SISTEMA INTEGRADO DE GESTIÓN Código: 21725010

Declaración de origen de fondos y/o de Página: 1

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Obrando en propio nombre y/o de la persona jurídica que represento, de manera voluntaria y
dando certeza de que todo lo aquí consignado es cierto, realizo la siguiente declaración de origen
de fondos a DOMAT RENTAL SAS, con el propósito de dar cumplimiento a lo señalado al
respecto en la normatividad legal que regulan lo concerniente al riesgo de Lavado de Activos y
Financiación del Terrorismo, para establecer cualquier tipo de vínculo o relación comercial y/o
laboral con DOMAT RENTAL SAS, declaro expresamente que:

1. Tanto mi actividad, profesión y oficio y/o de la persona jurídica a la cual represento, es lícita y
se ejerce dentro del marco legal y los recursos que poseemos no provienen de actividades
ilícitas contempladas en el Código Penal Colombiano.

2. La información que he suministrado en este documento y en otros requeridos por DOMAT

RENTAL SAS es veraz y verificable y me comprometo a actualizarla cuando se requiera.

3. Los recurso que se deriven del desarrollo de los contratos no se destinarán a financiación del
terrorismo, grupos terroristas o actividades terroristas.

4. Que ni yo, ni la persona jurídica que represento, ni sus accionistas, asociados o socios que
directa o indirectamente tengan el 5% o mas del capital social, aporte o participación, sus
representantes legales o miembros de la junta directiva, se encuentra en listas internacionales
vinculantes para Colombia de conformidad con el derecho internacional (listas de las naciones
unidas) o listas de la OFAC. Estando DOMAT RENTAL SAS facultada para efectuar las
verificaciones que considere pertinentes, y de ser el caso, dar por terminada cualquier
relación comercial o jurídica si se verifica que alguna de las personas anteriormente
mencionadas figuran en dichas listas.

5. Declaro que la totalidad de los pagos que realiza la persona jurídica que represento en
ejecución de la relación comercial vigente con DOMAT RENTAL SAS , se efectúa de forma
directa y con recursos propios y no a través de terceros, ni con recursos de terceros.

La presente declaración se firma en la ciudad de __________________ a los ___ del mes de

_________________ del año ______.

Declaro haber leído, entendido, aceptado y autorizado lo estipulado en este documento (con firma
y/o huella) y que la información suministrada es exacta y correcta.

Firma

Nombre completo
No. de documento de identidad
Empresa
Cargo Huella