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FECHA ______________ TRAMO ______________ CONTRATISTA ______________ MUNICIPIO ________________ DPTO ___________
ESTADO
ITEM CONCEPTO OBSERVACIONES
B M
Estado del cable de ignición (tiraflector)
Estado del interruptor de encendido
ESTADO GENERAL
Estado de la manguera
Estado del cuerpo (CARCAZA)
Estado de la aguja vibrante (sin fisuras, grietas, costras)
Estado de sistema de bloqueo
Estado del motor eléctrico
Estado del botón de seguridad
Estado de la plaqueta de identificación
OPERADOR / SUPERVISOR
FIRMA
INSPECCIONADO POR