Declaración de Renta y

Residentes y S

1. Año

6. DV 7. Primer apellido
Declarant
Datos

5. Número de Identificación Tributaria (NIT)

e

25. Actividad económica Si es una corrección 26. Número de form

indique: 25 Cód.

Total patrimonio bruto 29

540,318,600

Concepto/rentas Rentas de trabajo

Ingresos brutos 32 74,000,000

Devoluciones, rebajas y descuentos

Ingresos no constitutivos de renta 33 4,400,000

Costos y deducciones procedentes

Renta líquida 34 69,600,000

Rentas líquidas pasivas ECE

Aportes voluntarios AFC, FVP y/o AVC
Deducciones Rentas exentas

35 0

Otras rentas exentas 36 15,732,000

Total rentas exentas 37 15,732,000
Intereses de vivienda
Cédula General

38 12,000,000
imputables
Cédula General
Deducciones
imputables
Otras deducciones imputables 39 15,673,000
Total deducciones imputables 40 27,673,000
Rentas exentas y deducciones imputables
limitadas 41 43,404,750

Renta líquida ordinaria del ejercicio

Pérdida líquida del ejercicio

Compensaciones por pérdidas

Renta líquida ordinaria 42 26,195,250

Renta líquida cédula general Rentas exentas y
(hasta antes de restar las deducciones
rentas exentas y imputables
deducciones limitadas) ver limitadas
instrucciones especiales 91 172,356,000 (renglones
41+53+69+86)

Compensación por exceso de Rentas gravables

renta presuntiva
95 2,491,000

Ingresos brutos por rentas de pensiones del país y del exterior

99
Cédula de pensiones

Ingresos no constitutivos de renta

100
Renta líquida (99-100)
101

Rentas exentas de pensiones

102
Renta líquida gravable cédula de pensiones (101-102)
103

Dividendos y participaciones 2016 y anteriores, y otros

104
Cédula de dividendos y participaciones

Ingresos no constitutivos de renta

105

Renta líquida ordinaria año 2016 y anteriores (104-105)

106

1a. Subcédula año 2017 y siguientes numeral 3 art. 49 del ET

107
 Cédula de dividendos
2a. Subcédula año 2017 y siguientes parágrafo 2 art. 49 del ET
108
Renta líquida pasiva dividendos-ECE y/o recibidos del exterior
109
Rentas exentas dividendos recibidos de ECE y/o recibidos del
110
exterior, de la casilla 109
Ingresos por ganancias ocasionales del país y del exterior
Ganancias ocasionales

111
Rentas deudores régimen Ley 1116 de 2006, Decretos 560 y 772 de
112
2020
Utilización pérdidas fiscales acumuladas (Inciso 2, artículo 15 Decreto
113
772 de 2020)
Costos por ganancias ocasionales
114

Ganancias ocasionales no gravadas y exentas 115

Saldo a pagar por

impuesto (si
130+134-131-132-
133 mayor a cero,
entonces 130+134-
131-132-133; de lo
contrario, cero)
135 19,562,750 Sanciones 136

981. Cód.. Representación 997. Espacio para

Firma del declarante o de quien lo representa (Fec

982 Código Contador

Firma Contador 994. Con salvedades

983. No. Tarjeta profesional

ción de Renta y Complementarios Personas Naturales y Asimiladas
Residentes y Sucesiones Ilíquidas de Causantes Residentes

4. Número de formulario

7. Primer apellido 8. Segundo apellido 9. Primer nombre

26. Número de formulario anterior 27. Fracción de año 28. Pérdidas fiscales acumul
gravable siguiente años anteriores sin compens

540,318,600 Deudas 30 25,917,835 Total patrimonio líquido

Rentas por honorarios y compensaciones de
servicios personales sujetos a costos y gastos
bajo y NO a las rentas exentas numeral 10 del Rentas de capital
artículo 206 ET

74,000,000 43 200,000,000 58 14,000,

4,400,000 44 24,600,000 59 3,488,

45 60,000,000 60 5,527,
69,600,000 46 115,400,000 61 4,985,

62

0
47 0 63
15,732,000 48 30,000,000 64 1,500,
15,732,000 49 30,000,000 65 1,500,
12,000,000 50 0 66
15,673,000 51 2,000,000 67
27,673,000 52 2,000,000 68

43,404,750
53 32,000,000 69 1,500,

54 83,400,000 70 3,485,

55 0 71

56 10,000,000 72 2,000,
26,195,250 57 73,400,000 73 1,485,
Renta líquida
ordinaria cédula
general (91-92)
92 76,905,000 93 95,451,000

Renta líquida
gravable cédula
96 0 general (93+96-94-
95)
97 89,960,000
Ganancias ocasionales gravables (se calcula conforme a 4 escenarios
12,000,000 posibles; ver instructivo)
Impuesto sobre las rentas líquidas

1,500,000 General y de pensiones (base casillas 97+103)

10,500,000 O Renta presuntiva y de pensiones (base casillas 98+103)

10,500,000 Por dividendos y participaciones año 2016 (base casilla 106)

Por dividendos y participaciones año 2017 y siguientes, 1a
Subcédula (base casilla 107)
0
Por dividendos y participaciones año 2017 y siguientes, 2a
Subcédula y otros (base casilla 108+109-110)
46,000,000
gravables

Total impuesto sobre las rentas líquidas cedulares

(sume 117 a 121)
31,000,000
Liquidación privada

Impuestos
Descuentos

15,000,000 pagados en 123

el exterior 0

31,500,000 Otros 125 0

 Liquidación
27,000,000 Impuesto neto de renta (122-126)

7,800,000 Impuesto de ganancias ocasionales

Descuento por impuestos pagados en el exterior por ganancias
3,800,000 ocasionales

7,000,000 Total impuesto a cargo (127+128-129)

0 Menos: Anticipo renta liquidado año gravable anterior

Menos: Saldo a favor del año gravable anterior sin solicitud de
0 devolución y/o compensación
Menos: Retenciones año gravable a declarar y/o abono por
4,000,000 inexequibilidad impuesto solidario COVID 19

0 Más: Anticipo renta para el año gravable siguiente

Total saldo a pagar (si
130+134+136-131-132-
133 mayor a cero,
entonces
130+134+136-131-132-
133; de lo contrario,
cero)
0 137 19,562,750

997. Espacio para uso exclusivo para el sello de la entidad

recaudadora
(Fecha efectiva de la transacción)
980. Pago Total

996. Espacio para el Autoadhesivo de la entidad recaudado

similadas
es
Privada

210
10. Otros nombres 12. Código
Dirección seccional

Pérdidas fiscales acumuladas

s anteriores sin compensar

patrimonio líquido 31 514,401,000

e capital Rentas no laborales

14,000,000 74 4,000,000

75 0

3,488,000 76 629,000

5,527,000 77 9,000,000

4,985,000 78 0

0 79 0

0 80 0

1,500,000 81 0

1,500,000 82 0

0 83 0
 0 84 0

0 85 0

1,500,000 86 0

3,485,000 87 0

0 88 5,629,000

2,000,000 89 0

1,485,000 90 0
Compensación pérdidas
año 2018 y anteriores

94

3,000,000

Renta presuntiva 98 26,605,000

nforme a 4 escenarios
116
3,000,000
117
97+103) 12,370,000

118
se casillas 98+103) 0
119
016 (base casilla 106) 0
2017 y siguientes, 1a
120
2,082,000
2017 y siguientes, 2a
9-110) 121
10,960,000
líquidas cedulares
122
25,412,000

Donaciones
0 Total 124 6,353,000
descuentos
tributarios
0 (suma 123 a 126 6,353,000
125)
 127
19,059,000
128
500,000
exterior por ganancias
129
0
130
19,559,000
131
e anterior 3,200,000
nterior sin solicitud de
132
60,000
clarar y/o abono por
133
1,373,000
uiente 134 4,516,750
Total saldo a favor
(si 131+132+133-
130-134-136 mayor
a cero, entonces
131+132+133-130-
134-136; de lo
contrario, cero)
138 0

o de la entidad recaudadora
0