44 Cesárea E. González Bosquet, L. Amat Tardiu y J.
González-Merlo
La cesárea es una intervención obstétrica en la que se extrae el
feto y la placenta a través de una incisión realizada en la pared
abdominal y otra en el útero.
A lo largo de los años, la cesárea ha experimentado impor-
tantes cambios en la técnica quirúrgica, en la frecuencia y en
sus indicaciones, tanto maternas como fetales.
En los siglos xviii y xix, la cesárea implicaba una elevadí-
sima mortalidad materna, por lo que se practicaba en casos
excepcionales, desesperados, con la finalidad de salvar al niño.
La introducción de la sutura de la pared uterina (Max Sanger,
en 1889), de la práctica de la incisión uterina en el segmento
inferior (Krönig, en 1912) y de la incisión transversa en el seg-
mento inferior del útero (Kerr, en 1926) supuso una importante
disminución de la mortalidad materna.
Finalmente, la introducción de los antibióticos, de la trans-
fusión de sangre, el perfeccionamiento de los métodos anes-
tésicos y la modificación ulterior de algunas técnicas quirúrgicas
han conseguido que la cesárea pase de ser una operación que
condenaba a la mujer a la muerte con una gran probabilidad,
a una técnica que, en la actualidad, es demandada por algunas
mujeres en sustitución del parto vaginal.
Paralelamente, ha aumentado la frecuencia de la práctica
de la cesárea y se han ido modificando las indicaciones, tanto
maternas como fetales.
FRECUENCIA
Hasta el año 1970, la tasa de la operación de cesárea para ter-
minar la gestación y el parto era baja, no superaba el 5,50%
del total de partos. Durante las décadas de 1970 y 1980, la tasa
de cesáreas se incrementó enormemente (1). En los Estados
Unidos pasó del 4,5% en el año 1965 al 24,7% en 1988 (2,3),
y en España pasó del 4% en el año 1970 al 14,0% en el año
1990. Este ascenso de la tasa de cesáreas se asoció en principio
a una importante disminución de la mortalidad perinatal; pero
posteriormente no fue así, siguió incrementándose la tasa de
cesáreas y la mortalidad perinatal permaneció estacionaria. En
1983, O’Driscoll y Foley (4) estudiaron en la National Mater-
nity de Dublín la asociación entre el incremento de la tasa
de cesáreas y la mortalidad perinatal, comparándolas con los
resultados obtenidos en los Estados Unidos, y comprobaron
que en la National Maternity de Dublín la mortalidad perinatal
descendió de 42,1 a 16,8/1.000 nacidos, manteniéndose inva-
riable la tasa de cesáreas, mientras que en los Estados Unidos
la mortalidad perinatal permanecía constante mientras la tasa
de cesáreas se incrementaba.
Las tasas de cesáreas comunicadas al final de la década de
1980 fueron consideradas excesivamente elevadas por parte
de muchos expertos. Un grupo de expertos en Estados los Unidos,
en el año 2000, consideró que el 15% del total de partos era
la tasa de cesárea idónea. En 1985, la Organización Mundial
de la Salud estableció: «No hay justificación para que ninguna
región tenga un porcentaje de cesárea superior al 10-15%» (5).
Sin embargo, es difícil de establecer cuál debe ser la tasa
óptima de cesáreas, ya que son muchos los factores que pue-
den condicionarla, tales como el tipo de población asistida, la
dotación de medios de que disponen los centros de asistencia,
la formación del obstetra, si el hospital es público o privado, y
los protocolos de asistencia frente a determinadas situaciones
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TABLA 44-1  Tasa de cesáreas por total de partos
Año 1990 (%) Año 2014 (%)
Latinoamérica y Caribe 22,8 40,5
Norteamérica 22,3 32,3
Oceanía 18,5 32,6
Europa 11,2 25
Asia 4,4 19,5
África 2,9 7,4
(parto de nalgas, cesárea anterior, gestaciones múltiples, rotura
prematura de las membranas y otras).
Ya en el año 1980 un grupo de expertos de la Organización
de las Naciones Unidas, y posteriormente autoridades sanitarias
de algunos países, numerosas comisiones de expertos, reunio-
nes científicas y congresos, elaboraron una serie de normas
y protocolos con la finalidad de disminuir el porcentaje de
cesáreas practicadas (1,5-9). Sin embargo, en la mayoría de los
casos no se ha conseguido obtener los resultados pretendidos.
En un estudio (10) realizado en 150 países, el 18,6% de los
partos finaliza con una cesárea. El porcentaje de cesáreas varía
de forma notable según la región geográfica: en los lugares con
menor desarrollo económico es del 6%, frente al 27% en las
regiones más desarrolladas (tabla 44-1). Latinoamérica presen­
ta el índice más alto, con un 40%, seguida de Norteamérica
con un 32,3%, Oceanía con un 31%, Europa con un 25%, Asia con
un 19,2% y África con un 7,3%. Al analizar el período com-
prendido entre 1990 y 2014, se observa un incremento del
índice de cesáreas de un 12,4% (pasó del 6,7 al 19,1%), y este
incremento se ha observado en todas las regiones estudiadas,
manteniéndose la diferencia observada entre países según su
desarrollo económico (10). En España, la tasa de cesáreas se ha
ido incrementando de forma progresiva, del 14% en 1990 al
19,3% en el año 2000. Desde 2010 hasta 2014 la tasa de cesáreas
se ha mantenido estable en España, un 25% aproximadamente
según el portal estadístico del Sistema Nacional de Salud (11).
No está claro si existe una predisposición familiar a experi-
mentar una cesárea. Algunos estudios lo afirman y mantienen
que puede obedecer a factores hereditarios, ambientales o
ambos (12).
En varios estudios se ha comunicado que la tasa de cesáreas es
superior en los hospitales privados que en los públicos (9,12-15).
INDICACIONES
Habitualmente se distinguen cuatro grupos de indicaciones:
1. Distocias. Comprende las indicaciones resultantes de las
dificultades originadas por la relación entre el tamaño de la
pelvis materna y la presentación cefálica del feto, la anormal
situación y posición fetal, así como alteraciones funcionales
del parto con feto normal en presentación cefálica flexio-
nada. Este grupo representa aproximadamente el 30% de
todas las indicaciones de cesárea (1). En España, en una
encuesta realizada en el año 2000 (16), el grupo de distocia
representó el 39,55% de todas las indicaciones de cesárea.
2. Cesárea anterior. Representa entre el 25 y el 30% de todas
las indicaciones de cesárea (1). En España, en la encuesta
referida, fue del 15,52% (16).
657
658 PARTE VI Operaciones obstétricas
3. Sospecha de pérdida del bienestar fetal. Representa entre el 10 y
el 15% (1); en la encuesta española señalada del año 2000
fue del 20-50% (16).
4. Presentación de nalgas. Representa alrededor del 10-15% (1);
en la encuesta española, el 15,74%.
En la práctica resulta útil distinguir dos grupos entre las
diferentes indicaciones de las cesáreas:
1. Indicaciones absolutas, en las que, según los conocimientos
actuales, existe consenso en considerar que son necesarias
en beneficio del conjunto madre-feto.
2. Indicaciones relativas o discutibles, sobre las que no existe
consenso.
Indicaciones absolutas
Se incluyen en este grupo:
• Anomalías marcadas de la pelvis que acortan ampliamente
los diámetros pélvicos.
• Situaciones transversas del feto.
• Pérdida aguda del bienestar fetal.
• Placenta previa central o marginal con intensa hemorragia.
• Enfermedades maternas que desaconsejan el parto vaginal.
Indicaciones relativas
En este grupo se incluyen numerosas situaciones obstétricas,
en las cuales, según las condiciones de cada caso, unas veces
se practica una cesárea y otras se espera el parto vaginal (17).
Las principales indicaciones relativas son:
• Desproporciones cefalopélvicas, después de una prueba de
parto fallida, como se expone en detalle en el capítulo 20.
• El parto de nalgas en algunas ocasiones puede requerir la
práctica de una cesárea por el bien del feto, como se expone
en el capítulo 17.
• Cesárea anterior. Clásicamente se consideró que «una vez cesá-
rea, siempre cesárea». En cambio, en la actualidad se calcula
que en el 60-80% (18) de las mujeres sometidas a cesáreas,
el siguiente parto se realiza por vía vaginal. En numerosas
publicaciones se destacan las ventajas del parto vaginal tras
una cesárea anterior frente a una cesárea electiva. Las principa-
les ventajas son el restablecimiento más rápido, una estancia
hospitalaria más corta, y menor frecuencia de fiebre intraparto
y de transfusión de sangre (18). En contrapartida, el fallo de
intento del parto vaginal se asocia, según dos importantes
metaanálisis (19,20), con la siguiente morbilidad: en primer
lugar, la rotura uterina es una complicación de baja inci-
dencia, de aproximadamente el 1%, aunque según algunas
estadísticas es aún menor, por debajo del 1% (21); en segundo
lugar, el riesgo de secuelas neurológicas de los neonatos, aun­
que no se conoce con exactitud, se supone que es muy bajo;
en tercer lugar, la mortalidad perinatal oscila entre el 0 y el 1%,
de dos a once veces superior que en la cesárea electiva (22);
y finalmente, el índice de Apgar anormal a los 5 minutos
ocurre con el doble de frecuencia que en los partos termina-
dos por cesárea electiva (22). En un estudio retrospectivo de
cohortes, publicado en 2004 (23), con 308.755 mujeres con
parto previo de cesárea entre 1988 y 2000, se encontró una
tasa significativamente más alta de rotura uterina (0,65%),
transfusión (0,19%) e histerectomía (10,10%) en el grupo
de mujeres que dieron a luz por vía vaginal; en cambio,
la mortalidad materna fue más baja, 1,6/100.000 frente a
5,6/100.000, en el grupo de cesárea electiva. En un protocolo
sobre parto vaginal tras cesárea elaborado por la Sociedad
Española de Obstetricia y Ginecología (SEGO) en 2010 (24),
después de analizar detenidamente las principales ventajas y
riesgos, tanto del parto vaginal como de la cesárea, se llega a
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las siguientes conclusiones: si no existen contraindicaciones
para el parto vaginal, es razonable el intento de parto por vía
vaginal en mujeres con cesárea previa, si la cesárea anterior
fue realizada con incisión transversal baja en el útero, como
es habitual actualmente, y el parto vaginal se realiza con un
control adecuado tanto del feto como la gestante, en un centro
y por un equipo capaz de realizar una cesárea urgente y que
disponga de obstetras, anestesistas y pediatras cualificados.
Las mujeres candidatas a parto vaginal tras cesárea deben ser
informadas del aumento de los riesgos y de los beneficios
maternos que genera el parto vaginal. Resultados semejantes
se exponen en otras recientes publicaciones (25,26). En cam-
bio, cuando existen dos cesáreas previas, en general se acepta
realizar una tercera cesárea (27).
• Sospecha de pérdida del bienestar fetal.
• Fiebre intraparto.
• Macrosomía fetal. El American College of Obstetricians and
Gynecologists (ACOG) aconsejó que la cesárea profiláctica
podía realizarse cuando se sospeche que el peso es superior a
5.000 g y no haya diabetes materna, y si pesa más de 4.500 g
en gestantes diabéticas (28,29) (nivel de evidencia C, consen-
so y opinión de expertos). Sin embargo, existe controversia
sobre practicar una cesárea cuando se sospecha que el peso
del feto excede los 4.250 g, como se expone en el capítulo 28.
Como advierte el mismo ACOG, los datos expuestos no están
establecidos por estudios prospectivos aleatorios (22,28). Se
ha debatido la posibilidad de practicar cesárea a gestantes con
prematuros de poca edad, cuando sea necesario interrumpir
el embarazo, ya que se ha demostrado que la mortalidad
neonatal es inferior tras la cesárea entre las semanas 22 y 25
que con la vía vaginal. Por el contrario, el riesgo materno es
superior, como ya hemos expuesto, en la cesárea (30).
• Gestaciones en mujeres tratadas hasta entonces por inferti-
lidad o esterilidad.
• Factores adversos interdependientes (1). El aumento de la
edad materna se asocia a un incremento de la tasa de cesárea;
varios estudios han observado una elevación progresiva en
el índice de cesáreas a medida que aumenta la edad (31,32).
En este grupo puede incluirse también el parto prolongado.
• Cesárea a demanda. En ocasiones es la propia gestante la que
solicita la práctica de la cesárea para terminar el embarazo.
En estos casos, el obstetra debe informar detalladamente a
la mujer de los riesgos, para la madre y el feto, de la cesárea,
advirtiéndole de que, aunque estos son muy bajos, son aún
menores los que acompañan al parto vaginal; sin embargo,
es mucho lo que ignoramos sobre los riesgos y los benefi­
cios de las cesáreas (33). En una encuesta realizada a los socios
de la SEGO, el 24% están dispuestos a practicar una cesárea
programada a una gestante normal, el 93% están dispues-
tos a practicar una cesárea a una primípara con el feto en
presentación de nalgas, y el 81% si se trata de una multípara
en presentación de nalgas (24). En general, existe un número
difícil de evaluar de obstetras dispuestos a realizar una cesá-
rea en ausencia de indicaciones médicas (34). Existen escasos
estudios que valoren el número de mujeres que prefieren la
cesárea a un parto vaginal, pero la mayoría optan por el parto
vaginal y las que se inclinan por la cesárea es generalmente
porque presentan una complicación durante la gestación o
han tenido una mala experiencia en un parto anterior (35).
CLASIFICACIÓN
Se distinguen distintos tipos de cesáreas, según el momento
en que se realizan:
1. Cesáreas electivas o programadas, que son aquellas que se
realizan sin esperar al comienzo espontáneo del parto.
2. Cesáreas intraparto, que como su nombre expresa, se realizan
durante el parto.
 Cesárea
Según las causas por las que se realizan las cesáreas, pueden
ser por indicación materna, fetal o mixta, y por indicación
absoluta o relativa.
Según la técnica quirúrgica se distinguen:
1. Cesárea corporal, en la que se practica una incisión, habi-
tualmente vertical, en el cuerpo uterino, aunque la incisión
también puede ser transversa; en la actualidad este tipo de
cesárea está casi totalmente abandonada.
2. Cesárea segmentaria, con incisión transversa en el segmento
uterino, que en la actualidad es la habitualmente practicada,
pero la incisión también puede ser vertical o en «T» invertida.
Según la vía de abordaje, la cesárea puede ser:
1. Transperitoneal, en la que se llega al útero a través de la
cavidad abdominal, que es la técnica actualmente utilizada.
2. Extraperitoneal, que se realiza a través de la pared abdomi-
nal, pero sin penetrar en la cavidad abdominal.
3. Vaginal, en la que el abordaje se hace a través de la vagina.
Las dos últimas han sido totalmente abandonadas.
TÉCNICA QUIRÚRGICA
La cesárea, además de los cuidados comunes a toda interven-
ción quirúrgica, necesita una anestesia adecuada y un equipo
de reanimación especializado para el recién nacido.
Es aconsejable también que la gestante esté en decúbito supi-
no, en ligera posición de Trendelenburg, con una inclinación
de alrededor de 15° a la izquierda para evitar la compre­
sión de los grandes vasos, y con sondaje vesical.
Incisión en la piel
Se han propuesto dos tipos de incisiones en la piel para la
práctica de la cesárea: la transversa y la vertical.
La elección del tipo de incisión en la piel para la práctica de
la cesárea se apoya fundamentalmente en los siguientes factores:
acceso al campo quirúrgico, mínima morbilidad, resultado
estético y urgencia de la operación (34).
La incisión transversa se empezó a utilizar a finales del si­
glo xix y fue divulgada por Pfannenstiel (36), argumentando que
con ella se eliminaban las hernias abdominales.
En la técnica propuesta por Pfannenstiel, la incisión en la
piel se realiza a unos 2 cm por encima de la sínfisis del pubis;
la incisión transversa sigue las líneas de fuerza de Langer y tiene
una longitud de 13-14 cm. La grasa y la fascia se seccionan
transversalmente, haciendo una cuidadosa hemostasia de los
vasos sangrantes. La fascia se separa ampliamente del mús-
culo en la línea media para permitir la separación de ambos
músculos rectos y abrir verticalmente el peritoneo parietal
(fig. 44-1).
La principal ventaja de la incisión de Pfannenstiel es el buen
resultado estético, lo que ha contribuido fundamentalmente a
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la gran extensión de su uso; pero además, esta técnica se asocia
a una disminución del dolor postoperatorio y a una menor
inhibición de la respiración profunda, y raramente incrementa
el riesgo de hernia inguinal o de lesión del nervio femoral (34).
En contrapartida, aumenta el riesgo de hematoma suprafascial.
Su principal inconveniente es la incapacidad de ampliar el
campo operatorio para acceder al abdomen superior.
La ampliación de la incisión transversa propuesta por May-
lard, a unos 17 cm aproximadamente de longitud, no parece
que aporte ventajas sobre la técnica de Pfannenstiel en la prác-
tica de la cesárea (37,38).
La incisión vertical proporciona un buen acceso al campo
quirúrgico y puede fácilmente ampliarse hacia arriba y per-
mitir la visión perfecta de la mitad superior del abdomen.
Además, es de técnica más simple y, por tanto, más rápida
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44
Figura 44-1.  Incisión de Pfannenstiel.
de ejecutar que la incisión transversa. En contrapartida, sus
resultados estéticos son muy inferiores a los de la técnica de
Pfannenstiel y principalmente por ello ha sido relegada a un
segundo plano.
Durante algún tiempo se mantuvo que el riesgo de dehis-
cencia de la herida operatoria era superior que con la incisión
transversa. Sin embargo, existen trabajos retrospectivos que
analizan un gran número de cesáreas y concluyen que no hay
diferencia significativa en la tasa de dehiscencias entre la inci-
sión vertical y la técnica de Pfannenstiel (39), probablemente,
en gran parte, por la introducción de nuevos materiales de
sutura como el ácido poliglicólico (34).
Tampoco se ha confirmado que exista una mayor tasa de
adherencias tras la incisión vertical que en la operación de
Pfannenstiel en las pacientes obstétricas y ginecológicas (40).
En conclusión, la incisión transversa tipo Pfannenstiel es la
incisión cutánea de elección para la mayoría de las cesáreas (en
más del 90% de los casos) (34). La incisión vertical debe quedar
reservada para casos concretos, especialmente para cesáreas
urgentes en beneficio del feto, de la madre o de ambos, si se
sospecha la necesidad de intervención en la mitad superior del
abdomen o en caso de cicatrices abdominales anteriores.
Separación del peritoneo, que reviste el segmento
inferior del útero y la vejiga
Clásicamente, en este tiempo operatorio se incide transversal-
mente el peritoneo, que recubre el segmento inferior del útero,
por encima del borde superior de la vejiga (aquí es fácil de des-
plazar) y se separa ampliamente del útero, tanto hacia ambos
lados como hacia abajo, separando igualmente el útero de la
vejiga. La disección se realiza de forma cortante con la ayuda de
tijeras y roma con torunda (figs. 44-2 y 44-3). Se crea así una
bolsa de peritoneo que contiene la vejiga y dentro de ella, en el
fondo, está el segmento inferior del útero, fácilmente accesible.
En principio se pensó que, si la bolsa peritoneal se cerraba
después de extraer el feto y la placenta, la incisión uterina podía
quedar extraperitoneal y así disminuiría el riesgo de infección.
Sin embargo, en un estudio aleatorizado (41) que incluye 102 ce­
sáreas, en el que se compararon dos grupos, uno en el que
se realizó el despegamiento peritoneal como hemos expuesto
y otro en el que no se realizó despegamiento peritoneal, no
se encontró diferencia significativa en la tasa de infecciones;
en cambio, se halló un descenso significativo del tiempo ope-
ratorio y de pérdida de sangre en el segundo grupo. El des-
pegamiento vesical es útil en algunos casos, como en gestantes
con cesárea anterior, en la cuales la vejiga puede estar elevada
sobre el segmento uterino (42).
660 PARTE VI Operaciones obstétricas

 
Figura 44-2.  Separación del peritoneo que reviste el segmento Figura 44-4.  Incisión transversal en el segmento inferior del útero.
inferior del útero. Se tracciona el peritoneo y se seccionan las fibras
que lo unen al segmento inferior uterino, con tijeras.

Figura 44-3.  Se completa la separación del peritoneo, que incluye la

vejiga, con disección roma.

Histerotomía
Se practica una incisión transversa en el segmento inferior del
útero de 2-3 cm (fig. 44-4). Posteriormente se extiende la incisión
inicial a ambos lados hasta obtener la abertura necesaria que
permita la extracción del feto. La extensión de la incisión inicial
puede realizarse de forma roma con los dedos, como se expone
en la figura 44-5, o con tijeras. Existe controversia sobre cuál de
ambas formas es la más favorable. En un estudio aleatorizado (43),
realizado en 1994, sobre 296 cesáreas, que comparó ambas for­
mas de expansión de la incisión inicial, no se encontraron
diferencias significativas entre ambos métodos. En otro estudio
aleatorizado (44) realizado en el año 2001, sobre 945 cesáreas,
se encontró una tasa inferior de pérdida de sangre, de hemo-
rragia posparto y de transfusión de sangre en el grupo en que la
extensión de la incisión inicial se realizó de forma roma.
La incisión transversa en el segmento inferior del útero es la
incisión más beneficiosa para la mujer por los siguientes motivos:
origina menos pérdida de sangre, entraña menor riesgo de rotura
uterina en un parto ulterior, es de fácil sutura y tiene un menor
riesgo de adherencia. En contrapartida, es difícil su ampliación
sin riesgo de lesión de vasos importantes. En estos casos, la inci-
sión puede prolongarse verticalmente en forma de «T» invertida.
Excepcionalmente puede estar indicada de entrada la incisión
vertical en el segmento inferior o en el segmento superior del
útero, por alteraciones (miomas, adherencias, etc.) que limitan
la extensión transversa de la incisión en el segmento inferior.
Figura 44-5.  Prolongación roma con los dedos de la incisión
transversa en el segmento inferior del útero.
En conclusión, la histerotomía transversa roma en el seg-
mento inferior el útero es la técnica de elección y se realizará
siempre que sea posible.
Extracción fetal
La extracción de la cabeza fetal puede hacerse con la mano o
instrumentalmente con fórceps o ventosa obstétrica.
En la extracción manual se introduce la mano con los dedos
extendidos y la cara palmar mirando al feto, entre la cabeza fetal
y la cara posterior del segmento inferior (figs. 44-6 y 44-7); el
feto se extrae con suavidad ayudándose por una ligera presión
en el fondo uterino (figs. 44-8 y 44-9).
En algunos trabajos (34) se aconseja la extracción instru-
mental con fórceps o ventosa obstétrica de la cabeza fetal en
la cesárea, argumentando que la pérdida sanguínea es menor
y la incisión uterina necesaria más pequeña. En cambio, en un
estudio aleatorizado (45) realizado en el año 2000, en el que
se comparan tres grupos de extracción de la cabeza en la cesárea

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 Cesárea
Figura 44-6.  Extracción de la cabeza del feto.
Figura 44-7.  Extracción de la cabeza del feto.
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Figura 44-8.  Extracción del feto.
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44
Figura 44-9.  Una vez extraído el feto, se procede al pinzamiento
del cordón umbilical.
(manual, con fórceps o con ventosa obstétrica), no se encon-
traron diferencias significativas en la pérdida de sangre ni en el
riesgo de extensión de la incisión uterina entre los tres grupos.
En las situaciones transversas, la extracción del feto se realiza
mediante tracción de un pie.
Extracción de la placenta
La extracción de la placenta puede realizarse fundamentalmente
por dos procedimientos: extracción manual (fig. 44-10) y por
ligera tracción del cordón umbilical asociada a una suave pre-
sión sobre el fondo uterino.
Clásicamente se aconsejó la extracción manual, argumentando
que acortaba el tiempo operatorio, disminuía la pérdida de san­
gre y reducía el riesgo de retención de restos placentarios (34).
Sin embargo, en una serie de estudios aleatorizados (46-49)
y en un importante metaanálisis (50) se ha demostrado que
la extracción manual de la placenta se asocia con una tasa más
alta de endometritis posparto y de pérdidas de sangre que la
tracción suave del cordón umbilical.
En conclusión, según los datos disponibles, la extracción
de la placenta mediante ligera tracción del cordón umbilical
resulta beneficiosa.
Algunos autores han mantenido que estos resultados se pro-
ducen por realizar la extracción manual de la placenta con los
mismos guantes que la extracción de la cabeza fetal, que podría
estar colonizada por microorganismos si las membranas ovula-
res están rotas, pero esta afirmación no ha podido demostrarse.
Figura 44-10.  Extracción manual de la placenta.
662 PARTE VI Operaciones obstétricas
Cierre de la incisión uterina
Dos detalles de la técnica quirúrgica del cierre de la histerotomía
han sido especialmente debatidos: la exteriorización del útero
y el empleo de una o dos capas de sutura.
La exteriorización del útero para el cierre de la histerotomía
ha sido defendida durante algún tiempo por algunos autores
que afirman que facilita la práctica de la sutura y se asocia con
una menor pérdida de sangre, y no incrementa la tasa de náu-
seas y vómitos. Estos datos han sido evaluados por un estudio
aleatorizado y doble ciego (51). No obstante, en un metaanálisis
de la Cochrane (52), que recoge los estudios en los que se han
comparado los resultados de la sutura de la histerotomía con
la exteriorización, no se encontró diferencia significativa en la
pérdida de sangre ni en la tasa de infecciones, aunque en algún
caso la exteriorización del útero puede facilitar la práctica de
la sutura. Los datos de que disponemos en la actualidad no
avalan la práctica sistemática de la exteriorización del útero
para suturar la histerotomía (52).
El cierre de la incisión uterina puede realizarse con una o dos
capas, y la segunda invagina la primera (figs. 44-11 y 44-12).
Se han estudiado las posibles ventajas de realizar la sutura de
la histerotomía en una sola capa. Diversos estudios han comuni-
cado un acortamiento del tiempo quirúrgico y una disminución
de las suturas hemostásicas adicionales (53,54). Se ha debatido si
la sutura en una sola capa podría incrementar el riesgo de rotura
Figura 44-11.  Cierre de la incisión uterina. Primera capa con sutura
continua.
Figura 44-12.  Cierre de la incisión uterina. Segunda capa
con puntos entrecortados que invaginan la primera capa.
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uterina en un parto vaginal ulterior. En un reciente estudio alea-
torizado no se han observado diferencias significativas en cuanto
a mortalidad materna y posibles complicaciones en un siguiente
embarazo en mujeres en las que se suturó la histerotomía con
una capa o con dos capas de sutura (55).
Cierre del peritoneo visceral
El cierre del peritoneo visceral se ha aconsejado clásicamente
con la finalidad fundamental de reducir el riesgo de infección.
Sin embargo, en un estudio aleatorizado (56) en el que se
comparó un grupo de gestantes a las que se practicó el cierre
del peritoneo visceral en la cesárea, frente a otro en el que no
se cerró el peritoneo en la cesárea, se encontró un aumento
significativo de cistitis, del uso de antibióticos y del empleo de
analgésicos en el postoperatorio en el grupo en que se cerró el
peritoneo. Por tanto, no hay datos que apoyen la necesidad del
cierre del peritoneo visceral.
Cierre del peritoneo parietal
Clásicamente se ha aconsejado el cierre del peritoneo parietal
con una sutura continua de material reabsorbible con la finali-
dad de reducir el riesgo de infecciones y de adherencias. En un
estudio aleatorizado (57) en el que se compararon dos grupos
de mujeres a las que se practicó cesárea –en uno se cerró el
peritoneo parietal y en el otro no–, se encontró un descenso
significativo del tiempo operatorio, sin aumentar las com-
plicaciones infecciosas. En un metaanálisis de la Cochrane (58)
se encontró, igualmente, un descenso del tiempo quirúrgico,
del coste y de la necesidad de analgésicos en el postoperatorio
inmediato en el grupo de cesáreas en que no se cerró el peri-
toneo parietal, sin aumentar las complicaciones infecciosas.
Tampoco se ha comprobado que el cierre del peritoneo parietal
proteja de la producción de adherencias (55). En estudios realiza-
dos con exploración laparoscópica (59,60), tras algún tiempo de
haberse realizado la cesárea no se han encontrado diferencias en
la producción de adherencias entre aquellas en las que se cerró el
peritoneo parietal y aquellas otras en las que no se cerró.
En conclusión, de los datos actualmente disponibles se extrae
que resulta beneficioso prescindir del cierre del peritoneo parie-
tal en la cesárea.
Cierre de la pared abdominal
Ya se ha expuesto que puede prescindirse del cierre del perito-
neo parietal.
Los músculos rectos pueden aproximarse con varios puntos
sueltos si hay diástasis.
La aponeurosis se cierra con puntos sueltos o con una sutura
continua.
Se ha discutido sobre la conveniencia del cierre del espacio
subcutáneo, así como sobre la colocación de un drenaje en este
espacio para reducir la tasa de dehiscencia y la infección. Existen
estudios aleatorizados (61) que han evidenciado que ni el cierre
del espacio subcutáneo ni la colocación de drenajes mejoran los
resultados. Sin embargo, en las mujeres obesas con un panículo
adiposo superior a 2 cm hay estudios que observan una dis-
minución del riesgo de hematomas, seromas y complicaciones de
la herida cuando se realiza la sutura del tejido subcutáneo (42).
La piel puede cerrarse con una sutura intradérmica o con gra-
pas. No parece que haya diferencias significativas entre ambas
técnicas sobre la tasa de dehiscencia y los resultados cosméticos
a los 6 meses de la operación (34).
Otras modalidades técnicas
La técnica quirúrgica de la cesárea ha experimentado importan-
tes mejoras a lo largo de la historia. Hemos descrito la técnica
 Cesárea
quirúrgica actualmente más aceptada, pero existen otras, par-
ticularmente la técnica de Joel-Cohen y el método de Misgav
Ladach, que merecen ser conocidas. A continuación exponemos
los detalles diferenciales más importantes de estas técnicas.
La técnica de Joel-Cohen se recomendó en 1972 (62). En
ella se propone realizar una incisión transversa en la piel unos
3-4 cm por encima de la sínfisis del pubis (1-2 cm superior
a la incisión de Pfannenstiel) y sección transversa cortante
en la aponeurosis de unos centímetros que se completa con
disección roma con los dedos, sin separar la fascia del músculo
subyacente, y apertura roma del peritoneo parietal, sin cerrar el
peritoneo visceral ni parietal, ni el espacio subcutáneo.
En dos estudios aleatorizados (63,64) que compararon la
técnica del Joel-Cohen con la técnica habitual de Pfannenstiel
se encontró una disminución significativa del tiempo operatorio
con la técnica de Joel-Cohen; en cambio, no hubo diferencias
en cuanto a la pérdida de sangre ni a la tasa de complicaciones
infecciosas (34).
La técnica de Misgav Ladach fue propuesta en 1994 por
Stark (que trabajaba en el Hospital General de Misgav Ladach,
de Jerusalén) (65,66) como una modificación de la técnica de
Joel-Cohen. En ella se propone realizar la incisión transversa
en la piel de manera semejante a la recomendada por Joel-
Cohen, una pequeña apertura en la línea media del espacio
subcutáneo, una apertura transversa de la aponeurosis con
tijeras bajo el tejido subcutáneo, una apertura del útero por
encima del repliegue vesicouterino sin despegar el peritoneo, y
el cierre de la histerotomía en una sola capa de sutura continua
y el de la piel con puntos discontinuos de seda.
En dos estudios (67,68) se ha comparado la técnica de Mis-
gav Ladach con la técnica de Pfannenstiel y se ha encontrado
un acortamiento del tiempo operatorio, una disminución de la
pérdida de sangre, de las complicaciones de las infecciones, del
uso de analgésicos en el postoperatorio inmediato y del coste.
Otros autores (34) han propuesto algunas modificaciones
a la técnica de Joel-Cohen, como el empleo del cauterio para
abrir el espacio subcutáneo (69).
ANESTESIA
La anestesia que se utiliza fundamentalmente en la operación
de cesárea puede ser general o de conducción. En el capítulo 14
se expone detalladamente cada una de estas técnicas y su posi-
ble empleo en la operación de cesárea.
En muchos hospitales se prefiere la anestesia regional, ya
que evita posibles riesgos o fallos de la anestesia general, no
interfiere en la contracción uterina y permite a la madre ver al
recién nacido. En cambio, la anestesia general es preferible en
caso de graves hemorragias, y en algunas mujeres aterrorizadas
por la intervención.
COMPLICACIONES MATERNAS
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Los importantes avances logrados en la anestesia (70) y el uso exten-
dido de la profilaxis condicionan una tasa de morbimortalidad
materna baja imputable directamente a la operación de cesárea.
La mortalidad materna atribuible directamente a la cesárea es
baja; se calcula que está por debajo de 1/1.000.
En Inglaterra y Gales, entre 1988 y 1990, se calculó una mor-
talidad materna imputable a la cesárea de 0,21/1.000 frente a
0,017/1.000 en el parto vaginal (71). En un estudio retrospectivo
de cohortes realizado en Canadá entre los años 1988 y 2000,
con 308.755 mujeres con antecedentes de cesáreas previas, la
mortalidad materna en el grupo de mujeres en las que se practicó
cesárea electiva fue de 5,6/100.000, frente a 1,6/100.000 en
aquellas en las que el parto fue vaginal (27). Sin embargo, en al­
gunas estadísticas la mortalidad materna en cesáreas electivas
es aproximadamente igual que en el parto vaginal.
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663
Con respecto a la morbilidad materna, clásicamente se acos-
tumbra a distinguir dos grupos de complicaciones maternas 44
asociadas a la cesárea: intraoperatorias y postoperatorias.
Complicaciones intraoperatorias
En el 1-2% de las cesáreas aparecen complicaciones en el curso
de la intervención. En este grupo se incluyen:
• Hemorragias, que pueden producirse por:
– Desgarros del útero, que prolongan la incisión uterina. La
sutura del desgarro suele realizarse sin dificultad; puede
facilitarse con la exteriorización del útero.
– Lesión de vasos uterinos. La ligadura de los vasos lesiona-
dos se facilita con la exteriorización del útero.
– Atonía uterina. El tratamiento se detalla en otros capítulos:
masaje uterino, oxitocina, ergóticos o prostaglandinas. Si
no se logra la hemostasia puede practicarse la compresión
uterina con sutura (técnica de B-Lynch), ligar los vasos ute­
rinos, las arterias hipogástricas, o realizar histerectomía
o embolización selectiva de las arterias hipogástricas.
– Placenta previa (si está situada en la cara anterior uterina
se desplaza la placenta, se extraen el feto y la placenta, y se
cierra con rapidez la incisión uterina) y placenta acreta,
en ocasiones favorecida por la inserción de la placenta en
la cicatriz uterina de una cesárea previa (su tratamiento
se expone en otros capítulos).
• Lesiones de vísceras vecinas, que incluyen:
– Lesiones vesicales, que ocurren en el 0,3% de los casos;
el 0,19% en la primera cesárea y el 0,6% en cesáreas de
repetición (72).
– Lesiones ureterales, que ocurren en el 0,9% de los casos (72).
– Lesiones intestinales, que ocurren raramente, con más fre-
cuencia en el ciego y en el sigma cuando hay adherencias.
• Complicaciones anestésicas. Síndrome de Mendelson, parada
cardiorrespiratoria, etc.
Complicaciones postoperatorias
En este grupo se incluyen:
• Infecciones. Constituyen la principal complicación de la
operación cesárea. Clásicamente se considera que el riesgo
de asociación de infección a la cesárea es entre 5 y 20 veces
mayor que en el parto vaginal. En este grupo se incluyen:
– Endometritis, que ocurren en un 20-40% de todas las
cesáreas (34).
– Infección de la herida de la pared abdominal, que ocurre
en un 5-10% (34).
– Infecciones urinarias, que ocurren en un 2-16% (73).
• Enfermedad tromboembólica. El riesgo de trombosis venosa
profunda es entre tres y cinco veces mayor que en el parto
vaginal (74), y el de embolia pulmonar es más de diez veces
mayor (75). Se ha propuesto la administración subcutánea
de heparina profiláctica para evitar la embolia pulmonar.
• Íleo. Algunos estudios mantienen que la primera cesárea
aumenta las posibilidades de un déficit de vitamina D (76).
En ocasiones resulta difícil delimitar cuál es la implicación
directa de la cesárea en la complicación materna y cuál es la
causa de patología obstétrica que indica la cesárea, como sucede
con algunas hemorragias.
En un estudio de cohortes con 18.435 gestantes (entre los
años 1988 y 2001, según datos de la Nova Scotia Atlee Data-
base), de las cuales 712 se sometieron a cesárea electiva, se
compararon los resultados de la cesárea frente al parto vaginal
espontáneo y solo se encontró un incremento de la morbilidad
febril puerperal en la cesárea electiva frente al parto vaginal
espontáneo (riesgo relativo [RR]: 2,2; intervalo de confianza
del 95% [IC 95%]: 1,1-4,5; p = 0,03). La morbilidad febril fue
664 PARTE VI Operaciones obstétricas
mayor en las mujeres que previamente a la cesárea tuvieron
algún trabajo de parto. En cambio, las mujeres con cesárea
electiva tuvieron menor probabilidad de hemorragia en el pos-
parto precoz (RR: 0,6; IC 95%: 0,4-0,9; p = 0,01). No hubo
mortalidad materna ni diferencia en la tasa de transfusiones de
sangre ni de traumatismos intraoperatorios (76).
COMPLICACIONES NEONATALES
El riesgo más importante del recién nacido por cesárea es la posibi-
lidad de sufrir un cuadro de dificultad respiratoria o disneico. Este
riesgo es significativamente superior al del neonato de la misma
edad gestacional nacido espontáneamente por vía vaginal (77,78).
Son muy raros otros riesgos neonatales, como la posibilidad
de lesiones al incidir el segmento inferior del útero y en la
extracción a través de la apertura uterina (79), como fracturas
de fémur y de húmero (80).
Es importante que la cesárea electiva se realice a partir de
la semana 39 de gestación con el feto maduro; así puede dis-
minuirse el riesgo de aparición de un cuadro de dificultad res-
piratoria (42).
PROFILAXIS ANTIBIÓTICA
Cuando se realiza profilaxis antibiótica en la cesárea disminu-
ye significativamente la tasa de infecciones (81), tanto en las
cesáreas electivas como en las que van precedidas de trabajo
de parto (82).
Se han llevado a cabo estudios para conocer cuáles son los
antibióticos y los regímenes más eficaces para la profilaxis en
la cesárea (83). La ampicilina y las cefalosporinas de primera
o segunda generación, la gentamicina, la cefuroxima y la cefa-
zolina (84), por vía sistémica o local, son los fármacos más
recomendados, pero no hay una pauta que haya demostrado
con seguridad ser superior a las demás (83,84). Tampoco hay
evidencia sobre si es mejor administrar los antibióticos preo-
peratoriamente o después de haber extraído el feto y pinzado
el cordón umbilical, aunque este último proceder es el más
utilizado. En recientes estudios se concluye que la profilaxis con
antibióticos debe realizarse antes de la incisión cutánea (85).
En un estudio aleatorizado (86) se ha demostrado que la
administración de metronidazol por vía vaginal, asociado a
antibióticos parenterales, disminuye significativamente la tasa
de endometritis posparto en las cesáreas electivas.
CONCLUSIONES
El riesgo materno y fetal asociado a la cesárea es bajo, pero es
más alto que en el parto vaginal. La Comisión de Bioética de
la SEGO destaca que «la cesárea, en nuestro tiempo, con una
indicación correcta, ha sido un factor de primer orden en la
protección de la salud maternofetal, pero cuestiona, desde
una perspectiva de rigor científico y ético, si el indiscutible
incremento de la cesárea se acerca al óptimo cociente positivo
entre beneficios y riesgos maternofetales, y considera el peli-
gro de alejarnos excesivamente de este cociente positivo si no
contribuimos todos los profesionales en la autoexigencia en
la práctica de la especialidad con rigor profesional y excelente
conducta de respeto a las gestantes» (1).
Cuando hemos hablado de los riesgos y los beneficios que su­
pone una cesárea, siempre nos hemos referido a aquellos que
suceden intraparto, ya sea vaginal o mediante cesárea, o los
que acontecen en los días sucesivos. Pocos estudios contemplan
la morbilidad a largo plazo, sobre todo en lo que se refiere al
suelo pélvico (87). De entrada, una cesárea electiva sería en
muchos casos protectora del suelo pélvico, aunque hay algunas
alteraciones que ya pueden producirse durante la gestación,
como puede ser la incontinencia urinaria.
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Las alteraciones del suelo pélvico secundarias a un parto
vaginal pueden deberse a una lesión del esfínter anal, una lesión
del compartimento anterior (incontinencia) o una lesión del
músculo elevador del ano (prolapso) (88). Todo ello estaría re­
lacionado con la paridad, con un riesgo que aumentaría con
el número de partos, sobre todo en lo que se refiere al pro­
lapso (89,90). Otros factores predisponentes serían la edad,
el tipo de parto (fórceps, ventosa), el tamaño del feto (peso,
circunferencia cefálica), la prolongación del segundo periodo
del parto o incluso si se ha realizado episiotomía o analgesia
peridural (91,92).
Estas disfunciones, que podrían mantenerse silentes durante
años, ocasionarán un número importante de cirugías en la
tercera etapa de la vida, estimándose que solo en los Estados
Unidos unas 330.000 mujeres serán intervenidas por este moti-
vo cada año (93,94).
Desde el punto de vista de la prevención de estas disfun-
ciones, uno de los factores más importantes sería «evitar» en
su medida el parto vaginal, hecho que iría en contra de los
principios que previamente hemos descrito. Lo ideal sería poder
identificar aquellas pacientes con riesgo de sufrir una disfunción
del suelo pélvico en el futuro, y evitar un parto traumático
o incluso plantear una cesárea electiva en algunos casos. Ya
hay algún estudio que plantea esta predicción, sobre todo en
aspectos como puede ser el tamaño de la cabeza fetal (95).
Todo ello abre un debate interesante para el futuro sobre
cuál será la mejor vía de parto, que como ya hemos visto ha ex­
perimentado unos cambios sustanciales en los últimos 40 años,
y es bien seguro que la tendencia será a identificar aque­
llas pacientes tributarias de un parto vaginal, o en su defecto
una cesárea, y todo ello con la intención de causar la mínima
morbilidad maternofetal, ya sea a corto o largo plazo.
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 Cesárea 666.e1

5. La inclinación de 15° a la izquierda de la paciente
AUTOEVALUACIÓN durante la práctica de la cesárea es aconsejable: 44
a. Para favorecer la extracción del feto
1. ¿Cuál de las siguientes indicaciones no pertenece al grupo
b. Para evitar el síndrome de decúbito supino o para evitar
de las cesáreas electivas?
la compresión de los grandes vasos
a. Dos o más cesáreas anteriores
c. Para favorecer la práctica de la incisión de Pfannenstiel
b. Cesárea anterior con persistencia de la causa que la provocó
d. Para favorecer la identificación de la vejiga urinaria
c. Signos de desproporción pelvicocefálica evidente
e. Para todo lo anterior
d. Desprendimiento de placenta normalmente inserta
Correcta: b. La inclinación de 15° a la izquierda en la práctica de la
e. Sufrimiento fetal anteparto
cesárea es aconsejable para evitar el síndrome por decúbito supino
Correcta: d. El desprendimiento de placenta normalmente inserta
o de compresión de los grandes vasos.
pertenece al grupo de las indicaciones urgentes durante el parto
o el embarazo.
6. La incisión de Pfannenstiel es una:
a. Laparotomía media infraumbilical
2. La técnica más idónea aceptada actualmente para la práctica
b. Incisión transversal y baja del abdomen
de una cesárea es:
c. Incisión pararrectal
a. Abdominal extraperitoneal
d. Histerotomía segmentaria y transversal
b. Abdominal transperitoneal corporal
e. Histerotomía segmentaria y vertical
c. Abdominal transperitoneal segmentaria longitudinal
Correcta: b. La incisión de Pfannenstiel es una incisión abdominal
d. Abdominal transperitoneal segmentaria transversa
transversal y baja.
e. Ninguna de las anteriores
Correcta: d. Se ha demostrado que la cesárea con la técnica de la
7. ¿Cuál de las siguientes no es una indicación absoluta de cesárea?
histerotomía segmentaria transversa presenta menor riesgo de rotura
a. Anomalías marcadas de la pelvis que acortan ampliamente
uterina por dehiscencia de la cicatriz en gestaciones posteriores,
los diámetros pélvicos
por lo que hoy se admite dicha técnica como la idónea en todo el mundo.
b. Situaciones transversas del feto
c. Pérdida aguda del bienestar fetal
3. El síndrome de Mendelson, que puede aparecer como complicación
d. Placenta previa central o marginal con intensa hemorragia
en una cesárea, consiste en:
e. Cesárea anterior
a. Hipotensión materna en anestesias regionales
Correcta: e. Una cesárea anterior no es una indicación absoluta
b. Parada cardiorrespiratoria, vómitos y aspiración, etc.,
para otra cesárea.
durante la anestesia
c. Relajación uterina debida al uso de fluotano
8. Se calcula que la mortalidad materna atribuible a la cesárea es:
d. Íleo poscesárea
a. Inferior a 1/1.000
e. Embolia
b. De 1/1.000
Correcta: b. El síndrome de Mendelson consiste en vómitos y aspiración
c. De 5/1.000
como complicaciones de la anestesia.
d. De 7/1.000
e. De 8/1.000
4. El momento más idóneo para iniciar la profilaxis antibiótica
Correcta: a. La mortalidad materna atribuible directamente a la cesárea
en una cesárea es:
se calcula que está por debajo de 1/1.000.
a. Una hora antes de la intervención
b. Media hora antes de la intervención
9. ¿Cuál es la complicación neonatal más importante asociada
c. Al terminar la operación
a la realización de una cesárea electiva?
d. Después de haber extraído el feto y tras el pinzamiento del cordón
a. Lesión con el bisturí al realizar la histerotomía
umbilical
b. Fracturas de fémur y de húmero
e. Antes de la incisión cutánea
c. Cuadro de dificultad respiratoria
Correcta: d y e. No hay evidencia sobre si es mejor administrar los
d. Enteritis necrotizante
antibióticos preoperatoriamente o después de haber extraído el feto y
e. Hemorragia cerebral
tras el pinzamiento del cordón umbilical, aunque esto último es lo más
Correcta: c. El riesgo más importante del neonato nacido por cesárea es
habitual; sin embargo, recientes estudios concluyen que la profilaxis
la posibilidad de sufrir un cuadro de dificultad respiratoria, que sucede de
con antibióticos debe realizarse antes de la incisión cutánea.
forma más frecuente cuando se realiza antes de la semana 40 de gestación.
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

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