DEMANDA SOBRE RECLAMACION DE PRESTACIONES POR ACCIDENTE DE TRABAJO - DEMAND ON

CLAIM OF BENEFITS BY INDUSTRIAL ACCIDENT.

AL JUZGADO DE LO SOCIAL DE

[Name of Person Appearing Nombre del compareciente], mayor de edad, con domicilio a efectos
de notificaciones el domicilio de [Address for Notices Domicilio para notificaciones], ante el
Juzgado de lo Social que por turno de reparto corresponda comparezco y como mejor proceda en
Derecho

DIGO

Que por medio del presente escrito interpongo DEMANDA EN RECLAMACIÓN DE PRESTACIONES
POR ACCIDENTE DE TRABAJO contra la mercantil [Company Name Nombre de la empresa], con
domicilio en [Company Address Domicilio de la Empresa] en [Company Address Domicilio de la
Empresa] y de la MUTUA [Exchanger's Name Nombre de la mutua] con domicilio en [Exchanger's
Address Domicilio de la mutua] demanda que baso en los siguientes
 HECHOS

Primero Vengo prestando mis servicios para la mencionada empresa desde el día [Start Date
Fecha de Inicio], ostentando la categoría profesional de [Professional Category Categoria
Profesional], percibiendo un salario de $ [Salary Amount Cantidad de Salario] brutas mensuales
incluida la prorrata de las pagas extraordinarias, en el centro de trabajo de [Work Center Centro
de Trabajo] dedicado a la actividad de [Work Center Activity Actividad del Centro de Trabajo].

Segundo Que las tareas que vengo desarrollando consisten en [Tasks Description Descripción de
tareas]

Tercero Que el día [Accident Date Fecha del Accidente], cuando me encontraba realizando las
funciones propias de mi puesto de trabajo, tuve un accidente bajo las siguientes circunstancias
[Accident Description Descripción del Accidente] produciéndome lesiones consistentes en
[Injuries Description Descripción de lesiones]

Cuarto Que como consecuencia de los hechos anteriormente descritos causé baja en la empresa el
día [Date of Departure Fecha de Baja], no habiendo recibido asistencia sanitaria ni económica por
parte de los codemandados.

Quinto Que mi base reguladora está constituida por [Regulation Base Constitution Constitución de
base reguladora]

Sexto Que teniendo la empresa por objeto mercantil [Purpose of the Company Objeto Mercantil
de la compañía], resulta de aplicación el Convenio Colectivo de [Collective Agreement Description
Descripción del Convenio Colectivo]

Séptimo Que se ha interpuesto Reclamación Previa en fecha de [Claim Date Fecha de

Reclamación], aportándose junto con la presente demanda como documento acreditativo núm.
[Document Number Número de Documento].
A los anteriores hechos son de aplicación los siguientes

FUNDAMENTOS DE DERECHO

[Legal Basis Fundamentos de Derecho]

Es aplicable al fondo del asunto las normas y doctrina jurisprudencial que se aducirán en la fase de
juicio oral.

Por todo lo expuesto,

SUPLICO AL JUZGADO Que tenga por presentado este escrito, con los documentos y copias que lo
acompañan, se sirva admitirlos, y tenga por interpuesta en tiempo y forma DEMANDA EN
RECLAMACIÓN DE PRESTACIONES POR ACCIDENTE DE TRABAJO contra la mercantil [Company
Name Nombre de la empresa] y la MUTUA [Exchanger's Name Nombre de la mutua], y previos los
trámites oportunos, se sirva convocar a las partes, señale día y hora para celebración de los actos
de conciliación, y en su caso, juicio, y en definitiva dicte sentencia por la que estimando esta
demanda declare ACCIDENTE DE TRABAJO que bajo las circunstancias expuesta he sufrido, en
atención a mi situación de Incapacidad, así como condene a los codemandados, según su
respectiva responsabilidad, a la prestación de la debida asistencia sanitaria y económica
consistente esta última en [Descripción de asistencia] atendiendo a mi base reguladora con
efectos a partir del día [Start Date Fecha de Inicio], y hasta que se produzca mi total curación o
expire el plazo legalmente previsto.

OTROSI DIGO Que quiero hacer constar al Juzgado que acudiré a juicio asistido por el Letrado
[Attorney's Name Nombre del Letrado], con domicilio en [Attorney's Address Domicilio del
Letrado] el cual designo como mío a los efectos de notificaciones.
SEGUNDO OTROSI DIGO Que se tenga por aportado como documento núm. [Document Number
Número de Documento] el acreditativo de haber interpuesto.

TERCER OTROSI DIGO Que esta parte interesa el recibimiento del pleito a prueba, proponiendo, y
sin perjuicio de la posteriormente se adicione, la práctica de los siguientes medios de prueba

1. DOCUMENTAL, consistente en que se requiera a la empresa demandada para que aporte al acto
de juicio oral los documentos que a continuación se detallan, con expreso apercibimiento para el
caso de no hacerlo así de que podrán estimarse probadas las alegaciones de hechos de esta parte

[Documentation Description Descripción de documentación].

2. CONFESIÓN JUDICIAL, solicitando al Juzgado que se cite y emplace al demandado [Defendant's

Name Nombre del demandado] o representante legal de la empresa, para que comparezca en
juicio al objeto de absolver las posiciones que esta parte propondrá, con las advertencias que
legalmente se establecen en caso de no comparecer.

3. TESTIFICAL, interesando a esta parte se cite judicialmente a las siguientes personas

[First Witness' Name Nombre del primer testigo], con domicilio en [First Witness' Address
Domicilio del primer testigo].

[Second Witness' Name Nombre del segundo testigo], con domicilio en [Second Witness' Address
Domicilio del segundo testigo].

[Third Witness' Name Nombre del tercer testigo], con domicilio en [Third Witness' Address
Domicilio del tercer testigo].

Por todo lo expuesto,

SUPLICO Tenga por hechas las anteriores manifestaciones, admita la prueba propuesta y se sirva
proveer de conformidad con lo interesado.

Lo que por ser Justicia se solicita en [Document's City Ciudad del Documento] el [Document's Date
Fecha del Documento].

Fdo. [Signer's Name Nombre del Firmante]