RESISTENCIA A LA INSULINA

EN EL EMBARAZO

Dra.%Sara%Vega%García%
%
Unidad%de%Investigación%Médica%de%Enfermedades%Endocrinas%
Hospital%de%Especialidades,%CMN%Siglo%XXI,%IMSS%
%
31%octubre%2013%
Todos los cambios fisiológicos
que se producen en la mujer
durante el embarazo, van
dirigidos a que el feto disponga
del ambiente más propicio para
su crecimiento y su desarrollo.
 FASE% FASE%
ANABÓLICA% CATABÓLICA%
 PRIMERA MITAD DEL EMBARAZO

!  Aumento de la secreción de insulina en respuesta a los alimentos.

!  Depósito de triglicéridos en el tejido adiposo.
!  La insulina promueve además el ingreso de glucosa y de aminoácidos
a las células, la síntesis de glucógeno, la síntesis de proteínas y el
depósito de triglicéridos.
!  La insulina inhibe la degradación de glucógeno, la degradación de las
proteínas y la lipólisis.

Máxima conservación de energía y el eficiente uso de nutrientes para el

mutuo beneficio de la madre y el desarrollo del producto
 SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO

!  Se presenta hiperinsulinemia posprandial por resistencia a la insulina.

!  Se inhibe el ingreso de glucosa a las células; la síntesis de glucógeno;
la glicólisis y la lipogénesis.
! Se activan la glucogenólisis, la proteólisis en el músculo y la
gluconeogénesis a partir de los aminoácidos.

Estas acciones tienen como objeto aumentar la concentración plasmática

de glucosa preservándola para su consumo por órganos como el cerebro
materno y suministrar las cantidades adecuadas de glucosa y de
nutrientes al feto.
METABOLISMO DE CARBOHIDRATOS
 RESISTENCIA A INSULINA
(indiferencia celular para incorporar glucosa)

ES UNA ETAPA FISIOLÓGICA DEL EMBARAZO

QUE PONE A PRUEBA LA CAPACIDAD COMPENSATORIA

DE LA MADRE PARA VENCER TAL DESOBEDIENCIA

Kahn%B,%Goodman%E,%et%al.%Nature%2001%
 DEFECTO DE INSULINA

GLUCONEOGÉNESIS UTILIZACIÓN DE
LIPÓLISIS
GLUCOSA
 EMBARAZO

RESISTENCIA INSULINA

PASO LIBRE DE GLUCOSA

AL FETO

DESARROLLO FETAL ÓPTIMO

 Embarazo

Esfuerzo
Metabólico

RESISTENCIA FUNCIONALIDAD
A LA INSULINA DE CELULAS β"

DIABETES GESTACIONAL
 DIABETES GESTACIONAL

(DMG)

GRADO VARIABLE DE INTOLERANCIA A LA

GLUCOSA QUE SE INICIA O SE RECONOCE

POR PRIMERA VEZ EN UN EMBARAZO

CAUSAS%DE%DMG%
 %%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%Factores%de%riesgo%
Edad%materna%
mayor%a%30%
años.%

Historia%familiar%
de%DM2% Historia% • Abortos%
(familiares% obstétrica.%
directos).% • DMG%
• Macrosomía%
• Malformaciones%
fetales%

Uso%de%%
Obesidad%central% medicamentos%%
(IMC>30).% con%acción%
hiperglucemiante%
PREVALENCIA DE DIABETES GESTACIONAL SEGÚN ETNICIDAD

Baraban E, et al. Prev Chronic Dis 2008

 Prevalencia%
"  A%nivel%mundial%es%del%7%.%%
"  En%México%se%ha%reportado%entre%3%%y%19.6%.%

Año Autor n Prevalencia DMG (%)

1988 Forsbach et al. 693 4.3

1993 Támez et al. 732 6.0

1995 Meza et al. 519 11.0

1997 López de la Peña et al. 187 6.9

1997 Forsbach et al. 667 3.0

2005 Ramírez M. 8074 19.6

2010 Hinojosa et al. 260 13

"  OMS%
Tiempo mg/dl mmol/l

Ayuno ≥ 110 ≥ 6.1

2 horas ≥ 140 ≥ 7.8

PTOG DMG
"  ADA% 1 hora ≥ 140 ≥ 180

Tiempo mg/dl mmol/l

Ayuno ≥ 92 ≥ 5.1
1 hora ≥ 180 ≥ 10.0
2 horas ≥ 153 ≥ 8.5
 Diagnóstico%

Criterio de la IAPDSG

Tiempo% Diagnóstico% Prueba% Valores%umbral%

%
Primera%visita%prenatal% Diabetes%manifiesta% Glucosa%de%ayuno 126%mg/dL%(7.0%mmol/L)
HbA1C ≥%6.5%
Glucemia%casual 200%mg/dL%(11.1%mmol/L)%
confirmada%
24_28%semanas% Diabetes%gestacional% Glucosa%de%ayuno 92%mg/dL%(5.1%mmol/L)
75g%OGTT_1h 180%mg/dL%(10.0%mmol/L)
75g%OGTT_2h% 153%mg/dl%(8.5%mmol/L)%
 CONSECUENCIAS DE LA DMG EN LA MADRE:

Infecciones del tracto urinario: son muy comunes en mujeres con DMG.
Son producidas por bacterias cuyo crecimiento se ve favorecido por el
aumento de la glucosa en sangre (hiperglucemia).

Polihidramnios: se presenta mayor cantidad de líquido amniótico que el

normal. Puede favorecer el parto prematuro.

Cesárea: es común que se haga cesárea por el aumento de tamaño del feto
(macrosomia)

Preeclampsia: hipertensión arterial y presencia de proteínas en sangre.

Cursa con aumento de peso y sudoración en rostro, manos y pies

Diabetes: si bien después del embarazo la diabetes desaparece en la

mayoría de los casos (95%) existe riesgo de desarrollar una diabetes tipo 2
en el futuro.
HIJO DE MADRE CON DIABETES GESTACIONAL
Disfunción Resistencia a la
célula β" insulina

HIPERGLUCEMIA MATERNA

HIPERINSULINEMIA FETAL
CONSECUENCIAS%DE%LA%DMG%EN%EL%PRODUCTO%

HIPERGLUCEMIA%
%
HIPERINSULINISMO%
%
MACROSOMIA%
%
INSUFICIENCIA%RESPIRATORIA%
%
HIPOGLUCEMIA%POSTNATAL%
%
HIPERBILIRRUBINEMIA%
Tratamiento*
 HOSPITAL%DE%GINECO%OBSTETRICIA%No.%3%
IMSS%

HOSPITAL%DE%ESPECIALIDADES%%
%CENTRO%MEDICO%NACIONAL%SIGLO%XXI,%%IMSS%
 ANTECEDENTES%Y%CARACTERISTICAS%PRE%GESTACION%

EMBARAZO( DIABETES(
NORMAL( GESTACIONAL(
(n=100)( (n=100)(

Edad((años)( 24.4(+(6.4( 32.1(+(5.4*(

Peso((kg)( 58.1(+(11.4( 72.7(+(13.6*(

IMC((kg/m2)( 24.0(+(4.1( 30.1(+(4.8*(

Talla((m)( 1.54(+(0.07( 1.55(+(0.06(

MulNgesta(((%)( 72.0( 92.7*(

(
Macrosomias((%)( 0( 15.0*(

Diabetes(en(familiares((%)( 24.2( 64.0*(

*%diferencia%significativa%p<0.05%
 CARACTERISTICAS%EN%LA%ETAPA%DE%GESTACION%

((EMBARAZO( DIABETES(
NORMAL( GESTACIONAL

Insulina((µU/mL) 7.3(+(4.8 8.8(+(5.8(*

Glucosa((mg/dL) 70.1(+(11 96.9(+(21.3(*

HOMA 1.3(+(0.95 2.3(+(2.3(*

Triglicéridos((mg/ 236.0(+(98.6 289.6(+(102.7(*

dL)
Colesterol((mg/dL) 265.2(+(60.9 266.3(+(53.0

*%diferencia%significativa%p<0.05%
DETERMINACIÓN%DE%LA%RESISTENCIA%A%LA%INSULINA%
 RESISTENCIA A LA INSULINA

%
7
**%
**% **%
**%
**% **%
6%
**%
5%

4%

%
HOMA:IR
3%

2%

1%

0%
CONTROL%
DMG%
CONTROL % DMG %

INSULINA
25% **%
**%
**%
**%
20%
% Insulina%( µ U/mL)

*% *%
15% *% *%
%%

10%

5%
EMBARAZO
6 SEMANAS POSTPARTO 0%

6 MESES POSTPARTO
CONTROL%
CONTROL
DMG% % DMG %

Saucedo R, et al., Arch Med Res 2011

Hormonas%que%alteran%el%metabolismo%de%glucosa%

hPL% Leptina% Resistina% Adiponectina%

Favorece%la% Disminuye%la% Aumenta%la%

Lipolisis%
liberación%de% sensibilidad%a% sensibilidad%a%
materna.%
TNF_α.% la%insulina.% la%insulina.%

Secretado%por% Incrementa%los%
Aumento%de% Su%síntesis%%es%
tejido%adiposo,% niveles%de%
ácidos%grasos.% frenada%por%
placenta,% glucosa%en% citocinas%como%
músculo,% plasma.% TNF_α%e%IL_6.%
estómago%e%
hígado.%
 ADIPONECTINA LEPTINA
20% *% **%
40% *%
*%
18% *% **%
35%
*%
16% *%
%

30%
Adiponectina%(ng/mL)

14%

%
Leptina%(ng(mL)
12% 25%
10% 20%
8% 15%
6%
10%
4%
2% 5%
0% 0%
CONTROL%
CONTROL % DMG%
DMG % CONTROL % DMG %

TNFα" RBP4
*%
18% *% *% 8% **%
*%
16%
*%*%
7%
14% 6%
12%

%
%

5%
RBP:4%( µ g/mL)
TNF:α %(pg/mL)

10%
%% 4%
8%
%%

3%
6%
4% 2%

2% 1%
0% 0%
CONTROL % DMG % CONTROL%
CONTROL % DMG%
DMG %
EMBARAZO
Saucedo R, et al., Arch Med Res 2011
6 SEMANAS POSTPARTO
6 MESES POSTPARTO
 CARACTERISTICAS%DE%LOS%RECIEN%NACIDOS%

Control DMG

Edad gestacional 38.5 + 2.0 36.1 + 1.8*

(semanas)
Parto (%) 85 4.3*
Cesárea (%) 15 95.7*
Peso (kg) 3.0 + 0.6 3.1 + 0.7
Talla (cm) 49.6 + 2.9 49.1 + 4.4
GEG (%) 4.7 20.9*
AEG (%) 88.2 74.4
PEG (%) 7.05 4.65
Mortalidad perinatal (n) 1 1
Mortalidad neonatal (n) 0 2

*%diferencia%significativa%p<0.05%
%

DIABETES GESTACIONAL EMBARAZO NORMAL

PEQUEÑO
ACORDE
GRANDE
 DMG

ASOCIACION%DEL%PESO%MATERNO%Y%%TERMINO%%
DEL%EMBARAZO%
Scatterplot of EDAD GESTACIONAL AL NACIMIENTO against PESO PRECONCEPCIONAL
sesion 10v*216c
EDAD GESTACIONAL AL NACIMIENTO = 39,6618-0,042*x
42

EDAD GESTACIONAL AL NACIMIENTO 40

38

36

34

32 r%=%:%0.23%
p<%0.05%
30
20 30 40 50 60 70 80 90 100 110 120

PESO PRECONCEPCIONAL
INCREMENTO%NORMAL%EN%EL%PESO%%
DE%LA%EMBARAZADA%

IMC%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%kg%
<%18%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%13%E%18%%%%%%%%%%%%%%
%
<%25%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%11%E%16%
%
25%E%30%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%7%E11%
%
>%30%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%5%E9%
Institute of Medicine 2009
Hofman(P,(JCEM(2010(