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FORMATOS

ANEXO 001 FORMATO DE IDENTIFICACION DE CLIENTES SIPLAFT

NEW BAR S.A.S.FORMATO No. 001


FORMATO DE IDENTIFICACION DE CLIENTES SIPLAF

I. INFORMACION DE LA EMPRESA
NOMBRE DEL ESTABLECIMIENTO
NOMBRE DEL ADMINISTRADOR
FECHA DE DILIGENCIAMIENTO
VALOR PREMIO PAGADO
II. DATOS DEL CLIENTE
NOMBRES Y APELLIDOS COMPLETOS
TIPO Y NUMERO DE IDENTIFICACION
LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO
DIRECCION
TELEFONO
OCUPACION O ACTIVIDAD

DECLARACION ORIGEN DE LOS FONDOS


PERSONA POLITICAMENTE EXPUESTA SI NO
Bajo la gravedad de juramento , certifico que los datos consignados en el presente formulario son veridicos.

FIRMA Y CC HUELLA FIRMA FUNCIONARIO DE LA EMPRESA

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