Estimado Colaborador: El presente cuestionario tiene el propósito de recopilar evaluación para realizar un diagnóstico

de la Zona de Ilabaya, Lee detenidamente cada una de las preguntas y marca con toda sinceridad, esto permitirá
ayudarnos a realizar el informe de evaluación del riesgo por fenómeno sísmico de la zona de Ilabaya y brindar un mejor
servicio. Gracias

Dirección:_________________________________________ ¿Cuál es el acceso al servicio de alumbrado?

Manzana: _____ Lote: _____ Respuesta Marcar
No tiene
Generador
ENCUESTA Panel solar
Usa lámpara (petróleo, gas y/o
La encuesta debe ser respondida por el cabeza de la vela)
familia de preferencia Con red pública de alumbrado
¿Tiene conocimiento sobre ocurrencia de desastres?
¿Cuántas personas viven en casa?
Respuesta Marcar
Respuesta Cantidad Existe desconocimiento sobre las
10 a más causas y consecuencias de los
7 a 10 desastres
4a6 Existe escaso conocimiento sobre
2a3 las causas y consecuencias de los
1 desastres
¿Cuántos varones y mujeres viven en casa? Existe un regular conocimiento
sobre las causas y consecuencias
Rango Cantidad
de los desastres
Varones
Tiene conocimiento sobre las
Mujeres
causas y consecuencias de los
¿Cuál es la edad de los miembros de la familia?
desastres
Respuesta Cantidad ¿Cada cuánto ha tenido una capacitación en temas de
De 0 a 3 y mayores de 61 años riesgos de desastres?
De 4 a 11 años
Respuesta Marcar
De 12 a 20 años
Nunca
De 21 a 40 años
1 vez al año
De 41 a 60 años
1 vez cada 2 años
¿Cuál es el acceso al servicio de agua potable?
1 vez cada 3 años
Respuesta Marcar 1 vez cada 5 años
No tiene ¿Tiene interés en participar en campañas de
Río, acequia, manantial o similar prevención de riesgos?
Camión cisterna u otro similar
Respuesta Marcar
Pilón de uso público
No tengo interés
Con red pública de agua
Tengo interés de vez en cuando
¿Cuál es el acceso al servicio de alcantarillado?
Actuaría si hay incentivos
Respuesta Marcar Me gustaría participar
No tiene Siempre estoy atento para
Río, acequia, manantial o similar participar
Pozo ciego/negro
Unidad básica de saneamiento
Con red pública de alcantarillado
¿Sus servicios básicos se verían expuestos en caso de ¿Cuál es el ingreso familiar general promedio?
sismo?
Respuesta Marcar
RESPUESTA Menor del sueldo mínimo
SI De 930 a 1580 soles
NO De 1500 a 2230 soles
¿Cuál es su principal de acceso? De 2230 a 2880 soles
Mayor a 2880
Respuesta Marcar
Vía principal
Vía secundaria ¿Cuál es la disposición final de sus residuos sólidos?
Trocha carrozable
Camino de herradura Respuesta Marcar
No presenta Quema sus residuos
¿Existe infraestructura hidráulica (canal de riego) en su Botadero no autorizado
propiedad? Programa de segregación
Relleno Sanitario
Respuesta Marcar No genera
> 20 m
15 - 20 m
10 - 15 m
5 - 10 m
1-5m
¿Cuál es el material predominante de la pared?

Respuesta Marcar
Esteras con rollizos
Madera/ triplay
Adobe / tapial
Piedra con mortero de barro
Ladrillo y/o Bloqueta de cemento
¿Cuál es el material predominante del techo?

Respuesta Marcar
Madera y/o esteras
Quincha c/plástico, con rollizos
Calamina
Eternit
Losa de concreto
¿Cuál es la antigüedad de la construcción?

Respuesta Marcar
De 40 años a más
De 30 a 40 años
De 20 a 30 años
De 10 a 20 años
Menor a 10 años