ACTA 

DE APROBACION DEL  
ANEXO Nº XXX  
AL PLAN DE SEGURIDAD Y SALUD 
 

Obra: 

Localidad y situación: 

Promotor (Propiedad): 

Autor del Proyecto: 

Autor del Estudio de Seguridad y Salud o del Estudio Básico: 

Coordinador de Seguridad y Salud durante la elaboración del Proyecto: 

Dirección Facultativa: 

Contratistas Directos: 

Empresa Titular del Anexo: 

Intervención de la Empresa Titular del Anexo en la obra: 

Autor del Anexo: 

Coordinador de Seguridad y Salud durante la ejecución de la obra: 

De acuerdo con lo dispuesto en el artículo 7. apartado 4, del Real Decreto 1627/1997, de 24 de 
octubre, por el que se establecen disposiciones mínimas de seguridad y salud en las obras de 
construcción, el plan de seguridad y de salud podrá ser modificado en función del proceso de 
ejecución, evolución de los trabajos o incidencias y modificaciones que se puedan producir en 
la  obra.  Con  este  fin  se  ha  presentado  al  Coordinador  de  Seguridad  y  Salud  por  parte  de  la 
empresa XXX, el Anexo nº X al PSS correspondiente a la actividad de XXX.  

Por D.                                                                          , Técnico Titulado que firma este Acta, en su 
condición de Coordinador de Seguridad y Salud durante la Ejecución de la Obra reseñada en el 
encabezamiento,  analizado  el  contenido  del  mencionado  Anexo  nº  X,  que  queda  unido  por 
copia a este Acta, se hace constar: 

Que el indicado Anexo nº X ha sido redactado por D.                                                    , Técnico 
Titulado  Superior  en  Prevención  de  Riesgos  Laborales,  y  desarrolla  los  TRABAJOS  DE  XXX  no 
contemplados suficientemente en el Plan de Seguridad y Salud establecido para esta obra. Este 
documento ha sido redactado de acuerdo a las disposiciones concordantes de la Ley 31/1995, 
de 8 de Noviembre y del Reglamento aprobado por el Real Decreto 39/1997, de 17 de Enero, y 
concretamente  teniendo  en  cuenta  los  términos  prevenidos  en  el  apartado  4,  del  artículo  7, 
del  Real  Decreto  1627/1997,  de  24  de  Octubre,  en  el  que  se  hace  constar  que  el  Plan  de 
Seguridad y Salud podrá ser modificado en función del proceso de ejecución, evolución de los 
trabajos o incidencias y modificaciones que se puedan producir en la obra. 

Considerando  que,  con  las  indicaciones  antes  consignadas,  el  indicado  Anexo  nº  X  al  que  se 
refiere  este  Acta  reúne  las  condiciones  técnicas  requeridas  por  el  R.D.  1.627/97  para  su 
aprobación, debiendo servir junto con el Plan de Seguridad y Salud, de instrumento básico de 
ordenación  de  las  actividades  de  identificación  y,  en  su  caso,  evaluación  de  los  riesgos  y 
planificación de la actividad preventiva por parte de la Empresa Contratista a la que se refiere, 
en su Capítulo II, el Reglamento de los Servicios de Prevención. 

En su consecuencia, el Coordinador de Seguridad y Salud durante la Ejecución de la Obra, que 
suscribe, procede a la aprobación formal del reseñado Anexo nº X, del que se dará traslado por 
la  Empresa  Contratista  a  la  Autoridad  Laboral  competente;  al  servicio  de  prevención 
constituido  en  la  empresa  o  concertado  con  entidad  especializada  ajena  a  la  misma,  según 
previene la Ley 31/1995, de 8 de noviembre, a efectos del cumplimiento de su art. 31.3. a ,b, c, 
d,  e  y  f  a  las  personas  u  órganos  con  responsabilidades  en  materia  de  prevención  en  las 
empresas intervinientes o concurrentes en la obra y a los representantes de los trabajadores a 
efectos  de  que  puedan  presentar,  por  escrito  y  de  forma  razonada,  las  sugerencias  y 
alternativas que estimen oportunas (art. 7.4. del R.D. 1.627/97). 

Se recuerda que el empresario tiene la obligación de contar con una organización preventiva 
en  la  obra  mediante  la  que  se  llevara  a  cabo  no  solo  la  planificación  e  implantación  de  las 
medidas  preventivas,  sino  que  vigilara  el  cumplimiento  de  lo  planificado  de  acuerdo  con  lo 
establecido  en  el  art.  32  bis  y  la  disposición  adicional  decimocuarta  de  la  Ley  31/1995.  En 
particular,  el  empresario  contratista  se  debe  nombrar  a  un  Recurso  Preventivo  y  exigir  a  sus 
empresas  subcontratistas  la  presencia  de  un  trabajador  designado  para  colaborar  con  el 
Recurso Preventivo nombrado por la empresa contratista principal. 

Se  señala  además  la  obligación  del  empresario,  no  solo  de  formar  e  informar  sobre  el 
contenido del Anexo al plan a los trabajadores participantes en la obra, sino también a todas 
las posibles empresas que sin ejecutar parte alguna de la obra puedan concurrir en el centro 
de trabajo de la misma.  

El Anexo nº X objeto de la presente Acta habrá de estar en la obra, en poder del Contratista o 
persona que le represente, a disposición permanente de la Dirección Facultativa, además de a 
la  del  personal  y  servicios  de  prevención  anteriormente  reseñados,  Inspección  de  Trabajo  y 
Seguridad Social y de los Órganos Técnicos en esta materia de la Comunidad Autónoma. 

En                            a                 de                                 de 20__ 

El representante  El representante legal del Contratista  El Coordinador en materia de 

legal del Promotor Seguridad y Salud durante la 
  Ejecución de la obra 
 
   
 
   
 
   
Fdo.: XXX 
                             Fdo: XXX                   Fdo.: XXX