SSMA.F.17.

01
 ± camp REG,STRO DE EQU[PoS DE SEGUR]DAD o Codigo: F-SSOMA-
017
EMERGENCIA
DATOS DEL EIVIPLEADOR:

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COMAS
MARCAR (X)
TIPO DE EQUIPO DE SEGURIDAD 0 EMERGENCIA ENTREGADO
EQUIPO DE PROTECCION PERSONAL EQUIPO DE EMERGENCIA

111111111111111111111111111-
NOMBRE DE LA PERSONA QUE RECIBE EL EQUIPO DE PROTECC16N PERSONAL NUMERO DE DNl

ARMANDO ROMAN COCHACHI JARA 41782479

I
FECHA DEENTREGA FECHA DERENOVAC16N
NO NOMBRE DEL EQUIPO DE PROTECCION PERSONAL AREA FIRMA

SOPORTE
1 CASCO DE SEGURIDAD 12/11 /2022 12/11 /2023
1%zA{,
-tt;Ac.
2 CHALECO REFLECTIVO SOPORTE 12/11/2022 1 2/1 1 /2023

3 RESPIRADOR 3M SOPORTE 12/11 /2022 12/11 /2023

ELfic
SOPORTE 12/11 /2023
4 LENTES DE SEGURIDAD 12/11 /2022
drAl-
-L^-L
5 BOTAS DE SEGURIDAD SOPORTE 12/11/2022 12/11 /2023

6 GUANTES DE SEGURIDAD SOPORTE 12/1 1 /2022 12/11 /2023

th-c-
-ACL
7 TAPONES AUDITIVOS SOPORTE 12/11 /2022 12/11 /2023

8 ARNES DE SEGURIDAD SOPORTE 12/11 /2022 12/11 /2023

Yl[.rJ`r`
9 I-V_
10

11

12

13

14

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18

19

20

21

RESPONSABLE DEL REGISTRO

Nombre: Ronny varillas Jauregui
Cargo: Supervisor ssoMAFecha:12/11/2022

Firma: Z,

V,7L

SSMA.F.17.01