PROTOCOLO

CÓDIGO: PO-14v00
LIMPIEZA DE ALCANTARILLAS, SIFONES DE HASTA 1 M DE ALTURA O PÁGINA: 01 / 01
DIÁMETRO
OBRA:

Km: Faja: Materialidad: Diámetro:

Fecha de Inicio: Fecha de Término: Responsable Proceso:
PRELIMINAR
Chequeo
Método de
N Actividad Estándar Aceptado Responsable OK NO N/A Firma Interna
Revisión

Correctamente dispuesta
Experto en
Señalización del área la señalización vertical
1 Visual Prevención de
de trabajo provisoria para trabajos
Riesgos
en la vía

Cuenta y utiliza
Experto en
Personal involucrado correctamente sus
2 Visual Prevención de
en la actividad elementos de protección
Riesgos
personal

Constatar que
se cuente con
Experto en
Maquinarias en buen revisión técnica
3 Maquinarias Prevención de
estado y operativas al día, extintor y
Riesgos
luz de
retroceso
EJECUCIÓN
Chequeo
Método de OK NO N/A Firma Interna
N Actividad Estándar Aceptado Responsable
Revisión

Libre de cualquier
Sección interior de la material extraño que
1 Visual Jefe de Terreno
alcantarilla impida el escurrimiento
libre del agua

Libre de cualquier
Acceso y salida de la material extraño que
2 Visual Jefe de Terreno
alcantarilla impida el escurrimiento
libre del agua

Disposición del
Según plan de manejo
3 material extraído Visual Jefe de Terreno
específico botadero

ENTREGA
Chequeo
Método de OK NO N/A Firma Interna
N Actividad Estándar Aceptado Responsable
Revisión

En toda la extensión de la
1 Limpieza Visual Jefe de Terreno
alcantarilla intervenida

Observaciones:

Nombre Jefe de Terreno:

Firma:

OK: Cumple Exigencias No Ok: No Cumple Exigencias

Fecha de Recepción Registro: