Municipalidad Provincial de Chanchamayo

LA MERCED – CHANCHAMAYO - JUNÌN

RUC: 20146663461

ACTA DE ENTREGA Y RECEPCIÓN DE LA CANASTA BÁSICA FAMILIAR DE

EMERGENCIA

Yo, ___________________________________________________________, jefe de familia con DNI

Nº_______________________, domiciliado en el ANEXO __________________________________
del área RURAL; declaro bajo juramento y en honor a la verdad que, conforme a lo dispuesto en el
artículo 2 ° del Decreto de Urgencia N°033-2020, La Municipalidad Provincial de Chanchamayo,
representado por el Ing. José Eduardo Mariño Arquiñigo, hace la entrega de la CANASTA BÁSICA
FAMILIAR, por encontrarme considerado en el PADRON DE BENEFICIARIOS que favorece a la
población vulnerable de nuestra localidad en el marco de la Emergencia Sanitaria declarada para
combatir el avance del Covid-19, el mismo que contiene los siguientes productos:
- 8 Kg. de Arroz Superior (Caserita).
- 2 Kg. de Azúcar (Pantaleón)
- 2 Kg. de Lentejas
- 3 Kg. de Fideos (San Jorge)
- 1 Kg. Hojuela de Avena
- 1.5 Kg. Arveja verde
- 3 Und. de Filete de Caballa
- 1 Botellas. de Aceite (Tondero)
- 3 Und. de Leche Grande(Gloria)
Así mismo, declaro bajo juramento, no ser beneficiario de ningún subsidio por parte del Gobierno,
Programas Sociales (PANTBC) así como tampoco ser empleado público, garantizando así la
vulnerabilidad del hogar beneficiario: teniendo conocimiento de las responsabilidades administrativas,
civiles y/o penales que se deriven de su falsedad.

FIRMA Y HUELLA DACTILAR DEL ALCALDE PROVINCIAL

BENEFICIARIO (A)

AUTORIDAD DEL ANEXO