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Desinstitucionalización
Desinstitucionalización
1987
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Rev. Asoc. Esp. Neuropsiquiatría. Vol. VII. N. o 2/. /987
1.
LA PSIQUIATRIA The authors emphasize the differences between these and other
REFORMADA EN psychiatric reforms in Europe and the USA, in which disinstitutio
nalization was reduced to a mere patients externement.
EUROPA Y EN LOS
The authors state the contents of this Italian reform beginning
EE.UU. with the critics to the rationalist paradigm problem solution, which
LA DESINSTITUCIO is usually applied in psychiatry.
NALlZACION SE They explain that the disinstitutionalization in Italy was a com
CONVIERTE EN plex social process, which movilized the social actors who were in
ccDESHOSPITALI volved, modified the power relations between the patients and the
ZACION)) institution and which allowed to dispose of structures of mental
health that substituted the asylum internment. These new structu
res arose from the recourse reconversion that the asylum owned.
La gran campaña re To argue these matters, they particularly refer to the organiza
formadora en Europa y tion of Mental Health Services in Trieste.
USA, que ha afectado The authors conclude saving that the discourse that the article
y a veces transforma expounds also has implications that can be extended to the whole
do, en grado diverso, health organization.
los sistemas de Salud
Mental, estaba anima PALABRAS CLAVE
da por el intento de re Desinstitucionalizaci6n psiquiátrica. Reforma de la psiquiatría
péutica de la psiquia
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una «perspectiva abolicionista» de tipo dos según la lógica del revolving door 3.
político radical, y no ha sido nunca identi Al mismo tiempo, junto a ellas han entra
ficada con los externamientos (y esto es do en funcionamiento otras estructuras
pecialmente en los lugares que han pro de tipo asistencial o judicial que internan,
movido la reforma del 78). bajo epígrafes diversos, pacientes psi
En sus intenciones todas las reformas quiátricos. La desinstitucionalización, en
psiquiátricas de los años 60, en Europa, tendida como polrtica de externamientos,
se proponían llegar a superar gradualmen ha producido el abandono de sectores re
te el internamiento en los manicomios levantes de la población psiquiátrica y, en
mediante la creación de servicios en la co conjunto, por ello, también la transinstitu
munidad, el desplazamiento de la inter cionalización (traspaso a residencias de
vención terapéutica hacia el contexto so reposo, residencias para ancianos, luga
cial de la persona, la prevención, la reha res de crónicos «no psiquiátricos», etc.),
bilitación, etc. Esta transformación de la y nuevas formas de internamiento (más
base organizativa de los sistemas de Sa en penumbra). (ROSÉ, 1979; WARREN,
lud Mental ha roto el predominio cultural 1980; SAID, 1981; MORRISEY, 1982).
del modelo segregador clásico de la psi b) Los servicios territoriales o comu
quiatría, en el cual el manicomio consti nitarios favorecen el internamiento en vez
tuía la única respuesta al malestar psíqui de sustituirlo.
co. V, en esta perspectiva, se han multi Los servicios territoriales son lugares en
plicado las estructuras extra hospitalarias, los que se expresa la renovada intención
médicas y sociales, que deberían haber terapéutica de la psiquiatría, que quería,
acogido a los pacientes dados de alta de finalmente, liberarse de la función impro
los hospitales psiquiátricos y constituir un pia de la custodia y de la coacción. Se
filtro contra ulteriores hospitalizaciones. han desarrollado al lado del hospital psi
¿Pero qué efectos, deseados o no, ha quiátrico y se han especializado siguiendo
tenido este cambio de los hechos? ¿Qué la lógica de un «servicio para cada proble
eficacia ha demostrado respecto al objeti ma» (CASTEL et aL, 1979; DE LEONARDIS,
vo de superar el internamiento? Mauri, 1980-1983).
El análisis de la psiquiatría reformada Cada problema viene seleccionado y
pone en evidencia algunos rasgos co asumido en base al criterio de la coheren
munes: cia, de la pertinencia, con los códigos de
prestación del servicio. En general, en
a) El internamiento psiquiátrico conti Europa, los servicios psiquiátricos han uti
núa existiendo en Europa y USA. En to lizado esta lógica para diferenciase en tres
dos los sistemas de Salud Mental nacidos modelos principales:
de la reforma, a pesar de las intenciones
que los animaban, permanecen los hospi El modelo médico: Que tiene su lugar
tales psiquiátricos y las estructuras de in institucional de elección en el hospital ge
ternamiento, y tienen un peso que no es neral, y su prestación principal es la sumi
precisamente secundario: se calcula que, nistración de fármacos.
por ejemplo, en Europa estas estructuras El modelo de ayuda social: Que privile
acogen, bajo estatutos distintos, a un mi gia las condiciones materiales de vida de
llón de personas, aproximadamente. La la persona y ofrece asistencia social.
política de «deshospitalizacióm> se ha
acompañado de una reducción en la dura El modelo de escucha/terapéutica: Que
ción de las estancias y de un aumento privilegia la vivencia subjetiva y ofrece
complementario de las altas y de las recaí psicoterapia.
das. En otras palabras, los hospitales psi
quiátricos han sido, en parte, reorganiza- 3 Expresión utilizada en el original.
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Esta división macroscópica se ha con que las personas sean desplazadas y pe
cretado en una compartimentación total, loteadas entre las competencias diversas
y ausencia de relaciones entre los diver y, en definitiva, no tomadas a cargo y
sos tipos de servicio, que han marchado abandonadas a sí mismos. El abandono
separados unos de otros y se han articula de que estaba acusada la política de des
do en una ulterior especialización y en la hospitalización es una práctica cotidiana,
fragmentación para particulares tipos de aunque de una manera más inaparente y
prestaciones. Este desarrollo es particu disimulada, en los servicios territoriales.
larmente visible en el campo de la psicote Este abandono produce nueva cronicidad
rapia (CA5TEL, 1981). y alimenta la necesidad de otros lugares
Los análisis sociológicos y sociopsi en los que se descarguen e internen tem
quiátricos han insistido sobre los riesgos poralmente los pacientes.
ligados a esta difusión y especialización
de los servicios psiquiátricos en la comu c) El sistema de Salud Mental funcio
nidad: Psiquiatrización de los problemas na como un circuito.
sociales y difusión capilar de los mecanis Los análisis sociológicos y psiquiátri
mos de control social (piénsese en el caso cos sobre la psiquiatría reformada han
extremo de la terapia para los normales). puesto en evidencia que entre los servi
Pero estas preocupaciones han ensom cios de la comunidad y las estructuras pa
brecido efectos complementarios de ra el internamiento hay una complemen
ellas, es decir, los efectos de la selección, tariedad, un juego de alimentación recí
de la falta de respuesta a los problemas y proca. Se ha hablado. de «efecto hidráuli
a los sufrimientos de las personas, del co», «de circuito» (BACHRACH, 1976; FEE
abandono. Detengámonos un momento LEY, 1978; STEADMAN, 1984). En particu
sobre esto. El elevado nivel de especiali lar la imagen de «circuito» pone en evi
zación y de refinamiento de las técnicas dencia el hecho de que en la psiquiatría re
de intervención tienen como consecuen formada, a la estática de la segregacíón,
cia una elevada selección de los pacientes en una institución separada y total, le ha
que se toman a cargo. Es decir, los servi sustituido la dinámica de la circulación
cios funcionan según una lógica de agen entre agencias especializadas y prestacio
cia: seleccionan los problemas en base a nes puntuales y fragmentarias.
la propia competencia y para el resto se Así funcionan el Centro para la Inter
puede decir «no es un problema nuestro». vención en Crisis, el Servicio Social que
Esto significa, en primer lugar, que los pa presta subsidios, el Ambulatorio que ofre
cientes deben de saber presentar las de ce fármacos, el Centro de Psicoterapia,
mandas de forma coherente con el tipo de etcétera. Así funcionan también los luga
servicio, o deben ser conscientes, o al res de internamiento, los cuales son orga
menos deben presentar problemas perti nizados ellos mismos - como habíamos
nentes para las prestaciones ofrecidas. En visto - según la lógica del revolving door,
segundo lugar, la eficacia de las presta y, por lo tanto, ejemplifican el funciona
ciones dadas, a menudo contraídas por miento del circuito del sistema en su con
motivo del esfuerzo de especialización junto. En el circuito son un punto de des
profesional de los trabajadores y de los carga necesario, temporal y recurrente.
servicios, si se correlacionan y se ponde El circuito es, sin embargo, una espiral,
ran en relación al número de demandas y es decir, un mecanismo que alimenta los
problemas, que no son ni siquiera toma problemas y los hace crónicos.
das en consideración, se revela muy defi No es por casualidad que el dilema cen
ciente. Finalmente, por consiguiente, es tral y dramático de los sistemas de Salud
te modo de funcionar de los servicios psi Mental nacidos de la reforma no sean ya
quiátricos, especializado y selectivo, hace los viejos pacientes crónicos dados de al
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ción sobre los problemas sociales (en par contribuciones de la psiquiatría social y
ticular la medicina, la justicia y la asisten relacional, la investigación epidemiológi
cia, que limitan con la psiquiatría). Estas ca, biológica e inmunológica, etc.). Al fi
instituciones funcionan (al menos así se nal de la cadena causal, la enfermedad
legitiman) en base a una relación codifica mental permanece ampliamente indeter
da entre «definición y explicación del pro minada e indefinida; y aún, a pesar de los
blema», y «respuesta (o solución) racio desarrollos de la terapia de shock, de la
nal», tendencialmente óptima 4. farmacológica, de la psicoterapia, etc., la
Para aclarar mejor la acción de este pa cronicidad continúa siendo el objeto por
radigma racionalista problema-solución, excelencia, el problema más macroscópi
basta referirse a la terapéutica en el ámbi co, el signo más vistoso de la impotencia
to de la medicina. La terapéutica -enten de la psiquiatría para conseguir la
dida no tanto como una relación indivi solución-curación (y los manicomios son
dual entre médico y paciente, sino más la evidencia concreta de todo ello).
bien como un sistema organizado de teo El desmentido del paradigma racionalis
rías, normas, prestaciones- es, en gene ta se asienta también en la forma asumida
ral, el proceso que vincula el diagnóstico por la institución psiquiátrica: el manico
al pronóstico, que conduce de la enfer mio se constituye, sobre todo, como un
medad a la curación. Es, en suma, un sis lugar de descarga y de ocultamiento de
tema de acciones que intervienen sobre todo aquello que, como el sufrimiento o la
un problema dado (la enfermedad) para miseria o el disturbio social, resulta inco
perseguir una solución racional, tenden herente respecto a los códigos de inter
cialmente óptima (la curación). Si bien, a pretacJón y de intervención (de problema
pesar de los presupuestos científicos y los solución) de las instituciones que limitan
fines terapéuticos que desearía tener, la con la psiquiatría, es decir, la medicina, la
psiquiatría constituye una primera prácti justicia y la asistencia. Por ello, la psiquia
ca que desmiente este paradigma racio tría se constituye de hecho en el límite, en
nalista. Este desmentido se presenta, en la encrucijada de estas otras institucio
primer lugar, en el objeto de la competen nes, y asume la tarea de absorber en su
cia psiquiátrica: la enfermedad mental. propio interior lo residual de la lógica
Desde sus orígenes la psiquiatría está problema-solución que las gobierna, y,
condenada a ocuparse de un objeto: la por tanto, todos los problemas que resul
enfermedad mental, que precisamente, tan incoherentes, insolubles e irreducti
en la realidad, es con frecuencia «ininteli bles, y que son, por tanto, expulsados.
gible» y a menudo incurable (BLEULER, En este sentido, la psiquiatría se revela
1983); a pesar de los enormes esfuerzos como una institución que más que nada
por dar de ella una explicación y defini administra aquello que queda como resi
ción racional extendiendo y haciendo más
dual: es decir, una institución ella misma
completo el cuadro de las causas (con las residual, que detenta un poder respecto al
sistema institucional global, vicariante e
4 La reflexión crítica sobre el teorema racionalis
insustituible.
ta, problema-solución es un campo que se ha abier Por ello, la crítica al manicomio, des
to bastante recientemente en el ámbito de las Cien arrollada en Italia, ha revelado no tanto el
cias Sociales y Políticas. (Para una concreción sobre
el terreno de la política social véase NELSON, 1977; retraso de la psiquiatría, cuanto su misma
BARDATH; KEAGAN, 1982; BOUDON, 1984; ~ARCH, identidad. Una revelación que ilumina
1978-81 l. Por lo que respecta a sus implicaciones so también el presente. De hecho, como re
bre la vertiente terapéutica véase WANATLAWICK et sulta del balance crítico trazado más arri
al., 1984. Esta temática tiene también un espacio
teórico de más largo alcance en los estudios sobre la ba, la psiquiatría nacida de la reforma ha
racionalidad y en particular sobre la racionalidad li fracasado en el objetivo de superar la cro
mitada: V. ad. E. S. ELSTER (1969). nicidad y en el objetivo de liberarse de las
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Retomando y precisando más el título que existen miles. Se trata de decir que es
de este apartado, podemos afirmar que la posible de reproducirse en mil formas di
desinstitucionalización es un trabajo prác versas, pero que éstas deben ser practica
tico de transformación que desarticula la bles. Se trata de utilizar la riqueza infinita
solución institucional existente para des de los roles sociales posibles. Pero es pre
montar (y remontar) el problema. Concre ciso promover activamente esta posibi
tamente, se transforman los modos en lidad.
que son curadas las personas (o no cura
das) para transformar su sufrimiento, por El problema no es la curación (la vida
que la terapia no es entendida únicamen productiva) sino la producción de vida, de
te como búsqueda de la solución-cura sentido, de sociabilidad, la utilización de
ción, sino más bien como un conjunto las formas de disipación. Por esto, los en
global, cotidiano y elemental, de estrate cuentros, las fiestas, la comunidad difu
gias indirectas e inmediatas que conside sa, la reconversión continua de los recur
ran el problema a través de la revisión crí sos institucionales y, consiguientemente,
tica sobre los modos de ser de la terapia la afectividad y la solidaridad llegan a ser
misma. momentos y objetivos centrale~ en la eco
nomía terapéutica (que es economía polí
¿ Qué cosa es, tal como aquí se trata, la tica) que está en la conexión entre la ma
institución? Es el conjunto de aparatos terialidad del espacio institucional y la po
científicos, legislativos y administrativos, tencialidad de los recursos subjetivos.
de códigos de referencias y de relaciones
de poder que se estructura en torno al ob Aquí, en la ruptura del paradigma clíni
jeto de la enfermedad. Pero si el objeto en co se intuye el rol central de los servicios
vez de ser la enfermedad deviene la modernos, del verdadero (( Welfare)), co
existencia-sufrimiento de los pacientes y mo multiplicador institucional de ener
su relación con el cuerpo social, entonces gías. Y aquí se juega en un nivel no for
desinstitucionalización será el proceso crí mal, el problema de las fuentes de energía
tico-práctico para la reorientación de to a recoger en el proceso de aplicación de la
dos los elementos constitutivos de la ins Ley 180. Pero de esto trataremos más
titución hacia este objetivo bien distinto. adelante. Limitándonos a la clínica, la
cuestión planteada por la desinstituciona
lización es que no podemos imaginar una
La ruptura del paradigma que funda
psicopatología y una clínica que no incor
menta a estas instituciones se refiere al
poren en el análisis y ulteriormente en la
paso desde una investigación causal a la
práctica terapéutica y de transformación
reconstrucción de una concatenación
las estructuras existentes, los profesiona"
posibilidad-probabilidad. Se rompe la rigi
les, el campo psiquiátrico. La emancipa
dez mecanicista constitutiva del proceso
ción terapéutica (que llega a ser el objeti
de la «enfermedad».
vo sustitutivo de la curación) no puede
ser más que la puesta en práctica de ac
El proceso de desinstitucionalización se ciones y comportamientos que emanci
vuelve entonces reconstrucción de la pen la estructura entera del campo tera
complejidad del objeto. El énfasis no se péutico.
pone ya sobre el proceso de curación sino
sobre el proyecto de «invención de la sa Este trabajo de desarticulación, funda
lud» y de ((reproducción social del pacien mentalmente del interior del manicomio,
te». Se alude a la escasa verosimilitud de presenta algunos aspectos cruciales que
nuestra ciencia. Si no existe solamente un contribuyen a situar el significado de la
mundo productivo defil"lido en el que es desinstitucionalización italiana y la moda
tar, no existe tampoco una salud, sino lidad de su ulterior evolución.
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tos cambios tienen aún mucho por hacer sana: ejercicio de tal forma que se evite
y por completar. En segundo lugar, por abandonar al paciente, en nombre de una
que la simplicidad de estos cambios ayu supuesta libertad abstracta; pero también
da a comprender que la desinstitucionali evitando imponerle objetivos preconsti
zación es sobre todo un trabajo terapéuti tuidos. Y por ello, el trabajo terapéutico
co, dirigido a reconstruir la persona, en es una actividad dinámica en continúa
tanto que sufriente, como sujeto. Quizá transformación, hecha de tentativas,
no se «resuelve» por ahora, no «se cura» errores y aprendizajes; en la cual los obje
por ahora, pero entre tanto, seguramen tivos cambian a lo largo del curso porque
te, «se va curando». Después de haber son modificados por el sujeto en acción 9.
invertido «la solución-curación» se ha des Es preciso, además, subrayar otro pun
cubierto que curar significa ocuparse, to: que la transformación de la relación de
aquí y ahora, de hacer que se transformen poder entre los pacientes y la institución
los modos de vivir y sentir el sufrimiento es un proceso que interviene en gran es
del paciente y que se transforme global cala y debe incidir sobre el sistema jurí
mente la vida concreta y cotidiana, que dico.
alimenta este sufrimiento. Quién ha conducido la experiencia de
Una existencia más rica en recursos, en desinstitucionalización ha desarrollado
posibilidades y experiencias es también una atención «obsesiva» a la progresiva
una existencia en cambio. Ciertamente, el objetivación de nuevos estatutos, deter
sufrimiento psíquico quizá no se anula, minados paso a paso, y al establecimiento
pero se comienza a remover los motivos, de la legitimidad administrativa primero, y
cambian los modos y la medida en que es luego la jurídica, hasta llegar a la Ley 180.
te sufrimiento entra en el juego de la vida En fin, la desinstitucionalización cambia
de una persona. Y de igual modo no se progresivamente el status jurídico del pa
anula la necesidad de ser ayudada, es de ciente (de paciente forzoso a paciente vo
cir, de ser curada en el sentido ya expre luntario, luego el paciente como «hues
sado. Pero esto nos recuerda el valor de ped», después de eliminación de los di
estas necesidades y la necesidad de valor. versos tipos de tutela jurídica, y finalmen
Esto significa, por ejemplo, que no se te, el restablecimiento de todos los dere
da un trabajo a un paciente psiquiátrico chos civiles). En suma, el paciente llega a
como resultado y reconocimiento de que ser· ciudadano de pleno derecho y cambia
ya está mejor (un premio), ni como tera con ello la naturaleza del contrato que es
pia, sino como una condición preliminar tablece con los servicios.
para que pueda estar mejor (un derecho),
y se le ayuda también a hacer y a vivir este
trabajo. ¿Será capaz de hacerlo? «Pero no 2.4. La desinstitucionalización es un
es que le sometamos a una prueba, es trabajo homeopático que usa la
más bien un espacio de vida mediante el energía interna de la institución
que le ayudamos a vivir». «Es una prueba para desmontarla
para nosotros» 8. Este, consiguientemen
te, es otro aspecto del trabajo terapéutico Por tanto las transformaciones de las
entendido como toma a cargo de una per instituciones vienen producidas desde el
interior, trabajando con lo que existe.
8 De una entrevista a un trabajador de Salud
Al comenzar desde el manicomio, el
Mental de Bari. Más en general V. ROTELLI (1981); trabajo de desinstitucionalización usa los
MAURI (1983). Parece paradójico pero es así: el
«trabajo» es «terapéutico» si es el reconocimiento 9 En este sentido el trabajo terapéutico ejemplifi
de un derecho, no lo es si es una «técnica de trata ca la literatura sociológica sobre las relaciones entre
miento», en el primer caso es el sujeto que realiza actores y sistema y sobre las condiciones del cambio
una de sus posibilidades, en el segundo es la institu social: V. CROZIER; FRIEDBERG (1977); SIMON (1984);
ción que «lo decide». BOUDON (1984).
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tura, de gimnasio, un taller de video, uno rrio, para crónicos lobotomizados, y para
de estética, etc.; alojamientos -con co los profesionales de los centros.
medor- para personal voluntario italiano
y extranjero que trabajan en las diversas
estructuras (la media de voluntarios pre E) EL CENTRO PARA
200 al año).
El dato más significativo de toda esta Este servicio está formado por un psi
actividad, y en particular de los laborato quiatra, un asistente social y cinco enfer
rios, es el hecho que son utilizados con meros, y protege el trabajo de los centros
juntamente por los «normales», por pa asumiendo actividades específicas con
cientes psiquiátricos, por drogodepen los drogodependientes. Además de en
dientes (sobre todo jóvenes). Son un cargarse de terapias farmacológicas, tiene
ejemplo concreto de esa tendencia a no funciones dirigidas a la búsqueda de sali
compartir y, por el contrario, a multiplicar das laborales y de socialización de estas
los intercambios sociales que es esencial personas utilizando, sobre todo, la red de
para el proceso de desinstitucionaliza las cooperativas y la actividad cultural y
ción. recreativa que promueven éstas. Este ser
vicio sigue también a drogodependientes
que se encuentran en la cárcel.
D) LAS COOPERATIVAS
F) EL SERVICIO PSIQUIATRICO
Las cooperativas promovidas y organi TERRITORIAL EN EL INTERIOR
zadas por los centros son: «La Cooperati DE LA CARCEL
va Agrícola» (38 miembros), con una tien
da anexa para la venta de productos. «La Este servicio está formado por dos mé
Cooperativa Trabajadores Unidos» (con dicos y dos psicólogos de los centros que,
cerca de 121 participantes), que com dos días a la semana, intervienen en el in
prende servicios de mantenimiento y lim terior de la cárcel, sea para el sostén y
pieza, un taller de carpintería, de costura, apoyo de los propios pacientes detenidos,
una peluquería y talleres de arte y de tea o bien para seguir detenidos en los cuales
tro. La Cooperativa «El Sitio de las Fre se ha detectado alteraciones psiquiátri
sas» (con cerca de 65 miembros) de la cas. Este servicio tiene la tarea de mejo
cual depende un bar, un barco a vela y rar, en la medida de lo posible, las condi
una cooperativa de ayudas de asistencia. ciones de vida de las personas en la cár
En las cooperativas están integrados no cel, de constituir para ellos un punto de
solamente pacientes psiquiátricos, sino referencia en el exterior, y de perseguir
también jóvenes en paro, drogodepen todas las posibilidades legales para obte
dientes, ex-carcelados, o reclusos que ner medidas de reducción de la pena o
disfrutan de medidas de semilibertad. medidas de alternativa a la misma. Este
Constituyen una estructura importante de equipo ha tenido también un papel impor
auto-organización de estas personas, en tante en la construcción de relaciones de
la que crece su autonomía y la capacidad colaboración entre los centros y la justicia
de ayuda recíproca. Un ejemplo, para dar local. A través de estas relaciones, los
una idea concreta, en el espacio de la ac centros han asumido la competencia de
tividad de la cooperativa un grupo de jó ayudar a los pacientes en sus relaciones
venes, entre los que existen ex-carcelados con la justicia y al mismo tiempo, garanti
y tóxico-dependientes, ha organizado un za al juez que las personas con comporta
gimnasio en el que se hacen cursos de mientos patológicos serán adecuadamen
gimnasia para niños de la escuela del ba te seguidos y controlados.
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Por este procedimiento se han inte cos, con buenos resultados tanto de efi
rrumpido las derivaciones a los centros cacia como de eficiencia.
psiquiátricos penitenciarios. La cuestión de fondo radica en el hecho
Este elenco de recursos y de activida de que los recursos de que dispone la Ad
des en los que ha sido globalmente reor ministración local no siguen siendo utili
ganizado el sistema de cuidados de Salud zados para alimentar la estructura institu
Mental en Trieste, no es exhaustivo, pero cional: el hospital, que medía sus costes
puede dar una idea de su modo de fun en orden al coste por cama, y su utiliza
cionar. ción óptima según la máxima tasa de ca
Se puede decir, para sintetizar, que es mas ocupadas.
te modelo de servicios es totalmente sus Por el contrario, esos recursos son aho
titutivo del internamiento, porque respon ra utilizados para ofrecer servicios direc
de de manera inversa, es decir, en positi tos a las personas, en base a los siguien
vo, al conjunto de las necesidades que el tes criterios:
viejo asilo absorbía en su interior. Este
modelo de servicio -que no por casuali a) La movilidad del personal, en un
dad se ha llamado «servicio fuerte»- no sentido incluso físico, ya que no son los
selecciona de ninguna forma necesida pacientes los que van a recogerse al servi
des, demandas o conflictos, sino que por cio, sino el servicio el que acude donde
el contrario elabora estrategias de res están las personas.
puesta dinámica e individualizadas que in
b) La individualización del servicio, en
tentan salvaguardar e incrementar la po
el sentido de que la cantidad y la calidad
tencialidad y riqueza de la vida de las per
de los recursos distribuidos se ajusta a las
sonas, enfermas o sanas. Este modelo de
exigencias singulares de los pacientes, y
servicio sigue una metodología bastante
varía con esta exigencia.
difícil de realizar. Se trata de negar el hos
pital psiquiátrico salvaguardando el dere c) El aumento de recursos, maneja
cho de asilo, de negar la «política de sec dos directamente por los pacientes que
ton>, salvaguardando la responsabilidad más directamente conciernen a su vida
sobre un territorio determinado, de negar (ver evolución del gasto para medicamen
la comunidad terapéutica en favor de una tos y para ayudas económicas).
comunidad difusa, de negar los monopo d) El uso productivo de los recursos,
lios de los técnicos sirviéndose al máximo en el sentido de que se invierten de mane
de su potencialidad para activar los recur ra creciente para financiar el trabajo de
sos de la gente. Esta línea de acción es lo pacientes que desarrollan una actividad
que se entiende en Trieste concretamente socialmente útil (se dan «bolsas de traba
por desinstitucionalización. jo» y se aporta una contribución económi
ca a las cooperativas).
2.5.2. Cambian los modos de admi
nistrar los recursos públicos e) El uso creciente de actividades pro
para la salud movidas y organizadas por la conexión y
auto-resolución de los pacientes y de la
Como ya hemos dicho, el desmantela comunidad, lo que significa también pro
miento del manicomio ha supuesto la di mover y proteger la capacidad de auto
versa utilización y la reconversión de los ayuda y de autonomía de las personas.
recursos existentes; las nuevas ofertas
surgen con el desplazamiento material del Estos criterios son definidos prioritaria
personal, de los pacientes y de los fondos mente con el objetivo de incrementar la
económicos del hospital a la comunidad. eficacia terapéutica. Esta se valora en ra
Cambian, por tanto, la gestión financie zón de la capacidad que este sistema
ra y administrativa de los recursos públi- muestra para no seleccionar y no excluir,
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c) Por ello, como ya hemos visto, es trastación entre objetivos y resultados no
te servicio no puede configurarse como es lo más adecuado, por sí solo, para cap
un modelo estable, sino que permanece tar el significado más de fondo de la apli
dinámico y en transformación. En suma, cación de la reforma psiquiátrica italiana.
el servicio territorial se configura como un Como han sostenido recientes estudios
actor del cambio social, como propulsor de teoría política sobre el desarrollo de las
de transformaciones concretas a nivel lo reformas sociales, esta consideración vale
cal, de cambios sociales en las institucio en términos generales. En el campo de las
nes, en las administraciones, y en la co políticas sociales, de hecho, la ejecución
munidad. abre un terreno conflictivo en el que la po
lítica «prosigue con otros medios», yen el
Se podría decir que la reforma tiene un
cual los sistemas de acción e interacción
fondo dinámico, conflictual, no resoluti
se dinamizan produciendo renegociacio
vo, precisamente, porque establece y
nes, transformaciones e innovaciones en
promueve el objetivo de abolir el interna
los objetivos (BARDACH, 1977; MAY; WIL
miento psiquiátrico. O dicho de otra ma
DASKY, 1978; NELSON; YATES, 1978;
nera, incluso sobre este fondo, que la ca
PRESSMAN; WILDASKY, 1984). En otras
racteriza y la diferencia de otras reformas
palabras, la aplicación de una reforma so
psiquiátricas, está el hecho de que ella no
cial es, sobre todo, un proceso complejo
fija una solución institucional positiva
y contradictorio, en el que se producen
mente acabada y no establece un cuadro
innovaciones en las características y en
normativo, sino que suscita, por el con
trario, dinámicas, conflictos y transforma
ciones, y tiene por ello abierto un campo 21 Una investigación más reciente ha sido reali
de incertidumbre en el cual continúan zada sobre cuatro regiones (Piamonte, Umbria, Pu
glia y Basilicata), comprende datos sobre los tipos
apareciendo como relevantes las acciones de servicios que existen, la cantidad y características
operativas concretas, las innovaciones, del personal, los usuarios y los tipos de prestaciones
los aprendizajes, etc. y métodos de trabajo.
La Ley 180 ha activado todos los «jue Esta investigación resulta, por ejemplo, que no se
produjeron los efectos de dumping de los hospitales
gos de la implementación» conocidos en psiquiátricos, incluso porque los efectos de la Ley se
los tratados de la política (BARDACH, enmarcaban en una tendencia más general a la dis
1967): maniobras políticas, boicots admi minución de los enfermados y de las camas. Los in
nistrativos, resistencias e intereses eco ternados en las cuatro regiones han pasado de
16.575 en el 71 a 12.972 en el 77 y a 6.516 en el 84.
nómicos y profesionales que se sentían Las camas entre el 77 y 83 son reducidas en un
amenazados. 41,2 %. Y viceversa, han crecido las estructuras te
A pesar de ello, es importante precisar rritoriales, el arco de servicios que ofrecen y el por
que dentro de este entramado conflictivo centaje de pacientes que los utilizan.
Por ejemplo, entre 1981 y 1983, el número de pa
emerge un balance no negativo de su eje cientes en los servicios de la comunidad crece el
cución. Dos inspecciones (una del 80 y 25 %.
otra del 84) muestran un cuadro diversifi Desde 1983, el porcentaje medio de pacientes en
cado tanto en su cantidad como en su ca los servicios territoriales es del 74,3 % (77,6 % en
Piamonte, 51,8 % en Puglia), respecto a111,3 % de
lidad en las innovaciones producidas, va los pacientes en los servicios de hospitalización y al
riables de una región a otra, de la realidad 16,4 % de pacientes todavía internados.
metropolitana a los contextos provincia La investigación detecta también la lentitud y las
les y, en una ciudad, de un barrio a otro. carencias, por ejemplo, entre los centros son muy
pocos aquellos que abren durante siete días a la se
y sobre todo, muestran que se trata de un mana, y muchos menos los que permanecen abier
marco que está cambiando en el cual los tos 24 horas. Pocas son también las estructuras de
indicadores de ejecución de la reforma rehabilitación y las cooperativas.
aumentan 21. Esperamos nuevos datos de esta investigación
que ha sido extendida a lo largo de 1985 a todo el te
Además, es importante tener presente rritorio nacional, y que aparecerá publicada después
que un balance de la ejecución, una con de 1986.
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los modos de estar presentes los actores, tural en el cual los fantasmas de las difi
en los contenidos y en las formas de los cultades económicas del Estado produ
conflictos. cen reacciones de orden y efectos regresi
Esto sirve con mayor razón para la re vos, de rigidez normativa de las institucio
forma psiquiátrica, por los elementos ins nes, la poll'tica de defensa de la reforma
titucionales a que afecta y por el conoci psiquiátrica aparece de repente vulnera
miento de las implicaciones que tiene, ble: la reutilización del hospital psiquiátri
que deriva del marco de desinstitucionali co parece un mal menor. Pero si se obser
zación, en el cual está inserta. En esta lí va la aplicación de esta reforma como un
nea, la reforma no es el objetivo finalmen terreno operativo, en el que continúa y se
te alcanzado, no corresponde al cumpli ampHa la desinstitucionalización, salen a
miento de la desinstitucionalización. Por la luz algunas innovaciones importantes,
el contrario, en el momento en que enun que tiene una valoración de más largo al
cia el objetivo de la eliminación del inter cance y ofrecen indicadores positivos pa
namiento psiquiátrico, confirma y amplfa ra una perspectiva de pos-welfare. Seña
a su vez el campo de acción de la desinsti lemos brevemente dos observaciones 22:
tucionalización. De algún modo, la reali
zación de aquel objetivo no es más que un a) De frente a la crisis de las institu
proceso social complejo que suscita con ciones, que han puesto en evidencia la
flictos, crisis y transformaciones dentro crisis económica y las críticas al despil'fa
de la red más amplia de estructuras insti rro y a la burocratización, la desinstitucio
tucionales, en las cuales está inserto el nalización suscita un curso evolutivo que
sistema psiquiátrico. Ese objetivo suscita puede hacer de estas crisis productivas
problemas y exige cambios en la organi un elemento de la eficacia. La experiencia
zación sanitaria, en la justicia, en los mo hecha y consolidada de desmantelamien
dos de administrar las cosas públicas, etc. to del manicomio, ha mostrado que éste
Ciertamente, como ya se había puesto en era una respuesta institucional ineficaz
evidencia, la eliminación del internamien respecto a las necesidades de Salud Men
to es una consecuencia indirecta de un tal, y que la transformación cualitativa de
proceso social más amplio de transforma los recursos existentes no sólo era posi
ción, que exime de esa necesidad de in ble, sino también mucho más eficaz.
ternamiento porque transforma las nece En suma, como ya hemos dicho, inver
sidades sociales y las respuestas institu tir mucho menos en los aparatos y mucho
cionales. Por ello, el trabajo de desinstitu más en las personas, menos para alimen
cionalización continúa a través de la apli tar las instituciones y su burocracia y más
cación y el desarrollo de la Ley. O más para potenciar la autonomía de las per
precisamente, el desarrollo de la reforma sonas.
italiana es un proceso social de desinstitu b) Frente a los efectos de desrespon
cionalización. Es un proceso que se colo sabilización institucionalizada, de depen
ca en el orden de lo factible, pero no de lo dencias y parasitismo de los ciudadanos,
óptimo (MAJON, 1975a, 1975b). que son atribuidos a la «sociedad de servi
Este modo de entender y de realizar la
ejecución de la reforma ha adquirido todo
su significado en el momento en que se 22 Se trata de dos puntos centrales en la actual
reflexión sociológica, no sólo italiana, sobre la ex
ha abierto también en Italia, desde los pri pectativa del pos-welfare. Ahora, como hemos di
meros años de la década de los 80, la cri cho, el campo de la politoJogía, las investigaciones
sis del Estado del bienestar con la polftica sectoriales sobre reformas particulares, las teorías
de restricciones del gasto público y la crí sobre nuevos movimientos, y todo el debate en tor
no a la identidad social de las mujeres, v. MELUCCI
tica de las actuaciones poli'ticas previas, (1982); BALSO; BIANCHI (1982); BALSO; MAY (1984);
de reforma. En este contexto poli'tico-cul- DE LEONARDIS (1983a, 1983b).
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