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Nombre y Apellido:
Fecha de entrega: Mes:
MEDIDA (S)
ACTIVIDADES
Fecha Lugar Actividad Meta alcanzada Temas
(Actividades realizadas y acciones tomadas: (que se logró con la importantes/Novedades/Observaciones
recomendaciones dadas en las visitas) actividad)
REGISTRO FOTOGRÁFICO
(Se colocan las fotos de actividades relevantes o importantes y se informa bajo la foto el
evento y la fecha)
Elaborado por Aprobado Por