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I. FILIACIÓN:
NOMBRES Y APELLIDOS:
FECHA DE NACIMIENTO: EDAD: SEXO: M: F
FECHA EVALUACIÓN:
NIVEL DE ESCOLARIDAD:
OCUPACIÓN: TELF.REF:
ESTADO CIVIL: RELIGION:
GRADO DE SEDENTARISMO:
LEVE MODERADO SEVERO ACTIVO MUY ACTIVO
NOMBRE DEL CUIDADOR: EDAD: LUGAR:
DE RESIDENCIA:
DIRECCION:
NOMBRE DEL EVALUADOR:
DIAGNÓSTICO MÉDICO:
MOTIVO DE CONSULTA:
EVALUACIÓN NEUROLÓGICA
CIRUGIAS: MEDICAMENTOS:
ALERGÍAS:
V. ANTECEDENTES PERSONALES:
- CONSUMO DE DROGAS
- FUMAR
- CONSUMO DE BEBIDAS ALCOHOLICAS
- ALIMENTACIÓN: BUENA REGULAR MALA
OBSERVACIONES:
-
EVALUACIÓN KINÉSICA NEUROLÓGICA
2
V. EXAMEN FISICO:
SIGNOS VITALES
PRESIÓN ARTERIAL: SATURACION DE TALLA
2. PARES CRANEALES
PAR CRANEAL: I OLFATORIO
FLORES
COMINO
AGUDEZA VISUAL
PAR CRANEAL: II ÓPTICO
OBSERVACIONES:
-------------------
CAMPOS VISUALES:
PAR CRANEAL: II ÓPTICO
DISTANCIA APROXIMADA: 12
CM
PAR CRANEAL: III MOTOR OCULAR COMÚN, IV PATÉTICO Y VI MOTOR OCULAR EXTERNO
EXPLORACIÓN MOTORA: MOVIMIENTO A EVALUAR RESPUESTA
IZQUIERDA DERECHA IZQUIERDA DERECHA
OBLICUO MAYOR:
INFERIOR INDERIOR
PAR CRANEAL: IV
LATERAL LATERAL
OBLICUO MENOR: SUPERIOR SUPERIOR
PAR CRANEAL: III LATERAL LATERAL
RECTO INTERNO: MEDIO MEDIO
PAR CRANEAL: III MEDIAL MEDIAL
RECTO EXTERNO: PAR MEDIO MEDIO
CRANEAL:VI LATERAL LATERAL
RECTO SUPERIOR: PAR SUPERIOR SUPERIOR
CRANEAL: III MEDIAL MEDIAL
RECTO INFERIOR: PAR INFERIOR INFERIOR
CRANEAL: III MEDIAL MEDIAL
REFLEJO CORNEAL:
PAR CRANEAL: V TRIGÉMINO OBSERVACIONES:
PALPACIÓN:
PAR CRANEAL: V TRIGÉMINO
MASETERO:
TEMPORAL:
PTERIGOIDEO EXT.:
REFLEJO MENTONIANO:
RESPUESTA:
SENSIBILIDAD:
PAR CRANEAL: V TRIGÉMINO
CALOR:
FRIO:
COSQUILLEO:
DOLOROSO:
OBCERVACIONES:
FUNCIÓN MOTORA:
PAR CRANEAL: VI FACIAL
MOVIMIENTO: MÚSCULOS: OBSERVACIÓN:
ELEVAR LAS CEJAS OCCIPITO FRONTAL
TRACCIONAR HACIA ABAJO EL CORRUGADOR SUPERCILIAR
ESPACIO INTERCILIAR
ENOJO, TRISTEZA Y PÁNICO PRÓCER + TRANSVERSO DE LA NARIZ
OCLUIR OJOS ORBICULAR DE LOS OJOS
ABRIR FOSAS NASALES ELEVADOR DEL LABIO DE LA NARIZ
SOPLAR BUCINADOR + ORBICULAR DE LA BOCA
ELEVAR EL ÁNGULO LABIAL CIGOMÁTICO MAYOR + MENOR
SONREÍR RISORIO
SABOR: SI NO OBSERVACIONES:
DULCE
SALADO
AGRIO
AGUDEZA AUDITIVA:
PAR CRANEAL: VIII AUDITIVO
OBSERVACIONES:
PRUEBA DE ROMBERG:
PAR CRANEAL: VIII AUDITIVO
OBSERVACIONES:
FENÓMENO DE VERNET:
PAR CRANEAL: IX GLOSOFARÍNGEO Y V VAGO
OBSERVACIONES:
REFLEJO FARINGEO:
PAR CRANEAL: IX GLOSOFARÍNGEO Y V VAGO
OBSERVACIONES:
DEGLUCIÓN:
PAR CRANEAL: IX GLOSOFARÍNGEO Y V VAGO
OBSERVACIONES:
EXPLORACIÓN MOTORA:
PAR CRANEAL: XI ESPINAL
MÚSCULO: MOVIMIENTO: OBSERVACIONES:
• ESTERNOCLEIDOMASTOIDEO • ROTACION
• TRAPECIO • ELEVACION DE
HOMBRO
EXPLORACIÓN MOTORA:
PAR CRANEAL: XII HIPOGLOSO
MOVIMIENTO: RESPUESTA:
• ARRIBA NORMAL
• ABAJO
• IZQUIERDA
• DERECHA
3. EXAMEN MOTOR
ESCALA DE DANIELS MODIFICADA:
MMSS D
MMII D
MODIFICACIÓN DE LA ESCALA DE DANIELS CON LA ADICIÓN DE ALGUNOS
MMSS I
MMII I
VALORES +/- DE LOS PREVIAMENTE ESTABLECIDOS.
OBSERVACIÓN:
4. EXAMEN CEREBELOSO
PRUEBAS OBSERVACIONES:
PRUEBA NARIZ DEDO
CAMINATA EN TÁNDEM
5. VALORACIÓN DE REFLEJOS
EVALUACIÓN KINÉSICA NEUROLÓGICA
9
IZQUIERDA DERECHA
BICIPITAL C5 – C6
BRAQUIORADIAL – ESTILO RADIAL C6
TRICIPITAL C6 – C7
CUBITO PRONADOR C8
ROTULIANO L3 – L4
AQUILEANO S1
ADUCTOR L3 – L4
REFLEJO MEDIO PUBIANO T 10 – L2
REFLEJOS ABDOMINALES T8 – T12
REFLEJO CREMASTERIANO S2 – S3
REFLEJO ANAL S2
REFLEJO BULBO CAVERNOSO S3 – S4
6. EXÁMEN DE MOVIMIENTO
PRUEBA: COMO SE REALIZA: RESPUESTA:
7. SIGNOS MENINGEOS
8. EXAMEN SENSITIVO
NOTA: CON LESIONES DE LA CORTEZA SENSORIAL SOLO PUEDE RECONOCERSE UN ESTÍMULO. EL
ESTÍMULO AL LADO CONTRARIO DE LA CORTEZA DAÑADA SE EXTINGUE.
TACTO BURDO
• MIEMBRO SUPERIOR • PRESIONES
IZQUIERDO Y DERECHO
DERMATOMAS: C6, C7, C8,
T1
• MIEMBRO INFERIOR
IZQUIERDO Y DERECHO
DERMATOMAS: L3, L4, L5,
S1, S2, S3,
TACTO FINO •
MIEMBRO SUPERIOR • SUAVIDAD
IZQUIERDO Y DERECHO
DERMATOMAS: C6, C7, C8,
• T1
MIEMBRO INFERIOR
IZQUIERDO Y DERECHO
DERMATOMAS: L3, L4, L5,
S1, S2, S3,
• MIEMBRO SUPERIOR
IZQUIERDO Y DERECHO
DERMATOMAS: C6, C7, C8,
T1
FRIO
• MIEMBRO INFERIOR
IZQUIERDO Y DERECHO
DERMATOMAS: L3, L4, L5,
S1, S2, S3,
• MIEMBRO
SUPERIOR
IZQUIERDO Y DERECHO
DERMATOMAS: C6, C7, C8,
T1
ESTEREOGNOSIA MANOS:
RECTÁNGULO
• IZQUIERDA Y DERECHA ••
TRIANGULO
• • CIRCULAR
• CUADRADO
GRAFESTESIA 3,4,6,7,8,9,0,5
MANOS: •
• IZQUIERDA Y DERECHA
DISCRIMINACIÓN
DE 2 PUNTOS MANOS: • DE 2 MM DE •
• IZQUIERDA Y DERECHA • 4MM
LOCALIZACIÓN DE
UN PUNTO MANOS:
• IZQUIERDA Y DERECHA • REGIÓN TENAR
• REGIÓN
HIPOTENAR
9. POSTURA
VISTA ANTERIOR
OBSERVACIONES:
VISTA LATERAL
PECHO PROMINENTE
ABDOMEN PROMINENTE
ESCAPULA ALADA
CADERA RETROPULSION
EXTREMIDAD RODILLA HIPEREXTENSION
INFERIOR TOBILLO ROT LAT
PIE ROT LAT
OBSERVACIONES:
VISTA POATERIOR
ESCAPULA DESCENDIDA
PLIEGUES -
GLÚTEOS
EXTREMIDAD PLIEGUES SIMETRICOS
INFERIOR POPLÍTEOS
PIE PLANO
OBSERVACIONES:
INESTABLE (SE TAMBALEA, MUEVE LOS PIES, MARCADO BALANCEO DEL TRONCO) 0
ESTABLE, PERO USA ANDADOR, BASTÓN, MULETAS U OTROS OBJETOS 1
ESTABLE SIN USAR BASTÓN U OTROS SOPORTES 2
EQUILIBRIO EN BIPEDESTACION
INESTABLE 0
ESTABLE CON AUMENTO DEL ÁREA DE SUSTENTACIÓN (LOS TALONES SEPARADOS MÁS DE 10
CM.) O USA BASTÓN, ANDADOR U OTRO SOPORTE 1
BASE DE SUSTENTACIÓN ESTRECHA SIN NINGÚN SOPORTE 2
EMPUJON (SUJETO EN POSICIÓN FIRME CON LOS PIES LO MÁS JUNTOS POSIBLE; EL EXAMINADOR
FIRME 2
OJOS CERRADOS (EN LA POSICIÓN ANTERIOR)
INESTABLE 0
ESTABLE 1
GIRO DE 360º
PASOS DISCONTINUOS 0
PASOS CONTINUO 1
INESTABLE (SE AGARRA O TAMBALEA) 0
ESTABLE 1
SENTARSE
INSEGURO 0
USA LOS BRAZOS O NO TIENE UN MOVIMIENTO SUAVE 1
SEGURO, MOVIMIENTO SUAVE 2
TOTAL, EQUILIBRIO / RESULTADO/
TALONES SEPARADOS 0
TALONES CASI SE TOCAN MIENTRAS CAMINA 1
TOTAL, MARCHA / RESULTADO/
MEDIANO PLAZO:
LARGO PLAZO:
CORTO PLAZO:
MEDIANO PLAZO:
LARGO PLAZO: