Compañía Mundial de Seguros S.A.

NIT: 860.037.013-6
Calle 33 # 6B- 24 Pisos 1, 2 y 3
Tel: (57-1) 285 5600
Bogotá D.C. - Colombia
Somos Grandes Contribuyentes
IVA Régimen Común - Autoretenedores

FORMATO SOLICITUD CONDICIONES RENOVACIÓN Y/O NUEVAS PÓLIZAS DE RCE / RCC / EXCESOS
DD MM AAAA
Fecha Ciudad BOGOTA DC Versión 2016
17 3 2023
Intermediario Proponente:
1. Empresa a Cotizar
Nombre: DARKOS SAS Nit. 901.192.323-5
Dirección CR 21 NRO. 28 A - 45 Teléfono 3118965752
Ciudad Gerente LUZ ARELIS MARTINEZ
Vencimiento Contacto Diana
Tipo de Vigencia Abierta X Cerrada ■ Tipo de Pago Anual
Compañía Actual Adjuntar Certificacion de siniestralidad Se anexa
2. Condiciones de Solicitud
Tipo de Servicio (Urbano o Especial) Taxi servicio Publico (Ciudad) Lugar de Prestación del Servicio Tauramena
Parque Automotor ADJUNTAR EN FORMATO EXCEL ( EN TODOS LOS CASOS )
3. Coberturas Actuales y/o Solicitud Nuevas
RCE 60/60/60/60 Deducible 10 % 1 SMMLV
RCC 60/60/120 Deducible 10 % 1 SMMLV
EXCESOS Deducible
Amparos Adicionales
4. RCE Urbano - Tarifas Actuales Incluido IVA 4.1. RCC Urbano - Tarifas Actuales Incluido IVA
Clase de Vehiculo Cantidad Valor Clase Vehiculo Cantidad Valor
BUS BUS
BUSETA BUSETA
MICROBUS MICROBUS
CAMIONETA / CAMPERO CAMIONETA / CAMPERO
TAXI 15 377000 TAXI 15 164000
4.2 RCE Especial - Tarifas Actuales Incluido IVA 4.3 RCC - Especial - Tarifas Actuales Incluido IVA
Clase De Vehículo Cantidad Valor Clase Vehículo Cantidad Valor
BUS BUS
BUSETA BUSETA
MICROBUS MICROBUS
CAMIONETA / CAMPERO CAMIONETA / CAMPERO
TAXI TAXI

5. RCE Exceso - Urbano - Tarifas Actuales Incluido IVA 5.1 RCC Exceso- Urbano - Tarifas Actuales Incluido IVA
Clase De Vehículo Cantidad Valor Clase Vehículo Cantidad Valor
BUS BUS
BUSETA BUSETA
MICROBUS MICROBUS
CAMIONETA / CAMPERO CAMIONETA / CAMPERO
TAXI TAXI

5.3 RCE Exceso - Especial - Tarifas Actuales Incluido IVA 5.4 RCC Exceso - Especial - Tarifas Actuales Incluido IVA
Clase De Vehículo Cantidad Valor Clase Vehículo Cantidad Valor
BUS BUS
BUSETA BUSETA
MICROBUS MICROBUS
CAMIONETA / CAMPERO CAMIONETA / CAMPERO
TAXI TAXI

6. Condiciones Propuestas Sucursal

7. Nuevas Solicitudes / Alternativas / Aclaraciones /

8. Servicios Adicionales y Condiciones Comerciales

9. Tramite Interno de la Solicitud

10. Sucursal Quien Solicita: Nombre Quien Solicita: