SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD CEA-SST-F-012

PÁG. 01
CHECK LIST DE REVISION: 01
RETROEXCAVADORA EMISIÓN: 2023

AUTO-EVALUACIÓN DEL OPERADOR

N˚ ESTADO FISICO DEL OPERADOR SI NO
1 He descansado lo suficiente y me encuentro en condiciones de operar el equipo.
2 Me siento en buenas condiciones físicas y no tengo ninguna dolencia o enfermedad que me impida operar
el equipo en forma segura.
3 No he tomado medicamentos o si los estoy tomando han sido recetados por un médico quien me ha
asegurado que no son impedimento para operar un equipo de forma segura.
4 Me encuentro emocional y personalmente en buenas condiciones para poder concentrarme en la operación
segura de este equipo.
5 Estoy consciente de la responsabilidad que significa operar este equipo, sin poner en riesgo mi integridad,
la de mis compañeros ni patrimonio de la empresa.
Si alguna de las respuestas anteriores fue “NO”, contacte de inmediato a su supervisor
CODIGO DE ESTADO: B=BUENO R=REGULAR M=MALO NC=NO CUENTA D=DETERIORADO F=FALTA
Q=QUEBRADA T=TRIZADO
N˚ ASPECTO SI NO NA OBSERVACIÓN

1 Luces de carrocería Trasera

2 Luces de Freno
3 Luces de la placa Única
4 Luces de retroceso
5 Luces de Viraje delanteras
6 Luces de Viraje Traseras
7 Luces de estacionamiento delanteras
8 Luces de estacionamiento Traseras
9 Luces fijas traseras
10 Radio de transmisión
11 Bocina
12 Triangulo
13 Gata
14 Llave de ruedas
15 Barra anti vuelco
16 Eslingas
17 Estrobos
18 Extintor PQS 06 Kg
19 Alarma de retroceso
20 Limpieza exterior
21 Espejo retrovisor
22 Cinturón de Seguridad
23 Nivel de Aceite hidráulico
24 Relojes indicadores
25 Conos/ Cuñas de madera
26 Niveles de agua radiador
27 Neumáticos delantero y trasero
28 Cuenta con licencia al día
29 Cuenta con Equipo de Protección personal
30 Perno de ruedas
31 Vidrios Laterales Derecho/Izquierdo
32 Espejo Retro Derecho/Izquierdo

Proyecto: ''MEJORAMIENTO DEL SERVICIO DE MOVILIDAD URBANA A LAS VIAS DE

ACCESO EL ARENAL EN EL CENTRO POBLADO CASA GRANJA EL ARENAL DEL DISTRITO DE
UCHUMAYO - PROVINCIA DE AREQUIPA - DEPARTAMENTO DE AREQUIPA''

Operador:
Fecha: Hora:

Placa Unica: Firma