HOJA DE HECHOS.

LOCA
LIDAD:
NOMBRE : NO.EMPLEADO:

PUESTO: JEFE INMEDIATO: FECHA DE INGRESO:

DECLARACION DE HECHOS
FECHA: HORA: MOTIVO:

EL ACCIDENTE OCURRIO EN: ( ) Hogar ( ) Trayecto ( ) Dentro del CPR ( ) En ruta

Dirección:

Testigos:
REDACCION DEL EVENTO

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Declaro bajo protesta de decir la verdad que he manifestado el total de los hechos sucedidos durante el evento en mi
agravio con total veracidad.

FIRMA DEL COLABORADOR