.
42. Fennell DA, Parmar A, Shamash J, et al. Statistical
validation of the EORTC prognostic model for malig-
nant pleural mesothelioma based on three consecutive
phase II trials. J Clin Oncol. 2005;23:184-189.
43. Bottomley A, Coens C, Efficace F, et al. Symptoms and
patient-reported well-being: do they predict survival in
malignant pleural mesothelioma? A prognostic factor
analysis of EORTC-NCIC 08983: randomized phase III
study of cisplatin with or without raltitrexed in patients
with malignant pleural mesothelioma. J Clin Oncol.
2007;25:5770-5776.
44. Travis WD, Harris C. Pathology and Genetics of
Tumours of the Lung, Pleura, Thymus and Heart.
France: IARC Press; 2004:2004.
45. Chirieac L, Corson J. Pathologic Evaluation of Malig-
nant Pleural Mesothelioma, Seminars in Thoracic and
Cardiovascular Surgery. Elsevier; 2009:121-124.
46. Rusch V, Ginsberg R. New Concepts in the Staging of
Mesotheliomas. Thoracic Surgery: Surgical Manage-
ment of Pleural Diseases. St. Louis, Mo: Mosby–Year
Book; 1990:3340.
47. Sørensen JB, Ravn J, Loft A, et al. Preoperative staging
of mesothelioma by 18F-fluoro-2-deoxy-d-glucose
positron emission tomography/computed tomography
fused imaging and mediastinoscopy compared to pa­
thological findings after extrapleural pneumonectomy.
Eur J Cardiothorac Surg. 2008;34:1090-1096.
48. Plathow C, Staab A, Schmaehl A, et al. Computed
tomography, positron emission tomography, positron
emission tomography/computed tomography, and
magnetic resonance imaging for staging of limited
pleural mesothelioma: initial results. Invest Radiol.
2008;43:737-744.
49. Wilcox BE, Subramaniam RM, Peller PJ, et al. Utility of
integrated computed tomography—positron emission
tomography for selection of operable malignant pleural
mesothelioma. Clin Lung Cancer. 2009;10:244-248.
50. Butchart E, Ashcroft T, Barnsley W, et al. Pleuropneu-
monectomy in the management of diffuse malignant
mesothelioma of the pleura. Experience with 29 pa­
tients. Thorax. 1976;31:15-24.
51. Schneider DB, Clary-Macy C, Challa S, et al. Positron
emission tomography with f18-fluorodeoxyglucose in
the staging and preoperative evaluation of malignant
pleural mesothelioma. J Thorac Cardiovasc Surg.
2000;120:128-133.
52. Erasmus JJ, Truong MT, Smythe WR, et al. Integrated
computed tomography-positron emission tomography
in patients with potentially resectable malignant
pleural mesothelioma: staging implications. J Thorac
Cardiovasc Surg. 2005;129:1364-1370.
53. Rusch VW. Diagnosis and treatment of pleural mesot-
helioma. Semin Surg Oncol. 1990;6(5):279-285.
54. Herbert A, Gallagher PJ. Pleural biopsy in the diagnosis
of malignant mesothelioma. Thorax. 1982;37:816-821.
55. Conlon KC, Rusch VW, Gillern S. Laparoscopy: an
important tool in the staging of malignant pleural
mesothelioma. Ann Surg Oncol. 1996;3:489-494.
56. Mason DP, Quader MA, Blackstone EH, et al. Throm-
boembolism after pneumonectomy for malignancy:
an independent marker of poor outcome. J Thorac
Cardiovasc Surg. 2006;131:711-718.
57. Colice GL, Shafazand S, Griffin JP, et al. Physiologic
evaluation of the patient with lung cancer being
considered for resectional surgery: ACCP evidenced-
based clinical practice guidelines (2nd edition). Chest.
2007;132:161s-177s.
58. Sugarbaker DJ. Macroscopic complete resection: the
goal of primary surgery in multimodality therapy for
pleural mesothelioma. J Thorac Oncol. 2006;1:175-176.
59. McCormack P, Nagasaki F, Hilaris B, et al. Surgical
treatment of pleural mesothelioma. J Thorac Cardio-
vasc Surg. 1982;84:834-842.
60. Flores RM, Pass HI, Seshan VE, et al. Extrapleural
pneumonectomy versus pleurectomy/decortication in
the surgical management of malignant pleural meso­
thelioma: results in 663 patients. J Thorac Cardiovasc
Surg. 2008;135:620-626. e3.
61. van Klaveren RJ, Aerts JG, de Bruin H, et al. Inade-
quacy of the RECIST criteria for response evaluation
in patients with malignant pleural mesothelioma. Lung
Cancer. 2004;43:63-69.
62. Tsao AS, Garland L, Redman M, et al. A practical guide
of the Southwest Oncology Group (SWOG) to measure
malignant pleural mesothelioma (MPM) tumors by
RECIST and modified RECIST criteria. J Thorac Oncol.
2011;6:598.
63. Muers MF, Stephens RJ, Fisher P, et al. Active symptom
control with or without chemotherapy in the treatment
of patients with malignant pleural mesothelioma
(MS01): a multicentre randomised trial. Lancet.
2008;371:1685-1694.
64. Vogelzang NJ, Rusthoven JJ, Symanowski J, et al. Phase
III study of pemetrexed in combination with cisplatin
versus cisplatin alone in patients with malignant pleu-
ral mesothelioma. J Clin Oncol. 2003;21:2636-2644.
1173.e2 III  •  Tumores específicos
65. van Meerbeeck JP, Gaafar R, Manegold C, et al.
Randomized phase III study of cisplatin with or wit-
hout raltitrexed in patients with malignant pleural
mesothelioma: an intergroup study of the European
Organisation for Research and Treatment of Cancer
Lung Cancer Group and the National Cancer Institute
of Canada. J Clin Oncol. 2005;23:6881-6889.
66. Zalcman G, Mazieres J, Margery J, et al. Bevacizumab
for newly diagnosed pleural mesothelioma in the
Mesothelioma Avastin Cisplatin Pemetrexed Study
(MAPS): a randomised, controlled, open-label, phase
3 trial. Lancet. 2016;387:1405-1414.
67. National Comprehensive Cancer Network. Malignant
Pleural Mesothelioma: NCCN Guidelines.
68. Santoro A, O’Brien ME, Stahel RA, et al. Pemetrexed
plus cisplatin or pemetrexed plus carboplatin for
chemonaive patients with malignant pleural mesot-
helioma: results of the International Expanded Access
Program. J Thorac Oncol. 2008;3:756-763.
69. Hughes A, Calvert P, Azzabi A, et al. Phase I clinical and
pharmacokinetic study of pemetrexed and carboplatin
in patients with malignant pleural mesothelioma. J Clin
Oncol. 2002;20:3533-3544.
70. Ceresoli G, Zucali P, Favaretto A, et al. Phase II study
of pemetrexed plus carboplatin in malignant pleural
mesothelioma. J Clin Oncol. 2006;24:1443-1448.
71. Jänne PA. Chemotherapy for malignant pleural meso­
thelioma. Clin Lung Cancer. 2003;5:98-106.
72. Steele JP, Shamash J, Evans MT, et al. Phase II study
of vinorelbine in patients with malignant pleural
mesothelioma. J Clin Oncol. 2000;18:3912-3917.
73. Sørensen J, Frank H, Palshof T. Cisplatin and vinorelbi-
ne first-line chemotherapy in non-resectable malignant
pleural mesothelioma. Br J Cancer. 2008;99:44-50.
74. Nowak A, Byrne M, Williamson R, et al. A multicentre
phase II study of cisplatin and gemcitabine for malig-
nant mesothelioma. Br J Cancer. 2002;87:491-496.
75. Favaretto AG, Aversa SM, Paccagnella A, et al. Gemcita-
bine combined with carboplatin in patients with malig-
nant pleural mesothelioma. Cancer. 2003;97:2791-2797.
76. Kindler HL, Millard F, Herndon Ii JE, et al. Gemci-
tabine for malignant mesothelioma: a phase II trial
by the Cancer and Leukemia Group B. Lung Cancer.
2001;31:311-317.
77. van Meerbeeck JP, Baas P, Debruyne C, et al. A phase II
study of gemcitabine in patients with malignant pleural
mesothelioma. Cancer. 1999;85:2577-2582.
78. Jänne PA, Simon GR, Langer CJ, et al. Phase II trial
of pemetrexed and gemcitabine in chemotherapy-
naive malignant pleural mesothelioma. J Clin Oncol.
2008;26:1465-1471.
79. Borghaei H, Paz-Ares L, Horn L, et al. Nivolumab ver-
sus docetaxel in advanced nonsquamous non-small-
cell lung cancer. N Engl J Med. 2015;373:1627-1639.
80. Brahmer J, Reckamp K, Baas P, et al. Nivolumab versus
docetaxel in advanced squamous-cell non–small-cell
lung cancer. NEJM. 2015;373:123-135.
81. Kindler HL SA, Calabrò L, Aerts J, Perez SC, Bearz A,
Nackaerts K. Tremelimumab as second- or third-line
treatment of unresectable malignant mesothelioma
(MM): results from the global, double-blind, placebo-
controlled DETERMINE study. J Clin Oncol. 2016.
82. Quispel-Janssen JZG, Schouten RD, Buikhuisen W,
Monkhorst K, Theunissen E, Baas P. A phase II study
of nivolumab in malignant pleural mesothelioma
(NivoMes): with translational research (TR) biopsies.
WCLC. 2016;2016.
83. Kindler HL KT, Tan YC, Rose B, Ahmad MI, Straus CM,
Sargis RM, et al. Phase II trial of pembrolizumab in
patients with malignant mesothelioma (MM): interim
analysis. WCLC. 2016;2016.
84. Alley EW LJ, Santoro A, Morosky A, Saraf S, Piperdi B,
Schellens JHM. Long-term overall survival for patients
with malignant pleural mesothelioma on pembrolizu-
mab enrolled in KEYNOTE-028. WCLC. 2016;:2016.
85. Buduhan G, Menon S, Aye R, et al. Trimodality therapy
for malignant pleural mesothelioma. Ann Thorac Surg.
2009;88:870-876.
86. Krug LM, Pass HI, Rusch VW, et al. Multicenter phase
II trial of neoadjuvant pemetrexed plus cisplatin follo-
wed by extrapleural pneumonectomy and radiation
Descargado para Jennifer Aldana Cayo Moreno (jcayom1@upao.edu.pe) en Antenor Orrego Private University de ClinicalKey.es por Elsevier en abril 10,
2023. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2023. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
for malignant pleural mesothelioma. J Clin Oncol.
2009;27:3007-3013.
87. Rea F, Marulli G, Bortolotti L, et al. Induction che-
motherapy, extrapleural pneumonectomy (EPP) and
adjuvant hemi-thoracic radiation in malignant pleural
mesothelioma (MPM): feasibility and results. Lung
Cancer. 2007;57:89-95.
88. Thieke C, Nicolay NH, Sterzing F, et al. Long-term
results in malignant pleural mesothelioma treated with
neoadjuvant chemotherapy, extrapleural pneumonec-
tomy and intensity-modulated radiotherapy. Radiat
Oncol. 2015;10:1.
89. Weder W, Kestenholz P, Taverna C, et al. Neoadjuvant
chemotherapy followed by extrapleural pneumonec-
tomy in malignant pleural mesothelioma. J Clin Oncol.
2004;22:3451-3457.
90. Weder W, Stahel R, Bernhard J, et al. Multicenter trial
of neo-adjuvant chemotherapy followed by extrapleural
pneumonectomy in malignant pleural mesothelioma.
Ann Oncol. 2007;18:1196-1202.
91. Baldini EH, Recht A, Strauss GM, et al. Patterns of
failure after trimodality therapy for malignant pleural
mesothelioma. Ann Thorac Surg. 1997;63:334-338.
92. Bricout P, Engler M. Computerized tomography scan-
ning and the planning of high-dose radiotherapy for
pleural mesothelioma: a report of five patients. Int
J Radiat Oncol Biol Phys. 1981;7:821-826.
93. McAleer MF, Tsao AS, Liao Z. Radiotherapy in malig-
nant pleural mesothelioma. Int J Radiat Oncol Biol
Phys. 2009;75:326-337.
94. Metintas M, Ak G, Parspour S, et al. Local recurrence
of tumor at sites of intervention in malignant pleural
mesothelioma. Lung Cancer. 2008;61:255-261.
95. Rusch VW, Venkatraman ES. Important prognostic
factors in patients with malignant pleural mesothe-
lioma, managed surgically. Ann Thorac Surg. 1999;68:
1799-1804.
96. Rusch VW, Rosenzweig K, Venkatraman E, et al. A
phase II trial of surgical resection and adjuvant high-
dose hemithoracic radiation for malignant pleural
mesothelioma. J Thorac Cardiovasc Surg. 2001;122:
788-795.
97. Baldini EH, Recht A, Strauss GM, et al. Patterns of
failure after trimodality therapy for malignant pleural
mesothelioma. Ann Thorac Surg. 1997;63:334-338.
98. Low E, Khoury G, Matthews A, et al. Prevention of
tumour seeding following thoracoscopy in mesot-
helioma by prophylactic radiotherapy. Clin Oncol.
1995;7:317-318.
99. Boutin C, Rey F, Viallat J-R. Prevention of malignant
seeding after invasive diagnostic procedures in patients
with pleural mesothelioma: a randomized trial of local
radiotherapy. Chest. 1995;108:754-758.
100. Bydder S, Phillips M, Joseph D, et al. A randomised trial
of single-dose radiotherapy to prevent procedure tract
metastasis by malignant mesothelioma. Br J Cancer.
2004;91:9-10.
101. O’Rourke N, Garcia JC, Paul J, et al. A randomised
controlled trial of intervention site radiotherapy in
malignant pleural mesothelioma. Radiother Oncol.
2007;84:18-22.
102. Clive AO, Taylor H, Dobson L, et al. Prophylactic
radiotherapy for the prevention of procedure-tract
metastases after surgical and large-bore pleural pro-
cedures in malignant pleural mesothelioma (SMART):
a multicentre, open-label, phase 3, randomised con-
trolled trial. Lancet Oncol. 2016;17:1094-1104.
103. Gordon W, Antman KH, Greenberger JS, et al. Radiation
therapy in the management of patients with mesothe-
lioma. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1982;8:19-25.
104. Van Schil P, Baas P, Gaafar R, et al. Trimodality therapy
for malignant pleural mesothelioma: results from
an EORTC phase II multicentre trial. Eur Respir J.
2010;36:1362-1369.
105. Federico R, Adolfo F, Giuseppe M, et al. Phase II trial
of neoadjuvant pemetrexed plus cisplatin followed
by surgery and radiation in the treatment of pleural
mesothelioma. BMC Cancer. 2013;13:1.
106. Stahel RA, Riesterer O, Xyrafas A, et al. Neoadjuvant
chemotherapy and extrapleural pneumonectomy of
malignant pleural mesothelioma with or without
hemithoracic radiotherapy (SAKK 17/04): a rando-
mised, international, multicentre phase 2 trial. Lancet
Oncol. 2015;16:1651-1658.
107. Meeks SL, Buatti JM, Bova FJ, et al. Potential clinical
efficacy of intensity-modulated conformal therapy. Int
J Radiat Oncol Biol Phys. 1998;40:483-495.
108. Rice DC, Smythe WR, Liao Z, et al. Dose-dependent
pulmonary toxicity after postoperative intensity-
modulated radiotherapy for malignant pleural meso­
thelioma. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2007;69:350-357.
109. Allen A, Czerminska M, Jänne P, et al. Fatal pneumo-
nitis associated with intensity-modulated radiation
therapy for mesothelioma. Int J Radiat Oncol Biol Phys.
2006;65:640-645.
110. Patel PR, Yoo S, Broadwater G, et al. Effect of increasing
experience on dosimetric and clinical outcomes in the
management of malignant pleural mesothelioma with
intensity-modulated radiation therapy. Int J Radiat
Oncol Biol Phys. 2012;83:362-368.
111. Achatzy R, Beba W, Ritschler R, et al. The diagnosis,
therapy and prognosis of diffuse malignant mesothe-
lioma. Eur J Cardiothorac Surg. 1989;3:445-448.
112. Soysal O, Karaoglanoglu N, Demiracan S, et al. Pleurec-
tomy/decortication for palliation in malignant pleural
mesothelioma: results of surgery. Eur J Cardiothorac
Surg. 1997;11:210-213.
113. Lee TT, Everett DL, Shu HK, et al. Radical pleurectomy/
decortication and intraoperative radiotherapy followed
by conformal radiation with or without chemotherapy
for malignant pleural mesothelioma. J Thorac Cardio-
vasc Surg. 2002;124:1183-1189.
114. Gupta V, Mychalczak B, Krug L, et al. Hemithoracic
radiation therapy after pleurectomy/decortication for
malignant pleural mesothelioma. Int J Radiat Oncol
Biol Phys. 2005;63:1045-1052.
115. de Perrot M, Feld R, Leighl NB, et al. Accelerated
hemithoracic radiation followed by extrapleural
pneumonectomy for malignant pleural mesothelioma.
J Thorac Cardiovasc Surg. 2016;151:468-473.
116. Bissett D, Macbeth FR, Cram I. The role of palliative
radiotherapy in malignant mesothelioma. Clin Oncol
(R Coll Radiol). 1991;3:315-317.
117. Linden CJ, Mercke C, Albrechtsson U, et al. Effect
of hemithorax irradiation alone or combined with
doxorubicin and cyclophosphamide in 47 pleural
mesotheliomas: a nonrandomized phase II study. Eur
Respir J. 1996;9:2565-2572.
118. Wychulis AR, Payne WS, Clagett OT, et al. Surgical
treatment of mediastinal tumors: a 40 year experience.
J Thorac Cardiovasc Surg. 1971;62:379-392.
119. Strollo DC, Rosado-de-Christenson ML, Jett JR.
Primary mediastinal tumors. Part 1: tumors of the
anterior mediastinum. Chest. 1997;112:511-522.
120. Strollo DC, Rosado-de-Christenson ML, Jett JR.
Primary mediastinal tumors: part II. Tumors of the
middle and posterior mediastinum. Chest. 1997;112:
1344-1357.
121. Benjamin S, McCormack L, Effler D, et al. Primary
tumors of the mediastinum. Chest. 1972;62:297-303.
122. Davis RD, Oldham HN, Sabiston DC. Primary cysts
and neoplasms of the mediastinum: recent changes in
clinical presentation, methods of diagnosis, manage-
ment, and results. Ann Thorac Surg. 1987;44:229-237.
123. Kurup A, Loehrer PJ. Thymoma and thymic carcinoma:
therapeutic approaches. Clin Lung Cancer. 2004;6:28-32.
124. Rosado-de-Christenson M, Galobardes J, Moran C.
Thymoma: radiologic-pathologic correlation. Radio-
graphics. 1992;12:151-168.
125. Osserman KE, Genkins G. Studies in myasthenia gra­
vis: review of a twenty-year experience in over 1200 pa­
tients. Mt Sinai J Med. 1971;38:497.
126. Evoli A, Minisci C, Di Schino C, et al. Thymoma in
patients with MG Characteristics and long-term out-
come. Neurology. 2002;59:1844-1850.
127. Rosenberg M, Jáuregui WO, De Vega ME, et al. Recu-
rrence of thymic hyperplasia after thymectomy in
myasthenia gravis: its importance as a cause of failure
of surgical treatment. Am J Med. 1983;74:78-82.
128. Falkson CB, Bezjak A, Darling G, et al. The manage-
ment of thymoma: a systematic review and practice
guideline. J Thorac Oncol. 2009;4:911-919.

129. Masaoka A. Staging system of thymoma. J Thorac Oncol.
2010;5:S304-S312.
130. Detterbeck FC. Clinical value of the WHO classification
system of thymoma. Ann Thorac Surg. 2006;81:2328-2334.
131. Monden Y, Nakahara K, Iioka S, et al. Recurrence of
thymoma: clinicopathological features, therapy, and
prognosis. Ann Thorac Surg. 1985;39:165-169.
132. Curran W, Kornstein M, Brooks J, et al. Invasive thymo-
ma: the role of mediastinal irradiation following com-
plete or incomplete surgical resection. J Clin Oncol.
1988;6:1722-1727.
133. Fujimura S, Kondo T, Handa M, et al. Results of surgical
treatment for thymoma based on 66 patients. J Thorac
Cardiovasc Surg. 1987;93:708-714.
134. Pollack A, Komaki R, Cox JD, et al. Thymoma: treat-
ment and prognosis. Int J Radiat Oncol Biol Phys.
1992;23:1037-1043.
135. Quintanilla-Martinez L, Wilkins E, Choi N, et al. His-
tologic subclassification is an independent prognostic
factor. Cancer. 1994;74:606-617.
136. Zhang H-X, Lu N, Wang M, et al. Postoperative radiot-
herapy for stage I thymoma: a prospective randomized
trial in 29 cases. Chin Med J. 1999;112:136-138.
137. Ogawa K, Uno T, Toita T, et al. Postoperative radiothe-
rapy for patients with completely resected thymoma.
Cancer. 2002;94:1405-1413.
138. Singhal S, Shrager JB, Rosenthal DI, et al. Comparison
of stages I–II thymoma treated by complete resection
with or without adjuvant radiation. Ann Thorac Surg.
2003;76:1635-1642.
139. Blumberg D, Port J, Weksler B, et al. Thymoma: a mul-
tivariate analysis of factors predicting survival. Ann
Thorac Surg. 1995;60:908-914.
140. National Radiological Protection Board. Risks of second
cancer in therapeutically irradiated populations. Docu-
ments of NRPB. 2000;11.
141. Adams MJ, Hardenbergh PH, Constine LS, et al. Radia-
tion-associated cardiovascular disease. Crit Rev Oncol
Hematol. 2003;45:55-75.
142. Kim ES, Putnam JB, Komaki R, et al. Phase II study
of a multidisciplinary approach with induction che-
motherapy, followed by surgical resection, radiation
therapy, and consolidation chemotherapy for unresec-
table malignant thymomas: final report. Lung Cancer.
2004;44:369-379.
143. Loehrer PJ, Chen M, Kim K, et al. Cisplatin, doxoru-
bicin, and cyclophosphamide plus thoracic radiation
therapy for limited-stage unresectable thymoma: an
intergroup trial. J Clin Oncol. 1997;15:3093-3099.
144. Berruti A, Borasio P, Roncari A, et al. Neoadjuvant
chemotherapy with Adriamycin, cisplatin, vincristine
and cyclophosphamide (ADOC) in invasive thymomas:
results in six patients. Ann Oncol. 1993;4:429-431.
145. Rea F, Sartori F, Loy M, et al. Chemotherapy and ope-
ration for invasive thymoma. J Thorac Cardiovasc Surg.
1993;106:543-549.
146. Macchiarini P, Chella A, Ducci F, et al. Neoadjuvant
chemotherapy, surgery, and postoperative radiation
therapy for invasive thymoma. Cancer. 1991;68:706-713.
147. Lin K, Nguyen D, Ettinger DS, et al. Somatostatin
receptor scintigraphy and somatostatin therapy in the
evaluation and treatment of malignant thymoma. Clin
Nucl Med. 1999;24:24-28.
148. Palmieri G, Montella L, Martignetti A, et al. Somatos-
tatin analogs and prednisone in advanced refractory
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
thymic tumors. Cancer. 2002;94:1414-1420.
149. Giaccone G, Rajan A, Berman A, et al. Phase II study
of belinostat in patients with recurrent or refractory
advanced thymic epithelial tumors. J Clin Oncol.
2011;29:2052-2059.
150. Ströbel P, Bargou R, Wolff A, et al. Sunitinib in metas-
tatic thymic carcinomas: laboratory findings and initial
clinical experience. Br J Cancer. 2010;103:196-200.
151. Li X-F, Chen Q, Huang W-X, et al. Response to sorafenib
in cisplatin-resistant thymic carcinoma: a case report.
Med Oncol. 2009;26:157-160.
152. Bisagni G, Rossi G, Cavazza A, et al. Long lasting
response to the multikinase inhibitor bay 43-9006
Descargado para Jennifer Aldana Cayo Moreno (jcayom1@upao.edu.pe) en Antenor Orrego Private University de ClinicalKey.es por Elsevier en abril 10,
2023. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2023. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
Neoplasias de la pleura y del mediastino  •  70 1173.e3
(sorafenib) in a heavily pretreated metastatic thymic
carcinoma. J Thorac Oncol. 2009;4:773-775.
153. Palmieri G, Marino M, Salvatore M, et al. Cetuximab is
an active treatment of metastatic and chemorefractory
thymoma. Front Biosci. 2007;12:757-761.
154. Farina G, Garassino MC, Gambacorta M, et al. Response
of thymoma to cetuximab. Lancet Oncol. 2007;8:449-450.
155. Christodoulou C, Murray S, Dahabreh J, et al. Res-
ponse of malignant thymoma to erlotinib. Ann Oncol.
2008;19:1361-1362.
156. Giaccone G, Rajan A, Ruijter R, et al. Imatinib mes-
ylate in patients with WHO B3 thymomas and thymic
carcinomas. J Thorac Oncol. 2009;4:1270-1273.
157. Thomas A, Rajan A, Berman A, et al. Sunitinib in
patients with chemotherapy-refractory thymoma and
thymic carcinoma: an open-label phase 2 trial. Lancet
Oncol. 2015;16:177-186.
158. Rajan A HC, Mammen AL, Pittaluga S, Lepone LM,
Donahue RN, Grenga I, et al. Safety and clinical activity of
avelumab (MSB0010718C; Anti-PD-L1) in patients with
advanced thymic epithelial tumors (TETs). Presented at
the World Lung Conference, 2016, Vienna. Austria. 2016.
159. Lim YJ, Kim E, Kim HJ, et al. Survival impact of
adjuvant radiation therapy in Masaoka stage II to IV
thymomas: a systematic review and meta-analysis. Int
J Radiat Oncol Biol Phys. 2016;94:1129-1136.
160. Boothe D, Orton A, Thorpe C, et al. Postoperative
radiotherapy in locally invasive malignancies of the
thymus: patterns of care and survival. J Thorac Oncol.
2016;11:2218-2226.
161. Kundel Y, Yellin A, Popovtzer A, et al. Adjuvant radiothe-
rapy for thymic epithelial tumor: treatment results and
prognostic factors. Am J Clin Oncol. 2007;30:389-394.
162. Mornex F, Resbeut M, Richaud P, et al. Radiotherapy
and chemotherapy for invasive thymomas: a multicen-
ter retrospective review of 90 cases. Int J Radiat Oncol
Biol Phys. 1995;2:545.
163. Suster S, Rosai J. Thymic carcinoma. A clinicopathologic
study of 60 cases. Cancer. 1991;67:1025-1032.
164. Wick MR, Weiland LH, Scheithauer BW, et al. Primary
thymic carcinomas. Am J Surg Pathol. 1982;6:613-630.
165. Lee JD, Choe KO, Kim SJ, et al. CT findings in pri-
mary thymic carcinoma. J Comput Assist Tomogr.
1991;15:429-433.
166. Besse B GM, Rajan A, Novello S, Mazieres J, Weiss
GJ, Ciomei M, et al. A phase II study of milciclib
(PHA-848125AC) in patients (pts) with thymic carci-
noma (TC). J Clin Oncol. 2014;32. 5s (suppl; abstr 7526).
167. Giaccone G TJ, Crawford J, McGuire C, Manning M,
Subramaniam DS, Liu SV. A phase II study of pembro-
lizumab in patients with recurrent thymic carcinoma.
J Clin Oncol. 2016;34. (suppl; abstr 8517).
168. Economopoulos GC, Lewis JW, Lee MW, et al. Carcinoid
tumors of the thymus. Ann Thorac Surg. 1990;50:58-61.
169. Yao JC, Fazio N, Singh S, et al. Everolimus for the
treatment of advanced, non-functional neuroendo-
crine tumours of the lung or gastrointestinal tract
(RADIANT-4): a randomised, placebo-controlled, phase
3 study. Lancet. 2016;387:968-977.
170. Rosado-de-Christenson ML, Pugatch RD, Moran CA,
et al. Thymolipoma: analysis of 27 cases. Radiology.
1994;193:121-126.
171. Rosai J, Sumner HW, Major M, et al. Angiosarcoma of
the skin: a clinicopathologic and fine structural study.
Hum Pathol. 1976;7:83-109.
172. Indeglia RA, Shea MA, Grage TB. Congenital cysts of
the thymus gland. Arch Surg. 1967;94:149-152.
173. McAllister Jr H. Primary tumors of the heart and peri-
cardium. Pathol Annu. 1979;14:325-355.
174. Kim MP, Correa AM, Blackmon S, et al. Outcomes after
right-side heart sarcoma resection. Ann Thorac Surg.
2011;91:770-776.
175. Poole GV, Meredith JW, Breyer RH, et al. Surgical impli-
cations in malignant cardiac disease. Ann Thorac Surg.
1983;36:484-491.
176. Asoh Y, Nakamura M, Maeda T, et al. Brain metastasis
from primary pericardial mesothelioma. Case report.
Neurol Med Chir (Tokyo). 1990;30:884-887.
177. Eker R, Cantez T, Dogan O, et al. Pericardial mesothe-
lioma. A pediatric case report. Turk J Pediatr. 1989;31:
305-309.
178. Taguchi T, Fujiwara Y, Ichiki H, et al. A case of malig-
nant pericardial mesothelioma detected by gallium-67
scintigraphy. Kaku Igaku. 1991;28:281-284.
179. Aggarwal P, Wali JP, Agarwal J. Pericardial mesothelio-
ma presenting as a mediastinal mass. Singapore Med J.
1991;32:185-186.
180. Pascual MA, Povar J, Munoz JR, et al. Pericardial
mesothelioma: apropos of a case. Rev Esp Cardiol.
1989;42:559-561.
181. Davidson KG, Walbaum PR, McCormack RJ. Intratho-
racic neural tumours. Thorax. 1978;33:359-367.
182. Reed JC, Hallet KK, Feigin DS. Neural tumors of the
thorax: subject review from the AFIP. Radiology.
1978;126:9-17.
183. Akwari OE, Payne WS, Onofrio BM, et al. Dumbbell
neurogenic tumors of the mediastinum. Diagnosis and
management. Mayo Clin Proc. 1978;53:353-358.
184. Ribet ME, Cardot GR. Neurogenic tumors of the thorax.
Ann Thorac Surg. 1994;58:1091-1095.
185. Hope D, Mulvihill J. Malignancy in neurofibromatosis.
Adv Neurol. 1981;29:33.
186. Ducatman BS, Scheithauer BW, Piepgras DG, et al.
Malignant peripheral nerve sheath tumors. A cli-
nicopathologic study of 120 cases. Cancer. 1986;57:
2006-2021.
187. Shields T, Reynolds M. Neurogenic tumors of the tho-
rax. Surg Clin North Am. 1988;68:645-668.
188. Ghosh BC, Ghosh L, Huvos AG, et al. Malignant schwan-
noma. A clinicopathologic study. Cancer. 1973;31:
184-190.
189. Page D, DeLellis R, Hough Jr A. Atlas of tumor patho-
logy, second series, fascicle 23. Tumors of the adrenal.
1986;96:170-171.
190. Adam A, Hochholzer L. Ganglioneuroblastoma of the
posterior mediastinum: a clinicopathologic review of
80 cases. Cancer. 1981;47:373-381.
191. Roberts ME, Neville E, Berrisford RG, et al. Manage-
ment of a malignant pleural effusion: British Thora-
cic Society Pleural Disease Guideline 2010. Thorax.
2010;65(suppl 2):ii32-ii40.
192. Sahn S. Pleural diseases related to metastatic malignan-
cies. Eur Respir J. 1997;10:1907-1913.
193. Wiener-Kronish JP, Albertine KH, Licko V, et al. Protein
egress and entry rates in pleural fluid and plasma in
sheep. J Appl Physiol Respir Environ Exerc Physiol.
1984;56:459-463.
194. Kennedy L, Sahn SA. Noninvasive evaluation of the
patient with a pleural effusion. Chest Surg Clin N Am.
1994;4:451-465.
195. Gryminski J, Krakowka P, Lypacewicz G. The diagnosis
of pleural effusion by ultrasonic and radiologic techni-
ques. Chest. 1976;70:33-37.
196. Collins TR, Sahn SA, Thoracocentesis. Clinical value,
complications, technical problems, and patient expe-
rience. Chest. 1987;91:817-822.
197. Tarver RD, Broderick LS, Conces Jr DJ. Reexpan-
sion pulmonary edema. J Thorac Imaging. 1996;11:
198-209.
198. Light RW, Macgregor MI, Luchsinger PC, et al. Pleural
effusions: the diagnostic separation of transudates and
exudates. Ann Intern Med. 1972;77:507-513.
199 Sahn S. Pathogenesis and Clinical Features of Diseases
Associated with a Low Pleural fluid Glucose. The Pleu-
ra in Health and Disease. New York: Marcel Dekker;
1985:267-285.
200. DeCamp Jr MM, Mentzer SJ, Swanson SJ, et al. Malig-
nant effusive disease of the pleura and pericardium.
Chest. 1997;112:291s-295s.
201. Janssen JP, Collier G, Astoul P, et al. Safety of pleurode-
sis with talc poudrage in malignant pleural effusion: a
prospective cohort study. Lancet. 2007;369:1535-1539.
202. Putnam Jr JB, Walsh GL, Swisher SG, et al. Outpa-
tient management of malignant pleural effusion by a
chronic indwelling pleural catheter. Ann Thorac Surg.
2000;69:369-375.