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MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE BELLA UNIÓN

Formato Nº 01
Solicitud de Viáticos

Bella Unión, ____ de __________del 202__.

Datos del Comisionado:


Nombres y
Apellidos
Cargo: Dependencia:
Condición Contractual:

Datos Financieros para depósito de los viáticos


Banco:
Nº de Cuenta: CCI:

Datos de la Comisión
Motivo del Viaje: …………………………………………………………….
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
Origen: Destino:
Fecha de inicio: Fecha de término:
Medio de Transporte: Total días:

Detalle del monto requerido para la Comisión de Servicios


Monto Total de Comisión de servicios: S/.
Monto de transporte terrestre interprovincial: S/.
Otros gastos (peaje, combustible, estacionamiento, etc.) S/.
Total monto requerido S/.

Firma del comisionado Sello y Firma del funcionario que Vº Bº Gerencia Municipal
autoriza

Bella Unión, ____ de __________del 202__.

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