DEPTO PREVENCION DE

CUESTIONARIO PARA TESTIGOS RIESGOS

NOMBRE TRABAJADOR
EDAD
DIA DEL ACCIDENTE
HORA DEL ACCIDENTE
TURNO
LUGAR DEL ACCIDENTE

DESCRIBA BREVEMENTE LO OCURRIDO

LA TAREA QUE REALIZABA EL TRABAJADOR AFECTO, SE ENCUENTRA EN EL AMBITO DE LAS FUNCIONES Y

RESPONSABILIDADES RESPECTO AL CARGO
SI NO

¿ESTABA CAPACITADO PARA EJECUTAR LA TAREA?

SI
ESPECIFICAR:
PROCEDIMIENTO DE TRABAJO
ODI: CHARLA
SEGURO - METODO DE TRABAJO
OPERACIONAL:
CORRECTO:
CURSO ESPECIFICAR OTRA:
CAPACITACION:

¿LA TAREA QUE REALIZABA TIENE UN ESTANDAR DOCUMENTADO? (PROCEDIMIENTO, INSTRUCTIVO, CARTILLA, MANUAL, ETC), SI LA
RESPUESTA ES "SI", ESPECIFIQUE CUAL.

¿EL TRABAJADOR CONOCE EL ESTANDAR DOCUMENTADO? (PROCEDIMIENTO, INSTRUCTIVO, CARTILLA, MANUAL, ETC)

¿LA TAREA PUEDE REALIZARSE SOLO?

¿EL TRABAJADOR CONOCE LOS RIESGOS DE SU LUGAR DE TRABAJO Y LOS ASOCIADOS A LA TAREA?

¿QUE EPP USABA EL TRABAJADOR AL MOMENTO DEL ACCIDENTE? (EPP= ELEMENTOS DE PROTECCIÓN PERSONAL)

¿QUE MEDIDAS DE SEGURIDAD TOMÓ PARA REALIZAR SU TRABAJO?

¿SE HABLÓ PREVIAMENTE CON SU JEFATURA DIRECTA SOBRE LOS RIESGO DE LA TAREA?

QUE PUEDE HACER PARA QUE ESTE ACCIDENTE NO SE REPITA

A TENIDO OTROS ACCIDENTES O ENFERMEDADES A CAUSA O CON OCASIÓN DEL TRABAJO

SI NO

HACE CUANTO TIEMPO

FIRMA ENTREVISTADO NOMBRE Y FIRMA ENTREVISTADOR

Fecha Entrevista: