JULIO 2021

SUBDIRECCIÓN NACIONAL DE ASEGURAMIENTO DEL

SEGURO DE SALUD

CAPACITACIÓN: ESTRUCTURA Y CARACTERÍSTICAS DEL

ARCHIVO PLANO PREVIO A LA CARGA AL SISTEMA SOAM
TEMAS:

1. ESTRUCTURA
2. CATÁLOGOS
DEL ARCHIVO
SOAM
PLANO

3.
4.
DETERMINACIÓN
PARAMETRIZACIÓN
ENFERMEDADES
DEPENDIENTES DE
CATASTROFICAS
JUBILADOS
SOAM
 1. ESTRUCTURA DEL ARCHIVO PLANO
▪ Archivo consta de 32 campos.
▪ El archivo debe ser ordenado por número de planilla o expediente.
▪ Debe ser un archivo de tipo .CSV delimitado por punto y coma (*.csv)
▪ No deben existir: caractér ; (punto y coma), caracteres especiales o tildes dentro de los
campos del archivo. Incluyendo los campos de “Observación” que son llenados por el médico
auditor y por el liquidador en sus respectivas fases.
▪ La información debe ser ingresada en letras mayúsculas.
▪ No deben incluirse las cabeceras del archivo.
▪ El formato para fechas debe ser estándar: (dd/mm/yyyy) (d: día, m: mes: y: año)
▪ Si el campo no es obligatorio no se debe enviar espacios en blanco. Se envía, Ej: (;;;;)
▪ El separador de decimales es el punto (.)
▪ Todos los campos cuyo formato sea alfanumérico (números y letras), el formato de la celda
debe estar en texto. (Para archivos planos realizados en Excel)

CAMPO
Código dependencia
(Especialidad)
Reclamo y/o número de
atención
Fecha Atención
Tipo de Beneficiario
Identificación beneficiario
(Paciente que recibió la
atención médica)
Nombre beneficiario
(Paciente que recibió la
atención médica)
Sexo beneficiario
(Paciente que recibió la
1. ESTRUCTURA DEL ARCHIVO PLANO
FORMATO
Alfanumérico 10 caracteres
Numérico de 10 dígitos
(dd/mm/yyyy)
Alfanumérico 4 caracteres
Alfanumérico 15 caracteres
Alfanumérico 100 caracteres
(“M”, “F”, “X”)
OBLIGATORIO ANEXO OBSERVACIONES
S Anexo 1 Código debe estar registrado en maestro de
dependencias (Especialidad en donde recibió la
atención médica)
S Número de reclamo: un reclamo por cada
encuentro del beneficiario. Sin puntos ni comas
S Mantener el formato indicado (dd/mm/yyyy)
S Anexo 2 Código debe estar registrado en maestro tipos
beneficiario y corresponde a información del
PACIENTE, es decir de quien recibe la atención
médica.
S Para cédulas de identidad no debe venir con
guion
S Sin caracteres especiales ni tildes
S M-> Masculino
F -> Femenino
Fecha nacimiento beneficiario (dd/mm/yyyy) S Campo obligatorio, inclusive para recién nacidos.
(Paciente que recibió la atención
médica)
Edad beneficiario Numérico de 3 dígitos N Número de años cumplidos a la fecha de
(Paciente que recibió la atención atención, sin decimales.
médica)
Tipo Examen Alfanumérico 15 caracteres S Anexo 3 Código debe estar registrado en maestro tipos
examen. Catálogo actualizado.
Código de procedimiento Alfanumérico 12 caracteres N Anexo 4 TPSNS, vigente de acuerdo a la fecha de atención.

Nombre del Procedimiento
Diagnóstico Principal
Alfanumérico 80 caracteres N Si el campo Código de procedimiento es nulo este
campo es mandatorio.
Se recuerda que existe medicamentos e insumos
que no tienen código dentro del TPSNS, se
describe en este campo.
Alfanumérico 4 caracteres S Anexo 5 CIE10

Diagnóstico Secundario – 1 Alfanumérico 4 caracteres N Anexo 5 CIE10

Diagnóstico Secundario – 2 Alfanumérico 4 caracteres N Anexo 5 CIE10

Cantidad Numérico de 8 dígitos S Valor con 2 decimales mayor a (0) cero

Valor Unitario Numérico de 10 dígitos S Valor unitario con 4 decimales

Duración Consulta Numérico de 2 dígitos N Número de minutos, sin decimales

Parentesco con el Afiliado o
titular
Identificación afiliado
o titular
Nombre afiliado o titular
Código de derivación
Número Secuencial derivación Numérico de 4 dígitos
Contingencia cubierta
Diagnóstico Presuntivo o
Definitivo
Tiempo Anestesia
Diagnóstico Secundario – 3
Diagnóstico Secundario – 4
Diagnóstico Secundario – 5
Porcentaje IVA
Valor IVA
Marca de final de línea
Alfanumérico 5 caracteres
Alfanumérico 15 caracteres
Alfanumérico 100 caracteres
Alfanumérico 5 caracteres
Numérico de 2 dígitos
(“D”, “P”)
Numérico
Alfanumérico 4 caracteres
Alfanumérico 4 caracteres
Alfanumérico 4 caracteres
Numérico de 5 dígitos
Numérico de 10 dígitos
Carácter de 1 dígito
S Anexo 6 Código debe estar registrado en maestro
parentesco
S Para cédulas de identidad no debe venir con
guion
S Sin caracteres especiales ni tildes
N Anexo 7 Código debe estar registrado en maestro
derivaciones
Para prestadores Externos Campo Obligatorio
N Para prestadores Externos Campo Obligatorio
N Anexo 8 Código debe estar registrado en maestro
Contingencias
Para prestadores Externos Campo Obligatorio
S D -> Diagnóstico Definitivo
P -> Diagnóstico Presuntivo
N Tiempo en minutos (entero sin decimales
N Anexo 5 CIE-10
N Anexo 5 CIE-10
N Anexo 5 CIE-10
S Valor del % IVA con 2 decimales
S Valor IVA unitario con 4 decimales
S ‘F’
 ARCHIVO PLANO APELACIÓN
Consideraciones que se debe tener en la elaboración del archivo plano de apelación:

• Las apelaciones en el sistema SOAM se generan en un nuevo trámite, a partir de un

trámite original en estado APROBADO con valores objetados y parcialmente objetados.

• Para cargar al sistema SOAM de forma masiva las justificaciones, la Unidad Médica o
Prestador Externo, debe elaborar un archivo plano con las mismas características y
consideraciones que el archivo de carga original de atenciones médicas, pero utilizando
el archivo de liquidación que es obtenido del sistema SOAM.
 ARCHIVO PLANO APELACIÓN
• Debe ser un archivo .CSV delimitado por punto y coma (*.csv)

• No deben existir: caractér ; (punto y coma), caracteres especiales o tildes dentro de los
campos del archivo. Incluyendo los campos de “Observación” que son llenados por el
médico auditor y por el liquidador en sus respectivas fases.

• La información debe ser ingresada en letras mayúsculas.

• No deben incluirse las cabeceras del archivo.

• No se deben modificar las primeras 24 columnas de archivo de liquidación.

• El valor solicitado en la apelación en ningún caso será mayor al solicitado inicialmente.

• Deben eliminarse las filas de los procedimientos aprobados o de aquellos que no se van a
justificar.
 ARCHIVO PLANO APELACIÓN
• Se debe eliminar la columna Y del archivo de liquidación.

• Las siguientes dos columnas se van a desplazar, no deben

eliminarse.
 ARCHIVO PLANO APELACIÓN
• Columna 27 o AA: Descripción de la justificación, campo alfabético con un máximo
de 250 caracteres.

• Columna 28 o AB: Código de procedimiento propuesto por el prestador, puede ser

diferente este código de procedimiento al original (Columna J), a pesar de que exista
pago parcial en el trámite original. Campo alfabético con un máximo e 12 caracteres.

• Columna 29 o AC: Nombre del procedimiento, campo alfabético con un máximo de

80 caracteres, puede ser diferente al del archivo original pero debe coincidir con el
código actual. (El anterior está en la columna K)

• Columna 30 o AD: Cantidad, campo numérico de 8 dígitos. No puede ser mayor a la

cantidad solicitada originalmente.

• Columna 31 o AE: Valor Unitario, no puede ser mayor al valor unitario solicitado
originalmente. Campo numérico de 4 milésimas.
 ARCHIVO PLANO APELACIÓN

• FILA 1: Correcto

• FILA 2: Incorrecto, no se debe colocar 0 (cero) en la columna AB, Cero no es un código de

procedimiento, en su defecto debe estar vacío como en la FILA 1.

• FILA 3: Incorrecto, no se debe solicitar un valor mayor al solicitado inicialmente (cantidad o

valor unitario).

• FILA 4: Incorrecto, el prestador es responsable delo que envía. Si acepta la objeción en la

justificación el procedimiento será objetado nuevamente.

• FILA 5: Incorrecto, el prestador no puede solicitar 0 (cero), su lo hace no se le cancelará los

valores
 3. DETERMINACIÓN DE ENFERMEDADES CATASTRÓFICAS
➢ De acuerdo a lo estipulado por el MSP, las 9 entidades consideradas como Enfermedades
Catastróficas corresponden a varios códigos de la CIE-10, los cuales son registrados en la
historia clínica exclusivamente por el médico tratante.

➢ El SOAM toma la información registrada en las unidades médicas, por lo tanto es

responsabilidad de las unidades y el personal médico de las mismas la veracidad de esta
información.

➢ El sistema SOAM reconoce como rubro de <Enfermedad Catastrófica> únicamente cuando se

cumplen las dos siguientes condiciones:
1. El DIAGNÓSTICO PRINCIPAL se encuentre clasificado como <Enfermedad Catastrófica> en
el catálogo de diagnósticos CIE-10, y
2. El TIPO DE BENEFICIARIO del paciente se encuentre parametrizado como <Enfermedad
Catastrófica> en el sistema SOAM .
 3. DETERMINACIÓN DE ENFERMEDADES CATASTRÓFICAS
El catálogo de diagnóstico CIE-10, viene con una clasificación que le permite determinar si un
diagnóstico es <Enfermedad Catastrófica> o no. El último catálogo CIE-10 fue cargado a los
sistemas SOAM y MIS AS-400 de acuerdo a lo dispuesto en el memorando Nro. IESS-DSGSIF-
2018-4023-M del 26 de julio de 2018, y su última actualización fue dispuesta con memorando
Nro. IESS-SDNVGIS-2018-0575-M del 03 de agosto de 2018. Al momento la base consta de 692
códigos.
¿Es catastrófica?
True o False
 3. DETERMINACIÓN DE ENFERMEDADES CATASTRÓFICAS

El tipo de beneficiario debe pertenecer al siguiente grupo de tipos de beneficiario

parametrizados como <Enfermedad Catastrófica>
 3. DETERMINACIÓN DE ENFERMEDADES CATASTRÓFICAS
En caso de que el <TIPO DE BENEFICIARIO> registrado en el archivo plano se encuentre
parametrizado como <NO CATASTROFICO>, no se considerará como <Enfermedad Catastrófica>
aun cuando el <Diagnóstico Principal> si esté marcado como <Enfermedad Catastrófica>.
Los <TIPO DE BENEFICIARIO> parametrizado como <NO CATASTROFICO> son los siguientes:
 El reporte de planilla de liquidación
El reporte de planilla de liquidación se encuentra formada por dos secciones o bloques que presentan las
enfermedades catastróficas: 1. El detalle de expedientes y 2. La sección de resumen.

1. El campo catastrófico marcado con “x” corresponde a las atenciones qué tienen el <Diagnóstico Principal>
marcado como CATASTROFICAS=T, en el catálogo de diagnósticos antes mencionado.

Coordinación/Unidad Provincial

Información del trámite

Identificación de
beneficiarios
 El reporte de planilla de liquidación

2. La sección de resumen.
 4. PARAMETRIZACIÓN DEPENDIENTES JUBILADOS

➢ La Coordinación Nacional de Control Técnico del Seguro de Salud, posterior a un análisis

determinó que en el CAMPO DE BENEFICIARIO se registran como JU además del titular, en
varios casos a los beneficiarios dependientes como es el caso de esposas e hijos, lo cual causaba
un reporte erróneo al momento de determinar atenciones a pacientes Jubilados para la
recuperación de valores por contribución financiera obligatoria del Estado.

➢ Se realizó un requerimiento funcional para la determinación de atenciones a Jubilados

únicamente cuando el titular y el beneficiario corresponden al mismo paciente. El cambio fue
realizado y enviado para ser desplegado en ambiente de producción el día 03 de mayo de 2021.
Se procedió a incluir en el reporte la identificación del paciente, en el mismo campo junto al nombre
y separado por un guion.
 4. PARAMETRIZACIÓN DEPENDIENTES JUBILADOS

'JU','JC','JR','MJ','JT' y 'TJ' solamente se considerarán en adelante las atenciones médicas donde el

afiliado (pensionista) y el beneficiario sean la misma persona, es decir, la cédula del afiliado sea igual
a la cédula del beneficiario (paciente). Caso contrario, de acuerdo a lo indicado en el memorando
Nro. IESS-CNCTSS-2021-0134-M, se presentará en el grupo de resumen DEPENDIENTES DE
PENSIONISTAS.