Ciudad _______________ Día___ Mes___ Año___

Señor(a)

(Institución)
Ciudad

REFERENCIA: DERECHO DE PETICIÓN

Yo, _______________________________________________________, persona mayor de edad,
con domicilio permanente en ésta ciudad, identificado como aparece después de mi firma, en el
presente escrito, y obrando como usuario de (Institución), respetuosamente me dirijo a su Despacho
con el fin de elevar la siguiente petición, conforme a lo dispuesto en el artículo 23 de la Constitución
Política, Ley 1480 del 2011 Estatuto del Consumidor por las razones que a continuación expongo:

HECHOS
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________

PRETENSIONES
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________

PRUEBAS

Téngase como soporte de mi reclamación las que obran en los archivos magnéticos y documentales
de la empresa, y las siguientes que anexo:
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________

NOTIFICACIONES Y COMUNICACIONES:

Recibo correspondencia en la dirección registrada en su empresa o en la:

_________________________________________________________________________________

Atentamente,

Firma __________________________________________
Documento de Identidad N°: ________________________ de __________________
Teléfono ________________________________________
Correo electrónico _______________________________ (si lo hay)

Folios: