ACTA DE CONSTATACION Y VERIFICACIÓN DE LA OBRA “…….

En la ciudad de La Victoria, siendo las XX:XX hrs., del día ______ del mes de ____________ del año
_____, intervienen en la suscripción del presente documento, de una parte, La Municipalidad
Distrital de La Victoria, representada por: el/la señor(a) ____________________________________
en su condición de __________, el/la señor(a) ____________________________________ en su
condición de __________, el/la señor(a) ____________________________________ en su
condición de __________ de la GDU-MDLV, -otros funcionarios de la Entidad si desean que
participen-; por la otra, el/la señor(a) ____________________________________ Representante
Legal/Común de “xxxxxxxxx” contratista de la obra señalada en el título de la presente acta; y el/la
señor(a) ____________________________________ Representante Legal/Común de “xxxxxxxxx”
Supervisor de Obra; quien han sido convocados a fin que participen voluntariamente de la
constatación y verificación de la Obra “…..”.

ANTECEDENTES
Previa AS/LP N° 0000-201X-MDLV, la Municipalidad Distrital de La Victoria (en adelante la MDLV),
suscribe el XX de xxxxxx de 201X, con la empresa/consorcio XXXXXXXXXXXXXXXXX (en adelante el
Contratista), el Contrato N° 0XX-201X-MEM/DGER, para la Ejecución de la Obra “……………………..”
(en adelante el Contrato de Obra), por un monto ascendente a S/ X XXX XXX,XX/100 (Xxxxx Xxxx Xxxx
y XX/100 Soles) incluido el IGV, y con un plazo de ejecución de xxxxxxxxxxxxx (XXX) días calendario.
Previa AS/CP N° 0000-201X-MDLV, la Municipalidad Distrital de La Victoria (en adelante la MDLV),
suscribe el XX de xxxxxx de 201X, con la empresa/consorcio/ Sr. XXXXXXXXXXXXXXXXX (en adelante
el Contratista), el Contrato N° 0XX-201X-MEM/DGER, para la Supervisión de la Obra
“……………………..” (en adelante el Supervisor de Obra), por un monto ascendente a S/ X XXX
XXX,XX/100 (Xxxxx Xxxx Xxxx y XX/100 Soles) incluido el IGV, y con un plazo de prestación de
xxxxxxxxxxxxx (XXX) días calendario.

En los archivos institucionales de la MDLV respecto del Contrato de ejecución de Obra, consta la
Resolución N° XXXX-201X-XX/MDLV de fecha XX de xxxxxxxx de 201X, por la cual se designa al
Comité de Recepción de la obra “…..” integrado por --- consignar nombres y cargos, según fuera---.

En los archivos institucionales de la MDLV respecto del Contrato de ejecución de Obra, consta el
Acta de Recepción de Obra “….” de fecha … de ……… de 201X, en cuyas conclusiones –foja X- señala
que “(…) aquí indicar si la obra se recibe con/sin observaciones, detallando cuales son (…)” dicha
acta está firmada por ----indicar nombres y cargos de quienes firman---

En los archivos institucionales de la MDLV respecto del Contrato de ejecución de Obra, consta el
Acta de Recepción de Obra “….” de fecha … de ……… de 201X, en cuyas conclusiones –foja X- señala
que “(…) aquí indicar si la obra se recibe por subsanarse las observaciones o aún persisten,
detallando cuales son (…)” dicha acta está firmada por ----indicar nombres y cargos de quienes
firman--- Este párrafo es para recepción de obras que se han subsanado las observaciones.
En los archivos institucionales de la MDLV respecto del Contrato de ejecución de Obra, consta los
siguientes instrumentos vinculados a la construcción de la obra “…..”: a) Planos de ……. –detallar si
están firmados o no, quien lo presento si fuera el caso; b) Expediente Técnico “Conforme a Obra”
o el que haya, señalar quien lo presentó si está firmado o no; c) otros instrumentos constructivos
que sean necesarios para la constatación y verificación por ejemplo la planilla desagregada de
metrados ejecutados.

Mediante Carta/Oficio N° XXX-201X con registro N° XXXXXX, el Contratista presenta la liquidación

técnico financiera de la obra “….”.

CONSTATACIÓN Y VERIFICACIÓN
En principio se hace de conocimiento a todos los concurrentes que los documentos señalados en
los antecedentes, sobre todo los instrumentos constructivos indicados, servirán de orientación y de
base para la presente constatación y verificación, actividad que se realiza debido a los cambios
organizaciones de la MDLV. Asimismo, se deja constancia que los mismos se encuentran a
disposición para lectura y/o apreciación de los mismos durante el presente acto. Concluido este
acto, el Contratista y el Supervisor podrán solicitar por escrito copia de los mismos conforme a la
legislación aplicable.
En este acto se procedió a constatar y/o verificar la obra “……” ejecutada por el Contratista y
controlada por el Supervisor, para lo cual se contrastará lo señalado en los documentos, según
corresponda, registrándose en la presente acta, asimismo se incorporan fotografías y el registro
fílmico realizado.

1. La Entidad advierte la que en la sección “…..” de la obra, físicamente se aprecia que

XXXXXXXXXXXX, lo cual no guarda congruencia con lo señalado en XXXXXXXXXXXX
evidenciándose XXXXXXXXXXXX.
El contratista señala que xxxxxxx
El supervisor indica que xxxxxxxx
2. La Entidad advierte la que en la sección “…..” de la obra, físicamente se aprecia que
XXXXXXXXXXXX, lo cual no guarda congruencia con lo señalado en XXXXXXXXXXXX
evidenciándose XXXXXXXXXXXX.
El contratista señala que xxxxxxx
El supervisor indica que xxxxxxxx
3. La Entidad advierte la que en la sección “…..” de la obra, físicamente se aprecia que
XXXXXXXXXXXX, lo cual no guarda congruencia con lo señalado en XXXXXXXXXXXX
evidenciándose XXXXXXXXXXXX.
El contratista señala que xxxxxxx
El supervisor indica que xxxxxxxx
4. La Entidad advierte la que en la sección “…..” de la obra, físicamente se aprecia que
XXXXXXXXXXXX, lo cual no guarda congruencia con lo señalado en XXXXXXXXXXXX
evidenciándose XXXXXXXXXXXX.
El contratista señala que xxxxxxx
 El supervisor indica que xxxxxxxx
5. La Entidad advierte la que en la sección “…..” de la obra, físicamente se aprecia que
XXXXXXXXXXXX, lo cual no guarda congruencia con lo señalado en XXXXXXXXXXXX
evidenciándose XXXXXXXXXXXX.
El contratista señala que xxxxxxx
El supervisor indica que xxxxxxxx
6. La Entidad advierte la que en la sección “…..” de la obra, físicamente se aprecia que
XXXXXXXXXXXX, lo cual no guarda congruencia con lo señalado en XXXXXXXXXXXX
evidenciándose XXXXXXXXXXXX.
El contratista señala que xxxxxxx
El supervisor indica que xxxxxxxx
El/la señor(a) ____________________________________ de la MDLV, indica que xxxxxxxx

Siendo todo cuanto se registra en la presente acta, se cierra la presente siendo las XX:XX hrs del día
______ del mes de ____________ del año _____, firmando los presentes en señal de conformidad
con lo antes registrado, un total de ____ originales.

Si alguien se niega a firmar, a mano indica:

Se deja constancia que el Contratista/Supervisor se ha negado a firmar en presencia de los demás
firmantes.