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OBR TRABAJO A REALIZAR N° 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 1213141516 17 18 19 20 Instruc- FIR Firma:
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Código: FR-GSST-044 Versión: 00

Fecha: 05/09/2022 Página: 1 de 1

OBRA EMPRESA FECHA HORA

TRABAJO A REALIZAR N° DE SERIE DEL EQUIPO

BUENO MALO

ELEMENTOS DEL ARNÉS

N° CÓDIGO NOMBRE DEL TRABAJADOR OBSERVACIONES
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Seccion para SSOMA

Instrucciones / Recomendaciones:

FIRMA DE APROBACIÓN PARA EL INICIO DE ACTIVIDADES V° B°

Capataz / Lider de Grupo: Ing. Residente / Ing. De Campo: Prevenionista de Riesgos:

Nombre: Nombre: Nombre:

Firma: Firma: Firma: