AUTORIZACIÓN Y EXONERACIÓN DE RESPONBAILIDAD

Yo, _________________________________________________ mayor de edad, de este domicilio,

titular de la cedula de identidad V-____________________, representante legal de la DIVISA
_________________________________________________________. Por el presente documento
DECLARO: que autorizo amplia y suficientemente a todos los niños y adolescentes que se
encuentran en las Nóminas Oficiales de Partidos de la Divisa que represento; para que participen
como jugadores en los Torneos o Campeonatos organizados por la LIGA DE FÚTBOL PIPO ROSSI, así
como también puedan ser fotografiados o filmados durante los partidos de la Liga, para fines de
difusión por las redes sociales (Instagram, Twitter, Youtube, Pagina Web de la Liga, Medios Impresos
y otros). De igual forma la Divisa que represento exonera a la LIGA DE FÚTBOL PIPO ROSSI de
cualquier responsabilidad ante cualquier accidente, eventualidad o tema de Salud que le pueda
ocurrir a cualquier niño o adolescente durante la participación en la Liga. Autorización que otorgo
de conformidad con los derechos garantizados en la Ley Orgánica Para La Protección Del Niño y Del
Adolescente (LOPNA); y únicamente para los efectos de participación en la LIGA DE FÚTBOL PIPO
ROSSI, respetando la normativa establecida en la misma. Sin más que hacer referencia, en Caracas.
NOMBRES Y APELLIDOS: ________________________________________________________

________________________________ ________________________

FIRMA REPRESENTANTE DE LA DIVISA SELLO HUMEDO DE LA DIVISA

HUELLA DACTILAR