INSPECCIÓN DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO

Código MMLB-SSOMA-F-02
EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL Versión
Vigente desde
01
01/03/2023

Nombre del inspector: ___________________________________________________ Cargo: ___________________________________________________________

Lugar: ________________________________________________________________ Fecha: ______________________ Hora: ______________________

Calificar el Uso (U) y la Condición (C) en la que se encuentra cada Equipo de Protección Personal (EPP) por trabajador, como B= Bueno, M= Malo o R= Regular

CABEZA Y ROSTRO CUERPO

Camisaco con cinta reflectante

Pantalón con cinta reflectante

Guantes de caucho/látex

Zapatos de Seguridad
Chaleco de seguridad
Mascarilla/Tapaboca
Lentes de Seguridad

Botas de seguridad
Guantes de nitrilo
Cartuchos /Filtros
Tapones/Orejera
ESTADO

Cortaviento
Barbiquejo

Respirador
N° NOMBRE CARGO OBSERVACIONES FIRMA

Casco
U
C
U
C
U
C
U
C
U
C
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C
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C
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C

V°B° SUPERVISOR SSOMA

APELLIDOS Y NOMBRES FIRMA