MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE LUIS CARRANZA

CREADO MEDIANTE LEY N° 14746 DEL 11 DE DICIEMBRE DE 1963

LA MAR – AYACUCHO – VRAEM

Sub Gerencia de Desarrollo Social y Servicios Públicos
“Año del bicentenario, de la consolidación de nuestra independencia y de la conmemoración de las heroicas batallas de Junín y Ayacucho”.

FICHA N° ------------------
COMITÉ “Rosaspampa”
FICHA DE INSCRIPCIÓN AL PROGRAMA VASO DE LECHE
Datos del Beneficiario: ____________________________ DNI: _____________
Edad: ____ Fecha de Nacimiento: __________ Lugar de Nacimiento: _
Domicilio: ________________________________. Distrito: Luis Carranza.
Provincia: La Mar Departamento: Ayacucho
El beneficiario es:
0 a 6 años 07 a 13 años Gestante Madre Lactante

Desnutrición/Anemia Discapacitado TBC Otros

Datos de la Madre o Tutor: ________________________________.

DNI: ___________
DOCUMENTOS QUE ACREDITEN LA INSCRIPCIÓN:
➢ Copia de DNI del Niño y de la Madre

➢ Partida de Nacimiento
➢ Copia de Tarjeta de Control (CRED).
➢ SIS y Ficha de Inscripción.
DECLARO BAJO JURAMENTO: De no percibir ni pertenecer a otro comité del
programa vaso de leche, haciéndome responsable por la información
proporcionada y por la posible percepción de productos del PVL que no me
correspondan, así mismo me comprometo a participar en las diferentes
actividades que organice la municipalidad y actualizar permanentemente mis
datos.
Rosaspampa, ___ de ______ 2024.

Firma y Huella Digital DNI

N° _________
Responsable de la inscripción: ________________________________

Firma y sello

De la mano con el pueblo, Rumbo al Bicentenario !!!

Plaza Principal S/N Pampas-Luis Carranza-La Mar - Ayacucho Cel: 997474528
Correo: muniluiscarranza2023@gmail.com, moner080786@gmail.com.