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Anestesia Pediátrica
Editora
Rebecca Jacob, MD, DA
Professor, Department of Anaesthesia
Christian Medical College
Vellore, Tamil Nadu, India
Editores Consultantes
Charles J Coté, MD
Professor of Anesthesia, Harvard Medical School
Anesthetist, Department of Anesthesia and Critical Care
Massachusetts General Hospital
Pediatric Anesthesia Division
MassGeneral Hospital for Children
Boston, MA. USA
Todos los derechos reservados. Ninguna parte de esta publicación puede ser reproducida,
archivada en algún sistema o transmitida en ninguna forma y por ningún, electrónico,
mecánico, fotocopiado, grabado u otro, sin la autorización de los editores.
ISBN: 978-81-7225-331-8
Advertencia: Nosotros, los editores y autores, hemos hecho nuestro mejor esfuerzo para
proveer información exacta y actual. Sin embargo, debido a la investigación continua, la
anestesia y la medicina son campos siempre cambiantes. Nuevos descubrimientos llevan a
nuevos tratamientos o a repensar los actuales, siendo necessarios efectuar cambios en los
mismos. Es por lo tanto imperativo que el médico/anestesiólogo se familiarice con la
información máss actual sobre un producto antes de usarlo. Ni los editores ni los autores
asumen ninguna responsabilidad por cualquier lesión o daño a personas o propiedad
derivados de esta publicación.
No para venta
Published by BI Publications Pvt Ltd, New Delhi, laser typeset at M/s Chitra Computers,
and printed at Saurabh Printers Pvt Ltd, A-16, Sector IV, Noida-201 301.
Rebecca Jacob
Quedamos satisfechos de que la primera edición fuera bien recibida y apreciada. Desde
que publicamos la primera edición han habido cambios en las guías internacionales para
reanimación cardiopulmonar y neonatal. En la actual edición estas guías, aportes valiosos
y sugerencias de los lectores han sido incorporados. También creemos que presentar las
figuras en color sería más efectivo.
Para esta nueva edición tenemos dos editores consultantes, Dres. Charles Cote and
Jeanette Thirlwell cuyos aportes fueron invalorables.
Están disponibles libros de esta especialidad pero como la mayoría están escritos por
autores occidentales, los casos, los equipamientos disponibles y el tratamiento de los casos
tienden a ser diferentes de aquellos de los países en desarrollo como el nuestro. Además
esos libros son a menudo caros y están disponibles solo en centros especializados o bibliotecas
de postgraduados.
un resfrío común, qué fluido dar y si se deben administrar productos sanguíneos se tratan
en capítulos separados. Las preguntas sobre cómo el clínico maneja el dolor perioperatorio
se contesta en los capítulos sobre anestesia regional y dolor postoperatorio. Hay capítulos
dedicados al niño con un problema cardíaco que llega para cirugía no cardíaca, anestesia
en localizaciones remotas y la Unidad de Cuidados Postanestésicos. Las emergencias se
tratan en los capítulos sobre quemaduras, trauma, emergencias quirúrgicas neonatales,
oclusión intestinal y la “amígdala sangrante”. Aquellos que quieran detalles sobre el manejo
de casos específicos los encontrarán en los capítulos de vía aéra dificultosa, paladar y labio
hendidos , mielomeningocele e hidrocefalia, aspiración de cuerpo extraño y estenosis pilórica.
Tenemos dos apéndices de “referencia rápida” sobre drogas, sus dosis y síndromes los que
esperamos serán de ayuda para el anestesiólogo que no tiene acceso a una gran biblioteca
o a Internet.
Nosotros realmente esperamos que esto será accesible y suficientemente útil para
encontrar su lugar en los estantes de todos aquellos que practican anestesia pediátrica.
Rebecca Jacob
TA mis maestros Dr. Valerie Major (India and Wales) y el Dr. Ian Stevens (South Australia)
quienes inculcaron en mí el amor por mi especialidad. A mis padres y abuelos quienes me
alentaron a hacer preguntas y esperar respuestas, quienes me enseñaron a respetarme a mi
misma y al trabajo que hago. A mi esposo e hijos quienes me amaron, respaldaron y toleraron
todos estos años. A mis colegas médicos y quirúrgicos quienes dieron generosamente su
tiempo para leer, escribir, clasificar, aconsejar y opinar, un agradecimiento grande para
ustedes - es genial tener colegas y amigos como ustedes! A todos los que contribuyeron,
quienes con cuidado y dedicación usaron tiempo y esfuerzo en que se concretara este libro
– gracias por ayudar para que un sueño se convierta en realidad. Para los editores
consultantes de esta segunda edición, Charles Cote y Jeanette Thirlwell, gracias por su
estímulo y sugerencias constructivas. Un especial agradecimiento para Iain Wilson y la
WFSA por su apoyo. A los editores, Sr YR Chadha (Director de Editorial) en particular y al
Sr SK Jha (editor de copia), por su orientación y paciencia para nosotros, “primerizos”,
gracias. A todos mis estudiantes de los últimos 25, años ha sido grandioso enseñarles y
tenerlos ahora como amigos y colegas. Finalmente, para todos nuestros pacientes pediátricos
a quienes dedicamos este libro – nosotros esperamos que vuestro mundo será un lugar más
seguro gracias a este esfuerzo.
Rebecca Jacob
Los que contribuyeron son del Departamento de Anestesia, Christian Medical College, Vellore,
excepto el Dr. Anil Kuruvilla K quien es Profesor del Departamento de Neonatología
Los niños son gente especial que requieren Infante de post termino: mas de 42
cuidados especiales a fin de recibir una anestesia semanas de edad gestacional.
segura. Por cuanto la anestesia pediátrica es una Recien nacido: primeras 24 horas
de las especialidades profesionalmente mas Neonato: hasta 28 dias
dificultosas, es sin embargo una de las que Infantes: hasta el año de edad
personalmente mas satisfacciones depara,
demandando precisión y exactitud tanto del Los Infantes de pretérmino son susceptibles
cirujano como del anestesiólogo, así como un a ciertas enfermedades como la de membranas
alto grado de eficiencia y trabajo en equipo de hialinas, hipoglicemia, hipocalcemia,
otros especialistas, enfermeros y técnicos, que hipomagnesemia, trombocitopenia,
forman el equipo de las salas de operaciones. hiperbilirrubinemia, policitemia e infección
Para poder anestesiar niños con seguridad, se viral.
deben conocer y seguir algunos principios La apnea de la prematurez es debida a la
básicos.
inmadurez del tronco encefálico, la cual se
caracteriza por la fatiga respiratoria. Esta apnea
Fisiología del desarrollo
puede ocurrir hasta las 60 semanas de la edad
La organogénesis ocurre en las primeras 1- post-concepción.
8 semanas, de la vida intrauterina, la función Los Infantes de término y post término son
orgánica en el segundo trimestre y la ganancia susceptibles a la hipoglucemia,
de peso en el tercer trimestre. El estrés materno, hiperbilirrubinemia, trombocitopenia, trauma
ingesta de drogas(Alcohol) o infecciones, del parto y neumonía por aspiración de
especialmente durante los dos primeros meconio.
trimestres, pueden causar anomalías congénitas.
Antes de avanzar más, algunos términos Evaluación preoperatoria
básicos serán descriptos.
Infante de termino: 37 – 42 semanas de Las metas principales de una cuidadosa
edad gestacional evaluación pre operatoria son:
Infante de pre-termino: menos de 37 Establecer si el niño esta apto o no para
semanas de edad gestacional la cirugía
pretérmino. Percusión
sobre todo cuando gente con máscaras faciales transparente con un buen aroma con oxigeno
las administran. y oxido nitroso por 2-3 minutos seguidas de
Presencia de los padres. La presencia de los dosis incrementadas de halotano/sevoflurano.
padres durante la inducción de la anestesia es Juguetes y globos son recomendados en esta
deseable si va a significar que el niño coopere etapa. Niños con conducta inmanejable pueden
mas y si va a mitigar la ansiedad. Los estudios recibir dosis de 8% se sevoflurano o 5% de
sugieren que los niños están mas seguros cuando halotano, en oxigeno y oxido nitroso, mas
los padres están presentes. Los grupos de buena inmovilización. Esto es más bien
pacientes que parece ser se benefician mas con traumatizante para los niños y los padres y no
la presencia de los padres son: esta muy recomendado. El halotano y el
Niños mayores de 4 años. sevoflurano son gases no irritantes y por cuanto
Niños cuyos padres no son ansiosos. la solubilidad gas-sangre es menor para el
Niños con tendencia a la ansiedad. ultimo, la inducción es por tanto mas corta con
sevoflurano.
Los padres deben ser informados y se les Es mejor utilizar una máscara transparente
debe anticipar de lo que puedan observar porque es menos intimidatorio que una de color
durante la inducción (giros de ojos, ruidos en negro de goma y así el niño no se siente
la garganta, excitación) y cuándo se les pedirá sofocado. También ayuda al anestesiólogo la
que abandonen la sala de inducción. visualización de la humedad exhalatoria,
Ocasionalmente, los padres pueden secreciones, vómitos y cianosis.
interferir con la inducción por conductas Inducción intravenosa. Esta ruta es la
disruptivas que pueden causar molestias al preferida para aquellos con estomago lleno,
anestesiólogo. Uno debería ejercer la decisión trauma, niños mayores, con conocida
de no permitir la entrada de estos padres por propensión a la hipertermia maligna.
cuanto es en beneficio del niño y no es derecho Puesto que los niños aborrecen las agujas,
necesariamente de los padres. debemos tratar de hacer la vía de la forma mas
La presencia de los padres no es de rápida e indolora posible. La crema EMLA se
beneficio en caso de neonatos o de infantes. puede aplicar al dorso de la mano. Sin embargo
Es mejor no contar con la presencia de los actúa a los 45-60 minutos y puede causar
padres cuando se anticipa un “estómago lleno” venoconstricción, haciendo más difícil la
o una vía aérea difícil. visualización de la vena. Una técnica reciente
conocida como iontoforesis produce anestesia
Técnicas de inducción por transferencia transdérmica del anestésico
local debido a una baja corriente de trasferencia.
Inducción inhalatoria. Es la técnica más
Las ventajas de la inducción intravenosa
común. Si el niño está ya adormilado, se puede
incluyen:
usar la técnica del “segundo gas” administrando
Inicio rápido
oxigeno y oxido nitroso por mascara sostenida
Eliminación de la máscara facial y la
suavemente alrededor de la cara. Después de 2
sensación de sofocación
a 3 minutos se aumenta gradualmente el
Riesgo reducido de laringospasmo
Halotano/sevoflurano hasta que el niño sea
Riesgo disminuido en la fase excitatoria
anestesiado y transferido a la mesa de
operaciones. Si el niño esta despierto, se lo puede Drogas usadas en la inducción:
persuadir a que respire a través de una mascara Thipental 6-7 mg/kg
desaturación debe ser considerada como a una anestésicos disminuyen mas la presión
condición del paciente y no como una falla de sanguínea en infantes y niños que en adultos.
los monitores. Siempre crea en los monitores. El monitoreo continuo de la presión sanguínea
La hipotensión y la bradicardia requieren (S) ( línea arterial) debe ser hecha en situaciones
que el anestesiólogo: donde se esperan grandes movimientos de
Suspenda los anestesicos. fluidos y pérdida sanguínea.
Ventile con 100% de oxígeno ( chequear Presión venosa central (S). Debe ser
el tubo ET). utilizada en casos mayores donde se esperan
Administrar un bolo de fluidos o sangre. considerables y grandes pérdidas de sangre y
Administre adrenalina 5-10 mcg/kg y fluidos. Debe ser medida en forma continua
repita de ser necesario. pues pequeñas perdidas de líquidos y sangre
Notifique al cirujano ( quien ya disminuyen significativamente la presión de
probablemente captó los monitores). llenado auricular en los niños. Las PVC como
Instituya la RCP. Luego busque la líneas, se insertan usualmente en la subclavia,
causa!. la yugular externa, o la vena yugular interna.
Algunas de las complicaciones incluyen a la
Monitoreo durante la cirugía punción, neumotórax, hemotórax y el
El propósito del monitoreo es la detección síndrome de la vena cava superior.
de problemas potenciales. No es un substituto Presión arterial pulmonar y gasto cardiaco
de una cercana observación del paciente por el (S). No son utilizados de rutina en niños.
anestesiólogo. De acuerdo a las guías del ASA, Temperatura cutánea(S). Es una medida de
la oxigenación debe ser chequeada por el la perfusión tisular. Si la perfusión tisular es
oxímetro de pulso y midiendo la fracción adecuada el paciente esta tibio hasta en los
inspirada de oxígeno ( Fi02). La ventilación dedos de pies y manos. El relleno capilar es
debe ser monitoreada por el capnógrafo que también un buen indicador de perfusión
capta al dióxido de carbono de final de la periférica tanto como el gasto urinario(S). El
espiración (ErC0 2) debiendo utilizarse las gasto debe ser mayor a 1 ml/kg/h.
alarmas del ventilador. La circulación debe ser
monitoreada por el ECG, frecuencia cardiaca Monitoreo respiratorio
y monitoreo de la presión sanguínea. La
Gases sanguíneos y pH(S). La
temperatura debe ser monitoreada
monitorización de la oxigenación es
continuamente.
especialmente importante en infantes de
El Monitoreo de rutina es definido como
pretérmino quienes son mas susceptibles a la
(R), y el monitoreo especial como (S) en los
retinopatía de la prematurez (RDP). A fin de
parágrafos siguientes.
reducir la incidencia de RDP en infantes
pretérmino con menos de sesenta semanas de
Monitoreo cardiovascular
edad post concepcional, el PaO 2 debe ser
Frecuencia cardiaca (R). Puede ser medida mantenido en el rango normal de 50-70
por el ECG o por un estetoscopio precordial o mmHg.
esofágico conectado al oído del anestesiólogo. Oximetria de pulso (R). Reflejan con mucha
Monitoreo de la presión sanguínea (R). El exactitud la saturación del oxigeno ( Sa02) en
monitoreo no invasivo de la presión sanguínea infantes y niños de todas las edades cuando la
puede ser utilizado de rutina porque los Sa02 esta por arriba del 70%. La Sa02 debe ser
Fig 2.6. Muy corto, muy largo o largo ideal de la vía aérea orofaringea ( Reproducida con permiso de Cote et al.
A practice of Anestesia for infants and children, 2001)
(a)
Fig. 2.9. ML Proseal
La fórmula de Penlington para el cálculo que mana por el TET por lo tanto hay
del tamaño del tubo es la mas comúnmente aumento de la resistencia de la vía aérea
utilizada: y del trabajo respiratorio.
< 6 años-edad en años/3 + 3.5 Flujo(Q)=( 3.14 x P x r4)/8 nl
> 6 años-edad en años/4 + 4.5 (Ecuación de Hagan-Poisuille)
Para la fórmula del cálculo del largo del P - Diferencia de presión
tubo desde los dientes hasta la mitad de la R - radio
traquea, observar la Tabla 2.3. η - viscocidad
Los siguientes aspectos deben ser l – longitud
considerados al seleccionar los TET:
1. En adultos, las cuerdas vocales son la Las versiones disponibles son:
Polivil clorídico o PVC (Con o sin
porción mas estrecha y no es circular,
pero en niños, el cricoides es la porción manguito)
Goma roja (No usada hoy día).
mas estrecha y es circular. Por tanto un
Espiral embutido (o) flexo metálico (o)
tubo muy ancho va a producir isquemia
de la mucosa traqueal. tubo armado reforzado: para cirugías de
2. En adultos, 1 mm de edema puede cabeza y cuello, cirugía con láser.
TET preformados para cirugías de labio
causar solamente un aumento de 3
veces la resistencia y 44% de reducción y paladar hendidos (Oxford, tubo de
del área trans seccional, pero en infantes, Ring Adair Edwin (RAE).
Tubo de doble lumen (26 French es el
causa una reducción del 75% del área
trans seccional y aumento de 16 veces tamaño menor disponible), y los de
de la resistencia. En el grupo erario lumen único con bloqueadores
pediátrico, el epitelio ciliado pseudo bronquiales, Ej. Bloqueador de Arndt
estratificado esta unido pobremente a está disponible para aislamiento
las capas subyacentes, por lo que un pulmonar.
trauma a la vía aérea frecuentemente
resulta en edema.
Otros equipos de intubación
3. Una pequeña diferencia en el radio Pinzas de Magill. Disponible en dos
marcará una gran diferencia en el flujo tamaños pediátricos (Fig. 2.13).
Tabla 2.3. Recomendaciones para tamaño, longitud,
desde los dientes a la mitad de la traquea y tipo de TET
(a)
(b)
Fig. 2.14. (a) Mangos adulto y pediatrico con palas, y
(b) Varias palas de laringoscopios Fig. 2.15. Estilete
La bujía ( Fig. 2.16) es un dispositivo tipo- Los cambios hemodinámicos asociados con
estilete semirrigido, recto con una punta la laringoscopía también son mínimos (Fig.
doblada que puede ser utilizada cuando se 2.19a, b).
presume una intubación difícil. Durante la Equipos especiales para intubación incluyen
laringoscopía, la bujía es avanzada laringoscopios fibroopticos flexibles y rígidos
cuidadosamente dentro de la laringe por entre (Figs. 2.17, 2.18), broncoscopios rígidos y
las cuerdas hasta que la punta descanse bien estiletes luminosos.
dentro de la traquea. Mientras mantenga el
laringoscopio y la bujía en su posición, un
asistente monta un TET sobre la bujía dentro
de la laringe. Una vez que el TET esta en su
lugar, se retira la bujía.
Laringoscopio Truview. Esto permite
utilizar prismas y opticas que aseguran la
visualización de la glotis con un mínimo de
tracción en ella.
Fig. 2.18. Fibrobroncoscopio
(a)
(b)
Fig. 2.19. (a, b) Truview(Scope) con palas para infantes
Fig. 2.17. Broncoscopio rígido y pediátrica.
Tubo interno para el flujo de gas fresco Tabla 2.4. Algunas recomendaciones para el flujo de
(diámetro externo de 7 mm) gas fresco
Válvula ajustable limitante de presión
Recomendaciones de Rose y Froese
(APL)
Bolsa reservoria Peso FGF VM
10-30 1000 ml/min+100 ml/kg/min 2 x FGF
Análisis funcional del sistema coaxial de >30 2000 ml/min+50 ml/kg/min 2 x FGF
Bain: Recomendaciones de Bain y Spoerel
1. Durante la primera inspiración: El gas
Peso FGF VC FR
fresco llena el circuito y es inhalado por <10 2000 ml/min 10 ml/kg 12-14
el niño. 10-50 3500 ml/min 10 ml/kg 12-14
2. Durante la espiración: Los gases >50 70 ml/kg/min 10 ml/kg 12-14
exhalados mezclados con el gas fresco
Peso en kg, FGF = flujo de gas fresco, VC = volumen
pasan por el tubo corrugado hacia la corriente, VM = volumen minuto, FR = frecuencia
bolsa y cuando esta se llena, el respiratoria
remanente de los gases exhalados y del
gas fresco son evacuados por la válvula Por cuanto la válvula APL esta al final
abierta. de maquina, la recontaminación es
3. Durante la pausa espiratoria: El flujo posible.
de gas fresco fluye hacia abajo por el Una humidificación adecuada es
tubo corrugado desplazando la mezcla proveída en la reinhalación parcial.
de gases exhalados y frescos los cuales
Desventajas:
son evacuados a través de la válvula de
La desconexión del tubo interno o
APL.
torsión del mismo aumentará el espacio
4. Durante la siguiente inspiración: El
muerto.
flujo de gas fresco del tubo interno y el
flujo de gas fresco del tubo externo mas Bibliografía
una mezcla de ambos van a ser
inhalados. 1. Cote CJ. Pediatric Equipment. In: Cote CJ,
Todres ID, Goudsouzian NG, Ryan JF (Eds).
La proporción de flujo en la respiración A Practice of Anesthesia for Infants and
espontánea: Children, 3rd ed. Philadelphia, WB Saunders
Company, 2001; 715–38.
Tres veces el volumen minuto es necesario 2. Dorsch JA, Dorsch SE. Under standing of
en niños pequeños. 100 ml/kg es necesario para Aesthesia Equipment, 4th ed. Baltimore:
evitar la reinhalación en niños mas grandes. Williams and Wilkins 441–675.
Para la ventilación controlada. Existen 3. Fisher DM. Anesthesia equipment for
varias recomendaciones para el FGF durante pediatrics. In: Gregory GA (Ed). Pediatric
Anesthesia, 4th ed. New York, Churchill
la ventilación controlada.( Tabla 2.4). 70 ml/ Livingstone 2002; 191–216.
kg se necesita para mantener la normocapnia. 4. Hatch DJ, Pediatric- Anesthetic Equip-ments.
100 ml/kg para mantener la hipocarbia. British. J Anaesth 1985; 57: 672–84.
5. Jacob R. What’s special about neonates?
Ventajas: Indian J Anaesth 1998; 42: 11–30.
Bajo peso y se puede usar en todos los 6. Subash A. Equipment for Pediatric
grupos etarios tanto para ventilación Anesthesia. Indian J Anaesth 2004; 48(5):
espontánea como controlada. 365–71.
Concentración de drogas en la F
circulación sistémica A
R
M
A
C
Distribución O
Concentración de drogas en el Drogas en tejidos C
sitio de acción
Eliminación I
N
Droga metabolizada E
excretada T F
I A
Efecto farmacológico C R
A M
A
C
O
Respuesta clínica D
I
N
A
M
Toxicidas Eficacia I
C
A
Fig. 3.1. El destino de la droga una vez administrada depende de la distribución, metabolismo y eliminación. Esto
esta influenciado por el tipo de farmacocinética y farmacodinámica de la droga.
ABSORCION
1. Cambios Estructurales y de función edad-dependientes, del tracto gastrointestinal pueden afectar la absorción oral.
2. El metabolismo del del primer pasaje hepático puede ser evitado por la administración transmucoa -oral de las
drogas.
3. La piel de los infantes es mas delgada mejor vascularizada resultando en una mayor absorción través de la piel
en los infantes que en los adultos.
4. La absorción rectal de las drogas as errática y el metabolismo de primer pasaje hepático ocurre en drogas que se
administran por arriba de la línea ano rectal (ver más).
DISTRIBUCION
1. Los cambios de la edad en la composicián del cuerpo influyen en el aparente volumen de distributión de las
drogas.
2. En los primeros 6 meses de vida, los infantes tienen un exoandido volumen de agua total y extracelular, expresado
como procentaje del peso corporal total, comparado con infantes mauores y adultos.
3. Los niveles reducidos de la albúmina fetal y alfa 1 glicoproteína acida al aumento de la fracción libre
de las droges en pretérminos y en neonatos a termino
METABOLISMO
EXCRECIÓN
1. Los procesos de filtractón glomerular y actividad secretoria tunular se aproximan a la actividad del adulto para los 12
meses de edad
Fig. 3.2. Factores fisiológicos que afectan la farmacocinética de las drogas durante su absorción, distribución,
metabolismo y excreción
mayores (el sevoflurano disminuye el basadas en kilo de peso para lograr el bloqueo
requerimiento de dosis de relajantes musculares adecuado. Esto es particularmente verdadero
no depolarizantes en un 70% si se administra en los bloqueos subaracnoideos en parte por el
por 90 minutos en niños de edad escolar y 40 mayor volumen basado en escala-peso de LCR
minutos en infantes). pero puede también estar relacionado a las
Anticolinesterasas. Los bloqueos diferencias en las respuestas farmacodinámicas
neuromusculares en niños son antagonizados relacionadas a la edad, mielinización,
más rápido y con mucho menos dosis de espaciamientos entre los nódulos de Ranvier,
anticolinesterasas comparado con los adultos. barreras titulares y otros factores. Otro factor
Los niveles de ambas, la colinesterasa y la importante es la dependencia de una
pseudocolinestarasa están reducidas en concentración mínima de bloqueo relacionada
prematuros y recién nacidos a término. Los a la longitud del nervio. La concentración
niveles del adulto no se alcanzan hasta el año mínima de bloqueo decrece dramáticamente
de edad. A pesar de los niveles reducidos de la ante el aumento de la longitud del nervio
pseudocolinesterasa, los recién nacidos son mas expuesto al bloqueo de los anestésicos locales.
resistentes a la succinilcolina que los adultos. Los adultos, por lo tanto, necesitan de menos
droga para producir el bloqueo deseado puesto
Agentes anestésicos locales que ellos tienen una mayor longitud del nervio
expuesta a la droga.
Los agentes anestésicos locales son
La implicancia de lo expuesto mas arriba
utilizados en niños como aplicaciones tópicas,
es que el índice terapéutico de los anestésicos
infiltraciones locales, bloqueos nerviosos
locales en infantes puede ser tan estrecho que
regionales y bloqueos centrales del neuroeje. La
la máxima segura velocidad de infusión de las
entrada al nervio desde los sitios de inyección
amino amidas es muy bajo para proveer solo
perineural compite con la entrada dentro de la
analgesia para las cirugías mayores de tórax,
circulación central. Los modelos animales
abdomen y pelvis. Por tanto, los infantes
indican que menos del 2-3% de la dosis
requieren de una infusión mayor basada en la
inyectada alguna vez entra al nervio y dentro
escala de peso que los adultos para lograr un
de los 30 minutos de la inyección mas del 90%
bloqueo, pero ellos pueden con seguridad recibir
de la dosis inyectada es llevada dentro de la
solo una infusión menor basada en la escala
circulación central. Esto es significativo porque
que en los adultos desde el punto de vista de la
todas las amino amidas incluyendo a la
toxicidad. Para proveer una anestesia adecuada
bupivacaina, levobupivacaina, lignocaína y
segura, otros agentes como los opioides sin
ropivacaina muestran un aclaración disminuido
preservativos, la clonidina o la ketamina
en neonatos en maduración entre los primeros
pueden ser utilizadas en el espacio epidural a
tres a ocho meses de edad. Una información
fin de proveer una analgesia sinérgica. Otra
limitada sugiere que los amino esteres, tienen
opción es el uso de un estereoisómero simple
un clearance muy rápido aun en neonatos.
como la ropivacaina y la levobupivacaina con
La mayoría de los anestésicos locales son fines de disminuir la cardiotoxicidad.
administrados basados estrictamente en el peso
del paciente. Sin embargo, se ha visto que en Agentes inhalatorios
los neonatos y niños se ha observado
frecuentemente menores tiempos de acción del El uso de agentes inhalatorios en niños ha
bloqueo pudiendo requerir mayores dosis- sido la base principal de la práctica anestésica
por los últimos 150 años. La potencia de los concentración inspirada de anestésicos debe ser
anestésicos inhalatorios es determinada por su rápidamente reducida.
concentración alveolar mínima (CAM), que es Shunt sanguíneo de derecha a izquierda:
la concentración espirada a la cual 50% de los Esto está frecuentemente presente en los
niños responderán a los estímulos dolorosos. neonatos e infantes. Retarda la inducción de la
Los requerimientos de los agentes inhalatorios anestesia porque la concentración sanguínea de
varían inversamente con la edad. La CAM es anestésicos se eleva mas lentamente.
más baja en los infantes de pretérmino Coeficiente de partición Sangre-Gas: La FE/
comparado con los de término aumentando con Fi de gases insolubles como el sevoflurano y el
la edad post conceptual. Los cambios óxido nitroso aumentan rápidamente, mientras
relacionados a la edad en el CAM implica que que con gases más solubles como el halotano,
la misma concentración alveolar producirá aumentan más despacio. En general, sin
diferentes niveles de anestesia en niños de embargo, los agentes anestésicos inhalatorios
diferentes edades. Las razones relacionadas a son menos solubles en la sangre de los pacientes
las diferencias relacionadas con la edad no se pediátricos. Por ejemplo, los coeficientes de
conocen. partición gas-sangre del halotano y del
Factores que afectan el FE/Fi. La proporción isoflurano son 18% más bajos en los neonatos
entre la concentración (FE) del anestésico al final que en los adultos jóvenes (20-40%) y en niños
de la espiración y la (Fi) concentración del (1-7 años) es del 12% menor que en los adultos
mismo en la inspiración, lo cual es la medida jóvenes. La diferencia que cuenta para el mayor
de cómo de rápido se equilibra el gas entre el aumento del Fe/Fi en los neonatos, es en parte
pulmón y los tejidos y esta influenciado por la debido a la menor concentración de la
concentración de anestésicos, coeficiente de albúmina.
partición gas-sangre y el gasto cardíaco. Las Durante la anestesia, el coeficiente de
consideraciones pediátricas de lo citado se partición gas-sangre puede caer en
discutirá en detalle. aproximadamente 10% debido a la
hemodilución con los cristaloides y la reducción
A mayor concentración de los anestésicos,
del hematocrito.
más rápidamente se mueve Fe hacia Fi.
Presión parcial de los anestésicos: Porque
Cambios en la ventilación y la CRF: A el flujo de sangre por unidad de masa es mayor
mayor ventilación- volumen minuto, como en en el neonato el nivel del anestésico en los
los infantes y los niños, mas rápido ocurre el tejidos aumenta más rápidamente y la
aumento (asumiendo un gasto cardíaco inducción de la anestesia es mas rápida.
constante). A menor CRF es más rápido el Gasto cardíaco aumentado: Esto reduce la
aumento FE/Fi. La CRF del infante es menor tasa de aumento de la concentración alveolar
que la del adulto, pero el volumen corriente del anestésico porque más anestésicos son
por kilo de peso es igual a los del adulto. A removidos por unidad de tiempo. El gasto
mayor tasa respiratoria de pasaje, aumenta el cardíaco del neonato por kilo de peso es
volumen minuto en los niños. Convirtiendo en normalmente el doble que el del adulto. Sin
el infante la respiración espontánea a embargo, FE/Fi aumentan más rápido porque
controlada, puede or lo tanto rápidamente la mayor parte del gasto cardíaco del de los
resultar en una sobredosis de anestésicos. Así, neonatos e infantes son diseccionados a los
cuando se cambia el modo respiratorio en el tejidos ricos-en vasos los que se saturan también
manejo de la ventilación, entonces la más rápidamente.
resistencia vascular pulmonar y embolismo 9. Gregory GA, Eger EI II, Munson ES. The
gaseoso paradojal asociado con su uso. El N20 relationship between age and halothane
requirement in man. Anesthesiology 1969; 30:
al causar denitrogenación de los pulmones
488–91.
podría generar un significativo colapso alveolar 10. Gregory GA. Pharmacology. In: George A
y una desproporción entre la V/Q. Una Gregory (Ed). Pediatric Anesthesia. Churchill
depresión miocárdica inducida por estimulación Livingstone, New York, 1994; 13–47.
simpática central compensatoria en presencia 11. Jonmarker C, Westrin P, Larsson S et al.
del N2O esta ausente en el neonato, volviendo Thiopental requirements for induction of
anesthesia in children. Anesthesiology 1987;
a estos pacientitos más vulnerables a la
67: 104–07.
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Debería ser obvio de que los niños no son Edad post-concepcional(EPC) es la edad
adultos pequeños; que los infantes (o lactantes) gestacional mas la edad post natal. Esto puede
no son niños pequeños y que los neonatos no revelar que un infante por lo demás “normal”
son pequeños infantes. Existen diferencias es menor de 44 semanas y está, por lo tanto en
esenciales entre adultos, infantes y neonatos y riesgo de una fibroplasia retrolental o nacer
los cambios fisiológicos no ocurren de una prematuramente ( <37 semanas de gestación)
manera lineal. Tratándose de los neonatos, uno y ahora < 60 semanas de EPC y por lo tanto
debe entender que aunque exista una obligada está en riesgo de la apnea post operatoria. El
miniaturización, existe también una fisiología tamaño es la más importante diferencia entre
transicional en los sistemas de desarrollo los adultos y los neonatos. Su peso es de 1/20,
orgánicos y un impacto genético alto en los longitud es de 1/3 y el área corporal es de 1/9
procesos patofisiológicos y en las enfermedades. de la del adulto. La cabeza del recién nacido
representa el 25% de la longitud corporal. El
Definición de terminologías
torso de él/ella es largo y los miembros de él/
Neonato: Se define como a un bebé entre ella son cortos. La tasa de Superficie/volumen
las 44 primeras 44 semanas de edad post de él y ella es de 70 veces más que el del adulto.
concepcional.
Neonato reciente: Primeros siete días Sistema respiratorio
Neonato tardío: de 7-28 dias Desarrollo. El pulmón fetal se desarrolla a
Recién nacido: Bebé en las 24 horas de partir de una excrecencia del saco del tracto
nacido gastrointestinal a los 24 días de la gestación.
Infante: Niño hasta el año de edad Durante la vida fetal está llena de líquido
Prematuro: Si nace antes de las 37 semanas ultrafiltrado del plasma. A las 24 semanas de
de gestación gestación, los gránulos precursores de la
Maduro: Si nace con más de 37 semanas substancia surfactante aparecen en las filas
de gestación celulares alveolares y por las 28 semanas el
Post-maduro: Si la edad gestacional supera surfactante, la lipoproteína comienza a
las 42 semanas aparecer.
Durante la gestación, los niveles de participan del intercambio de gases. Esto se lleva
esfingomielina son constantes mientras la a cabo gracias a la madre a través del flujo
producción es acompañada por la aparición de sanguíneo placentario. El promedio de los gases
los fosfolípidos de la lecitina. sanguíneos del neonato está demostrado en la
La estimación de los niveles de estas Tabla 4.1.
substancias en el líquido amniótico ayudan a En los neonatos, los niveles de PaO2 son
evaluar la madurez del pulmón fetal. Una tase muy bajos. Los factores que contribuyen con
de Lecitina/esfingomielina mayor de 2 indica esto son:
un bajo riesgo de síndrome de distres Desvío parenquimatoso (shunts),
respiratorio (SDR), mientras que la tasa de Ej.áreas de atelectasias
lecitina/esfingomielina menor de 2.0 indica un Desvíos cardiacos (Shunts), Ej. DAP
alto riesgo del SDR. Esta información es Desvíos anatómicos (shunts). Ej. Shunts
importante cuando la inducción del parto es AV.
considerada. En el útero, los pulmones no
Muchos factores intra útero y perinatales
Tabla 4.1. Valores de gases sanguíneos arteriales intra previenen la hipoxia:
útero y en neonatos 1. Niveles de Hemoglobina más alta (Hb
18-19 g/dl–1) y de hematocrito (HCT)
Sujeto/edad PCO2 PO 2 pH 60% al nacimiento.
mmHg mmHg 2. La Hb fetal (HbF): 70-80% de la HbF
Intraútero 35-55 20-35 7.2-7.5 al nacimiento es HbF.
Recién nacido (a los 10´) 48 50 7.2 3. La curva de saturación de la Hb es
Recién nacido (a la hora) 35 70 7.35 desviada a fin de liberar O2 a los tejidos
Recién nacido (a la semana) 35 75 7.40 a presiones parciales más bajas (15
% saturación
60
kg al nacimiento. Veinte por ciento más
50
en el infante de pre término. 40
5. Mayor gasto cardiaco/área de 30
superficie. 20
10
Hemoglobina fetal (HbF) (Fig. 4.2).
Existen dos cadenas alfa y dos cadenas gamma MmHg 10 20 30 40 50 60 70
(kPa)
a diferencia de la HbA la cual posee dos cadenas 2 4 6 8
alfa y dos cadenas beta. PO2
A las 36 semanas de gestación, la Fig.4.2. Una comparación de las curvas de disociación
proporción de HbF es de 90-95% bajando a del oxígeno. (Jacob.R. Un repaso de lo que es especial
75-80% al nacimiento y es casi inexistente ya en el neonato. Indian J de Anestesia 1998;11-32)
a los 6 meses de vida. Con un P50 de 20 mmHg,
la hemoglobina fetal tiene una mayor afinidad
por el O2 que la Hb del adulto, la cual posee
un P 50 de 27 mmHg. Puede por lo tanto,
transportar mas O2 a un PaO2 más bajo. Esto
es porque la HbF tiene menos 2, 3 DPG y es
relativamente insensible al 2, 3 DPG la cual
propiamente disminuye la afinidad de la HbF
por el O2. Podría pensarse que la creciente
afinidad de la HbF por el O2 impediría la
liberación del O 2 en los tejidos, pero la
simultánea captación del CO2 desvía la curva
de disociación hacia la derecha. Como la
tensión de O2 tisular es tan baja (15 mmHg) y
porque la curva de disociación es tan empinada
a 15 mmHg, una adecuado suministro de O2 a Fig.4.3. Las características de las vías aéreas superiores
los tejidos es asegurado. La anemia fisiológica en el neonato. (Usada con permiso de Jacob. R. Un
repaso de lo que es especial en el neonato. Indian J de
de la infancia alcanza un punto bajo ( 9-11 g/
Anesth 1998; 42: 11-32)
dl-1) a los 2-3 meses de edad. A esta altura, la
HbA reemplaza a la HbF y el transporte de O2
a los tejidos mejora. Lengua mayor en proporción a la
cavidad oral
El neonato tiene una cabeza grande con un
Paladar no-osificado
cuello pequeño con poco control muscular. Es
Epíglotis grande, floja y mas cefálica
un obligatorio respirador nasal (recuerde esto
Laringe mas anterior y cefálica
al pasar una sonda nasogastrica). La
Posición laríngea-nivel de C3 para pre
obstrucción nasal es peligrosa. Otras diferencias
términos, C3-C4 para término, C4-C5
con la vía aérea del adulto incluyen:
para otros niños
Supraglótico:
Fosas nasales estrechas Subglótico:
Angulo de la mandíbula mas obtuso Cricoide estrecho-antes de la pubertad
Largo de la tráquea es de 2-5 cm; término de 300 millones se alcanza por un proceso de
medio 4 cm multiplicación alveolar. Subsecuentemente el
Angulación del bronquio- más crecimiento pulmonar es por el aumento del
horizontal tamaño alveolar. El volumen pulmonar en los
Diafragma más alto infantes es desproporcionadamente pequeño en
Costillas horizontalizadas con una caja relación al cuerpo. Sin embargo, su gasto
costal muy flexible metabólico es cerca del doble que el del adulto
Alveolos disminuidos y por lo tanto, los requerimientos ventilatorios
por unidad de volumen pulmonar es mayor. El
El anillo cricoideo (el único anillo
calibre de las vías aéreas es relativamente
completo) es la parte más estrecha de la traquea.
estrecho y por lo tanto la resistencia de las vías
El mismo tamaño del tubo encaja en ambas,
aéreas esta aumentada. El tejido elástico
fosa nasal y cricoides. El cricoides es circular.
pulmonar esta pobremente desarrollado y la
Por lo tanto el tubo está bien adaptado. En el
adaptabilidad pulmonar es asi menor. Esto
adulto, la parte más estrecha de la vía aérea es
resulta en un cierre de las vías aéreas durante la
a nivel de las cuerdas vocales, la cual es irregular
normal ventilación corriente. La adaptabilidad
y necesita de un manguito para un buen ajuste.
disminuida resulta en unidades ventilatorias con
Un tubo muy ajustado o un tubo con
constantes de tiempo corto. Consecuentemente,
manguito pueden producir edema de mucosa
los infantes pueden solamente mantener una
especialmente en el área subglótica o en el anillo
ventilación alveolar adecuada manteniendo una
cricoideo. Considerar los 8 mm de diámetro de
alta frecuencia respiratoria. El trabajo
la tráquea. 1 mm de edema causará un 44% de
respiratorio esta aumentado debido al
disminución de área del diámetro seccional.
aumento de la resistencia y a la disminución de
Compare esto con un neonato que tiene un
la adaptabilidad. Esto resulta en un aumento
diámetro traqueal de 4 mm a nivel cricoideo. 1
del 15% del consumo de oxígeno.
mm de edema causara un 60-75% de reducción
en el área del diámetro seccional ( Fig. 4.4). Mecánica respiratoria (Figs. 4.5, 4.6)
Así, es mejor tener una pequeña ”fuga” que un
tubo muy ajustado, que puede causar un edema La mecánica respiratoria es pobre porque:
de mucosa. La ulceración cricoidea puede llevar Las costillas son mas horizontales y no
Control de la ventilación
Los centros superiores son inmaduros y muy
sensibles a los depresores respiratorios. Esto es
Fig. 4.6. Causas de una pobre mecánica respiratoria mas así en los infantes prematuros por debajo
de las 60 semanas de edad post concepcional.
diafragmática, como en el caso de una Sin embargo, el control de la respiración, la cual
distensión gástrica o una obstrucción involucra a mecanismos bioquímicos y
intestinal, es perjudicial para la mecánicos, está bien desarrollada en el neonato
respiración (Fig. 4.6). a término sano.
Respuesta al CO2. La frecuencia respiratoria
El diafragma y los músculos intercostales (FR) aumenta con el aumento del FICO2. La
tienen dos tipos de fibras musculares: ventilación relativa a la masa corporal es mayor
Tipo I: Las fibras musculares son músculos para cualquier PaCO2 dada, reflejando una tasa
altamente oxidativos los cuales pueden ser metabólica más alta ( Tabla 4.3). La respuesta
considerados de baja contractilidad, resistentes de la curva del CO2 es desviada a la izquierda
a la fatiga, fibras musculares maratónicas. Ellas y, por lo tanto, una ventilación aumentada
ayudan a mantener una prolongada actividad comienza a niveles más bajos de CO2. Esto esta
muscular. suprimido por el halotano. La función del
Tipo II: Fibras musculares bajamente músculo intercostal está también deprimida
oxidativas, fibras de rápida contractilidad las por el halotano. La respuesta al aumento del
cuales son activas para cortos periodos de FICO2 no es muy bien sostenida en el infante
Tabla 4.3. Variables respiratorias funcionales normales alveolo distendido, dependiendo de la cantidad
de surfactante presente. La falta de surfactante
Variables Neonato Adulto
como ocurre en el neonato prematuro lleva a un
Consumo de O2 (ml/kg/min) 6.4 3.5 colapso de los alveolos, mal distribución de la
Producción de CO2 (ml/kg/min) 6 3 ventilación, defectuoso intercambio de gases,
Ventilación alveolar (ml/kg/min) 130-150 60 disminución de la adaptabilidad y aumento del
VC (ml/kg) 6 6 trabajo respiratorio-el síndrome de distress
FR (/min) 35 15
respiratorio (SDR). No debe sorprender la
CV (ml/kg) 35 70
CRF (ml/Kg) 30-40 35 aparición de un neumotorax que se presenta
comúnmente durante el periodo neonatal que
en cualquier otra edad.
de pretérmino y la pendiente de la respuesta de El surfactante está ahora comercialmente
la curva del CO2 esta disminuida en infantes disponible para terapia de reemplazo.
que presentan episodios de apnea.
Volumen corriente (VC). Este es pequeño
Respuesta al O 2. En un ambiente con al nacimiento, aproximadamente 6 ml/kg pero
temperatura neutral, la hipoxemia produce una
aumenta rápido a 15 ml/kg.
respuesta bifásica en infantes recién nacidos y
de pretérmino con hiperventilación inicial la Espacio muerto (EM). O respiración
cual ocurre en 30 segundos (respuesta sobrante, varía con la edad.
50% de la ventilación total en infantes
quimiorreceptora periférica).
Después de 5 minutos hay una depresión de pretérmino.
40% de la ventilación total en infantes
respiratoria. A medida que crece el infante la
respuesta bifásica se pierde y una y se sostiene de termino.
30% ( al igual que en los adultos) al mes.
un aumento de la ventilación como respuesta
a la hipoxia. Esta respuesta está abolida por la Es de importancia cualquier aumento del
hipotermia y existe solamente una depresión espacio muerto del aparato ya que es mas
respiratoria. significamente relacionado con el pequeño
La administración de 100% de O2 lleva a volumen del neonato. Aun con la mas pequeña
una disminución de la ventilación indicando máscara de Rendall-Baker existe un EM de 4
una respuesta quimiorreceptora. ml. El espacio muerto de un neonato es de 5
ml.
Funciones y mecánica del sistema Por lo tanto un EM de 5 ml del neonato +
respiratorio un EM de 4 ml del equipo significa que hay
Los cambios pueden ocurrir con la primera cerca del 100% de aumento del espacio muerto
respiración. Dentro del minuto de clampaje del total.
cordón umbilical, el neonato establece y mantiene Ventilación minuto y alveolar. Estas son 2-
un patrón respiratorio regular. La primera 3 veces la del adulto en relación al peso corporal
respiración del neonato genera presiones y refleja el alto metabolismo basal (consumo
respiratorias de más de -70 cm H 2 O. La de oxígeno) (Tabla 4.3). La ventilación alveolar
ventilación corriente normal y el volumen residual en el infante es de 130-150 ml/kg/min y en el
son establecidos en los primeros 5 a 10 minutos adulto es de 45-60 ml/kg/min. Una ventilación
de vida. El fluido intra alveolar se muda a la alveolar alta significaría que cambios en el FIO2
circulación pulmonar. El remanente de fluidos es son rápidamente reflejados en el infante y el
removido por los linfáticos pulmonares y el neonato.
3. Debe existir un mínimo espacio muerto con alveolos llenos de líquido a otro con
de los aparatos, mínima resistencia, alveolos llenos de aire. La tensión del O 2
masa mínima del aparataje. aumenta y la tensión del CO 2 cae, todo lo
4. La respuesta respiratoria a la hipoxia cual contribuye a la masiva disminución de
es dependiente de la temperatura y por la resistencia vascular pulmonar (RVP), un
consiguiente la importancia de aumento del flujo sanguíneo pulmonar y
mantener la temperatura corporal. aumento de la oxigenación de la sangre. El
flujo sanguíneo placentario para y la presión
Sistema circulatorio sanguínea sistémica aumenta. La presión de
la aurícula izquierda luego excede a la de la
El fluido amniótico producido por la orina
derecha y se cierra el FO funcionalmente. El
del bebé (100-200 ml/día) y la secreción
aumento de la oxigenación resulta en el cierre
traqueal (200-400 ml/día) es isotónico. Este
del DA y se establece así la circulación
fluido y la circulación materna funcionan como
neonatal.
un compartimiento extracelular para el feto.
El cierre fisiológico de la musculatura lisa
Los movimientos de fluidos maternos son
del DA comienza con la primera respiración con
reflejados en el feto. Al nacimiento, los cambios
un aumento de la PaO2. Esto se completa en
en la circulación son también muy dramáticos
10-15 horas con un cierre fibroso a las dos o
y el sistema cardiovascular rápidamente se
tres semanas. El DAP puede permanecer abierto
parece a un sistema en miniatura del adulto en
debido a la acción de las PGE2, bajo Ca2+,
funcionamiento. Los cambios que ocurren al
glucosa baja y aumento de la presión de la
nacimiento incluyen los siguientes: arteria pulmonar.
Al nacimiento, los pulmones se llenan
El cierre anatómico del foramen ovale lleva
de 20-30 ml de fluido isotónico por kilo
seis semanas. En las primeras pocas semanas de
de peso. Con la primera respiración, este
vida, el neonato presenta una circulación
fluido pasa al espacio instersticial
transicional donde el/ella puede revertir al
pulmonar y luego al espacio
modelo fetal con un FO patente al igual que
intravascular y así proveen un bolo de un patente DAP. Esto ocurre más comúnmente
fluidos sin proteínas. en presencia de hipoxia, acidosis, hipotermia,
La presión oncótica del plasma es
hipoglicemia, hipocalcemia y sobre hidratación.
esencialmente menor debido a los bajos Por lo tanto todas las vías intravenosas deben
niveles de albúmina, 19 g/l a las 26-28 estar libres de burbujas de aire aun en presencia
semanas comparado con los 31 g/l a las de un ecocardiograma normal.
40 semanas del neonato a término. Los neonatos, cuando se exponen a la
Los cambios del nacimiento ocurren a
hipoxia, responden con:
nivel de los cuatro grandes desvíos: la Una vasoconstricción pulmonar. Esto
placenta, el foramen oval (FO), ducto puede resultar en la reapertura de un
venoso (DV) y ductus arteriosus (DA). DAP o un FO llevando a un desvío
La resistencia vascular pulmonar es alta grande de derecha a izquierda.
antes del nacimiento porque los pulmones Una vasoconstricción sistémica (no una
El gasto cardiaco está en el rango de 350- de estructuras viscerales también son causa de
400 ml/kg/min al nacimiento, cayendo a 150- bradicardia.
200 ml/kg/min después de una semana, y 70 Paro cardíaco. Una frecuencia cardiaca
ml/kg/min en el adulto. menor a 85 latidos/min en el neonato debe ser
Presión sanguínea. Esta es variable. Al considerado como una paro cardiaco y requiere
nacimiento la presión sanguínea sistólica es de de una inmediata intervención con 100% de
50-65 mmHg, aumenta en 10 mmHg por oxígeno y atropina. Si el infante no responde
semana por 6 semanas, luego lentamente inmediatamente a estas intervenciones, entonces
alcanza valores de adulto a los 12 años de edad. debe instituir compresiones torácicas y
Puede alcanzar 10 mmHg mas si hay administre adrenalina 5-10 mcg/kg de peso. Las
retraso en el clampeo del cordón. Esto retorna disritmias serias son raras y son usualmente
a lo normal en cuatro horas. secundarias a la hipoxia, acidosis e hipovolemia.
La presión sanguínea sistólica es un buen La mayoría de los paros cardiacos ocurren como
indicador de volumen sanguíneo y puede ser consecuencia de una disociación
usada como guía para las reposiciones de sangre electromecánica (latido cardiaco sin gasto
durante la anestesia. cardiaco, Ej. Actividad eléctrica sin pulso)
Hasta los nueve meses de edad, la PA es debido a sobredosis de anestésicos o a la
mayor en los miembros inferiores, luego de un hipoxemia. Esto lleva a la asístole .La
tiempo esto se invierte. fibrilación ventricular ocurre con un disbalance
Las probables causas de hipertensión en el electrolítico o una enfermedad cardiaca
neonato incluyen: congénita.
Enfermedad renal
Coartación de la aorta Implicancias anestésicas
Reflujo del pulso ( RA, DAP)
La frecuencia cardiaca debe ser
Enfermedad del SNC, envenenamiento
mantenida en rangos altos porque el
Endocrino-pituitario, adrenal, tiroideo
Hipertensión esencial
volumen de eyección es dependiente de
la frecuencia cardiaca.
La frecuencia cardiaca es variable pero no Evita los factores que aumentan las
debería ser menor a 100/min. En el infante, un posibilidades de una circulación
ritmo sinusal normal hasta de 200/min es transicional ( hipercarbia, hipoxemia).
aceptable (normalmente 100-170 latidos/min Evite las burbujas de aire en las vías
en el neonato). En el niño pre escolar, la venosas mientras administre las drogas.
frecuencia cardiaca llega normalmente a 100/ La presión sanguínea sistólica es un buen
min.
indicador de volumen sanguíneo y puede
Las arritmias sinusales son comunes. ser usado como una guía de reposición
Cualquier otro ritmo irregular/irregulares son de sangre durante la anestesia.
anormales. La bradicardia es usualmente un La atropina en el neonato, es “amiga”.
signo de hipoxemia y debe ser tratada
primariamente con ventilación y 100% de Sistema nervioso
0xígeno. La bradicardia ocurre con el
manipuleo de las vías aéreas superiores más El sistema nervioso se caracteriza por su
comunmente que en los adultos. La tracción inmadurez anatómica y funcional.
Los niveles de calcio sérico de 6.5-8.0 mg/ 20 kilos y mas= 1500 kcal + 20 kcal/kg
dl son normales para infantes prematuros. Ellos por cada un kilo por encima de 20 kg
tienen concentraciones más bajas de proteínas
Ellos sugieren que el metabolismo de 1
séricas y más cantidad de calcio libre. Las
caloría produce 0.2 ml de agua y consume 1.2
reservas totales corporales del calcio son bajas
ml de agua. Por lo tanto, la caloría y el consumo
en el infante prematuro.
de agua se consideran iguales. Un niño de un
El requerimiento de mantenimiento diario años que pesa 10 kg requiere de 100 kcal/kg/
del calcio es de 500 mg/kg. Esto puede ser más día de energía y 100 ml/kg/día de agua.
alto en el infante prematuro.
Esto se puede transpolar a una base horaria:
Para suplementar en la sala de operaciones, 0-10 kg= 4 ml/kg/h de fluidos
20 mg/kg ( 0.2 ml/kg) de solución de cloruro 10-20 kg= 40 ml + 2 ml/kg/h por encima
de calcio al 10% o una dosis equivalente de 60 de 10 kg
mg/kg ( 0.6 ml/kg) de gluconato de calcio al >20 kg= 60 ml + 1 ml/kg/h por arriba
10% puede ser infundida lentamente. de 20 kg
El corazón neonatal es más dependiente del
calcio ionizado para la contracción, que un Hipoglicemia, se la define como niveles de
corazón más maduro lo cual es otra razón para azúcar en sangre de <45 mg/dl. Se la encuentra
asegurar valores normales de calcio en sangre. más comúnmente en bebés de MBPN y en
Los cálculos de flúidos y requerimientos aquellos con madres diabéticas.
electrolíticos deben ser simples, entendibles y Hiperglicemia, se la define como los niveles
prácticos a fin de evitar errores que puedan tener de glucosa por arriba de 125 a 140 mg/dl. Es
consecuencias en niños pequeños y neonatos. usualmente iatrogénico, y el resultante estado
Howland en 1911 midió la energía hiperosmolar puede causar hemorragia
consumida por los niños y concluye que los intraventricular y diuresis osmótica que a su
niños por debajo del año de edad (3-10 kg) vez causa deshidrtatación e hiponatremia.
metabolizan 100 kcal/kg/dia y niños mayores Soluciones de reposición y de
metabolizan 75 kcal/kg/dia mientras que los mantenimiento sugeridas. Solución de dextrosa
adultos metabolizan solo 35 kcal/kg/dia. En al 5%, la cual provee 20% de las calorías que
1957, Holliday y Segar han revisado los datos son metabolizadas, se recomienda junto a la
que correlacionan los requerimientos calóricos salina del 0.2 al 0.9% como solución de
con el metabolismo basal y las necesidades mantenimiento. Esta cantidad de dextrosa
activas de energía. Ellos concluyen que los resulta en un catabolismo disminuido de las
infantes en el hospital requieren de la mitad de proteínas endógenas y una carga renal más baja
sus calorías para su metabolismo basal y la otra de solutos. El ringer lactato normal o salina
mitad para su crecimiento. En el infante, el normal al 0.9% pueden ser utilizadas como
requerimiento para crecer es mayor que en niños fluidos de reposición. La mayoría de los niños
mayores. no van a requerir soluciones glucosadas durante
Ellos sugieren que los requerimientos la anestesia a menos que sean neonatos,
calóricos sean: severamente debilitados, o que reciban glucosa
0-10 kg= 100 kcal/kg/dia exógena.
10-20 kg= 1000 kcal + 50 kcal por cada Los bebes de MBPN. Ellos tienen un pobre
kilo por arriba de los 10 kg, pero menor tejido graso corporal y bajas reservas de
a 20 kg glicógeno, una alta tasa de metabolismo y de
consumo de oxigeno. Se les puede administrar temperatura, escuchar el corazón y los sonidos
glucosa al 10% en un rango de 6 ml/kg/h (10 respiratorios, son irreemplazables.
ml/kg/min). Sin embargo, con el estrés de la ECG – fijese en arritmias!
cirugía y las fuentes adicionales de glucosa como SpO 2 – la desaturación arterial es más
sangre estacionada de banco, esta cantidad de frecuente en neonatos que en niños mayores
dextrosa puede abrumar su sistema umbral como se ha explicado más arriba.
renal y causar una diuresis osmótica. La curva de disociación de la
Se ha notado que la hipoglicemia es rara oxihemoglobina depende de la proporción de
en infantes y niños (no en neonatos) aún la hemoglobina fetal ( HbF) comparado con
después de un ayuno prolongado. Se ha la hemoglobina del adulto. Puesto que el
encontrado que el cerebro, corazón e intestino neonato a las tres semanas tiene cerca del 70%
pueden sufrir un mayor daño durante eventos de HbF, manteniendo la Hb saturada a 85-
isquémicos cuando son utilizadas infusiones 95% ( SaO2) mantendrá la PaO2 en el rango
glucosazas y cuando los valores de glucosa en deseable de 60-80 mmHg.
sangre son mayores de 200 mg/dl. Las Monitoreo de la presión sanguínea. La
soluciones salinas balanceadas sin glucosa son
presión sistólica refleja el volumen de sangre
por lo tanto preferidas en las salas de
circulante. Su correcta determinación sirve como
operaciones para los déficits y recambios de
guía para la reposición sanguínea. El monitoreo
fluidos o pérdidas de sangre, aunque esto
intraarterial se puede dar para casos mayores.
requiere de un monitoreo mucho más cercano
La presión sanguínea no invasiva es
de los niveles de la glucosa sérica.
razonablemente exacta, pero midiéndola a
Nutrición parenteral total (NPT). Si el
intervalos menores a tres o cuatro minutos
neonato está con una nutrición parenteral total,
puede llevar a una isquemia del miembro.
no se la debe discontinuar en forma abrupta
Gases sanguíneos arteriales, glucosa, calcio
para la cirugía. La cesación abrupta de la NPT
y electrolitos seriales. Esto vale la pena
puede causar hipoglicemia severa debido a la
gran cantidad de insulina circulante. Los monitorearlo en el neonato muy enfermo o en
requerimientos de la glucosa durante la cirugía un neonato sometido a una cirugía mayor,
deben ser del orden del 10% de glucosa o recordando que estimaciones muy frecuentes
continuar con la NPT a una tasa reducida pueden llevar a una anemia y a una
(disminuida en un 30-40%) para compensar hipovolemia.
por el menor metabolismo bajo la anestesia. El Temperatura. Monitoree ambas, la
fluido de NPT no debe ser utilizado como para temperatura central y la periférica. El aumento
reponer fluidos extracelulares tampoco, puesto de la temperatura central y la periférica denotan
que es marcadamente hipertónico. No utilizar una hipertermia, y la caída de ambas una
una línea de NPT para administrar drogas por hipotermia. Una caída de la temperatura
el temor de introducir infecciones o hacer pasar periférica con una temperatura central cercana
agua en una solución hipertónica. a la normal denota una pobre perfusión-
administre mas fluidos.
Monitoreo durante el período peri
operatorio Inducción y mantenimiento de la
anestesia
Un estetoscopio precordial o esofágico y los
ojos, oídos y manos del anestesiólogo, para Despierto o paralizado. Uno debe elegir la
observar por cianosis, sentir el pulso y la mejor opción dependiendo de la propia
familiaridad con las intubaciones en neonatos. de edad es de 25% menos que aquellos
Existe evidencia de que la intubación despierta entre 1-6 meses de edad. Después de los
en el neonato no curarizado, no anestesiado, 6 meses de edad la CAM disminuye.
puede causar hipertensión arterial aguda lo que Una proporción mayor de tejidos ricos
puede producir un aumento de la presión en vasos significa que el índice de final
intracraneala y puede causar hemorragia de espiración-concentraciones
intraventricular, particularmente en el neonato inspiradas (Fe/Fi) más rápido se acerca
prematuro y el recién nacido con asfixia. a uno y concentraciones miocárdicas
Adicionalmente, aún en el neonato pre altas se alcanzan más temprano,
oxigenado, la intubación vigil puede estar causando hipotensión y bradicardia.
asociada al trauma, apnea, obstrucción de la La respuesta baroreceptora está
respiración, desaturación y bradicardia. Con también marcadamente atenuada por
agentes como el Halotano y el Sevoflurano, el los agentes inhalatorios. Es esencial
neonato o niño puede ser inducido con para disminuir la concentración
concentraciones crecientes del anestésico inspirada rápidamente del agente
inhalatorio manteniendo la respiración inhalatorio cuando se cambia de
espontánea y así evitando la apnea y la respiración espontánea a controlada
bradicardia. para sí evitar una sobredosis de
anestesia.
Indicaciones para la intubación vigil Aceptar que los neonatos son diferentes y
Apnea o distress respiratorio severo. que deben ser tratados apropiadamente, es
Moribundo o hemodinámicamente esencial para un manejo exitoso.
inestable.
Anomalías de la vía aérea alta donde la Bibliografía
habilidad para lograr la intubación está 1. Gregory GA. Anesthesia for premature
en duda. infants. In: Gregory GA (Ed). Principles of
Personal no entrenado. Pediatric Anesthesia: 4th ed. Churchill
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inhalatoria es muy rápida porque: 5. Todres ID, Cronin JH. Growth and
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altos así la CAM para bebés de 0-1 mes WB Saunders 2001; 5–24.
NACIMIENTO
No
Dar calor
Posición: vía aérea libre A
Secar, estimular reposicionar
respiración
FC > 100 cpm pero cianótico
Apnea o
FC < 100 cpm Dar oxígeno suplementario
Persiste cianótico
Dar ventilación a presión positiva
B
FC < 60 cpm FC > 60 cpm
FC < 60 cpm
Fig. 5.1. Algoritmo de reanimación neonatal. FC : frecuencia cardíaca. La intubación orotraqueal debe ser
considerada en distintos pasos ILCOR (International Liaison Committee on Resuscitation) neonatal resuscitation
algorithm.
guiada por la evaluación simultánea de la acerca de los efectos potenciales adversos del
respiración, frecuencia cardíaca y color. El bebé oxígeno al 100% en los recién nacidos.
debe tener respiraciones regulares que sean Investigaciones randomizadas y controladas
suficientes para mejorar el color y mantener la muestran que, hay una reducción de la
frecuencia cardíaca por encima de 100 cpm. mortalidad y no hay evidencia de daño en los
Todos los recién nacidos necesitan una lactantes reanimados con aire ambiente
rápida evaluación de: comparados con oxígeno al 100%. A pesar de
1. Respiración que hay ciertas preocupaciones metodológicas
2. Frecuencia cardíaca acerca de estos estudios y los resultados deben
3. Color ser interpretados con cautela.
La reanimación puede comenzarse con aire
El score de Apgar que se usa ambiente o con oxígeno al 100%, o una
tradicionalmente, de hecho no tiene un rol en mezcla. Se recomienda que haya disponibilidad
la reanimación neonatal. de oxígeno para uso, en caso de que no haya
Respiración. La respiración se evalúa una apreciable mejoría a los 90 segundos luego
observando el tórax y clasificándola como : del nacimiento. El oxígeno suplementario
espontánea, vigorosa, apneica o jadeante. La tambien está recomendado en cualquier
mayoría de los recién nacidos están capacitados momento que la ventilación a presión positiva
para establecer la respiración regular con buena está indicada para la reanimación. En las
coloración y frecuencia cardíaca, por encima situaciones en que el oxígeno no esté
de 100 cpm, luego de los esfuerzos respiratorios rápidamente disponible, la ventilación a presión
iniciales. El jadeo o la apnea indican la positiva debe ser administrada con aire
necesidad de ventilación. ambiente.
Frecuencia cardíaca. Ésta se monitoriza por El oxígeno a un flujo libre de 5l/min debe
la auscultación en el precordio con un ser administrado a los recién nacidos que estén
estetoscopio, o con la palpación del pulso en el respirando, pero que tienen cianosis central.
cordón umbilical, contando por 6 segundos y Esto se puede realizar con una máscara facial o
multiplicando por diez. La frecuencia cardíaca un sistema tipo carpa con un tubo de oxígeno
normal debe estar por encima de 100cpm. dejado cerca de la cara del recién nacido.
Color. El color se puede categorizar como:
cianosis central, cianosis periférica o rosado. Un Ventilación
neonato normal puede aparecer rosado sin
oxígeno. La acrocianosis (solamente color azul La ventilación efectiva por sí sola, es la llave
en las manos y en los pies) es un hecho común de la reanimación en virtualmente todos los
en el inicio y puede indicar otras condiciones recién nacidos apneicos o bradicárdicos al
como estrés por frío. La cianosis central se nacimiento.
identifica usualmente en la cara, tronco y La ventilación a presión positiva debe
mucosas. La palidez puede ser por hipotensión, iniciarse si el bebé permanece apneico o
hipovolemia, anemia severa, hipotermia o jadeando o si la frecuencia cardíaca permanece
acidosis. por debajo de 100 cpm, 30 segundos luego de
Administración de oxígeno. Por administrados los pasos iniciales, o si continúa
convención, la reanimación se ha hecho con con cianosis central a pesar de la administración
oxígeno al 100%; pero hay preocupación de oxígeno suplementario.
Las respiraciones iniciales necesitan llevarse cuando se realiza reanimación con máscara y
a cabo con una presión de 30-40 cm de H2O y bolsa por más de dos minutos. Una sonda 6-8
posteriormente a 15-20 cm de H 2O. Los Fr se pasa y se aspira el contenido gástrico y
pulmones de los prematuros pueden ser dañados luego se deja abierta a la salida.
por pocas insuflaciones grandes al nacimiento Luego de 30 segundos de ventilación, la
y puede ser esto el antecedente de una respiración y la frecuencia cardíaca deben ser
broncodisplasia pulmonar posterior. La evaluadas. Si la respiración espontánea regular
insuflación inicial en pretérminos debe está presente y la frecuencia cardíaca está por
intentarse con presiones de insuflación menores encima de 100 cpm, se discontinúa la
a 20-25 cm de H2O, aunque algunos que no ventilación a presión positiva. Si las
responden, requieren de presiones altas. respiraciones con inadecuadas o la frecuencia
La frecuencia ventilatoria óptima es de 40- cardíaca es menor que 100 cpm, la ventilación
60 rpm, realizadas con 2-3 apretones a la bolsa. se continúa con bolsa y máscara o a través de
La misma se apreta con la punta de los dedos y un tubo endotraqueal. Si la frecuencia es menor
no con toda la mano. La ventilación, si es que 60 cpm, la ventilación se continúa con
adecuada se nota observando como se levanta intubación endotraqueal y masaje cardíaco.
y baja el tórax, por la auscultación de los ruidos Reanimación con bolsa. La bolsa de
respiratorios, manteniendo la frecuencia reanimación autoinflable usualmente usada en
cardíaca por encima de 100 cpm y valorando recién nacidos, tiene un volumen de de 240 ml
la respiración espontánea y la mejoría en el para administrar un volumen corriente de 5-8
color. ml/kg. Tiene entradas de aire y oxígeno, una
Una respuesta inadecuada a la ventilación salida para el paciente, y un lugar para colocar
puede ser debido a : una válvula. Requiere de una fuente de oxígeno,
Adaptación insuficiente entre la máscara reservorio, y tiene como seguridad una válvula
y la cara, por lo cual la máscara debe ser de sobrepresión (que se abre cuando ésta excede
recolocada. los 30-40 cm de H2O).
Obstrucción de vía aérea (reposicionar La ventilación efectiva también se puede
el cuello, aspirar secreciones, abrir la realizar con una bolsa con flujo inflable o una
boca del bebé). pieza en T. No hay evidencia suficiente al
Presión de insuflación inadecuada. momento del uso de la máscara laríngea como
Oxígeno inadecuado: chequear el el sistema de uso primario en la reanimación
sistema de oxígeno, incluyendo las neonatal en los casos de líquido amniótico con
fuentes y conexiones. meconio; cuando se requiere de masaje
cardíaco, en pretérminos severos, o para
CPAP o PEEP durante la reanimación administrar medicación intratraqueal de
Hay evidencia que la CPAP/PEEP es emergencia.
beneficiosa y no causa daño cuando es usada Máscaras faciales. Las mismas deben
para pretérminos con pulmones rígidos. Una realizar un sello alrededor de la boca y nariz
CPAP/PEEP ( de por lo menos 5 cm de H2O) sin cubrir los ojos y preferiblemente con bordes
debe ser ahora considerada cuando se reanima acolchonados. El tamaño habitual es 0 y 1,
a pretérminos severos. redondeadas o de forma anatómica.
Puede ser necesario insertar un catéter Es importante chequear el equipo previo
orogástrico para desinsuflar el estómago, al uso, bloqueando la salida hacia el paciente
narcóticas ilícitas en forma reciente, pues puede Esto debe estar registrado cada 5 minutos
precipitar abrupta alteración de los signos hasta que el bebé esté estable. Es útil tambien
vitales. realizar una descripción de la secuencia de
Adrenalina. Las indicaciones para el uso de eventos con los tiempos e intervenciones
adrenalina son una frecuencia cardíaca por efectuadas.
debajo de 60 cpm a pesar de 30 segundos de Luego que la ventilación y circulación son
ventilación a presión positiva y masaje cardíaco proporcionadas adecuadamente, el recién
o si hay asístole. La formulación estándar para nacido debe ser monitorizado, dando cuidados
la adrenalina es 1:1000, esto se diluye diez clínicos y tratando de mantener los niveles de
veces, 1:10 000 y de esa solución se administran glucosa dentro de un rango normal.
0.1-0.3 ml/kg i/v en bolo rápido. Tiene efectos Hipotermia inducida. Distintos estudios
inotrópicos y cronotrópicos y la frecuencia muestran que la hipotermia inducida (alrededor
cardíaca aumenta 100 cpm en 30 segundos. Si de 34ºC) para pacientes con encefalopatía
persiste la bradicardia, la adrenalina se puede isquémico hipóxica puede reducir la mortalidad
repetir luego de 3-5 minutos. y el grado de injuria cerebral en algunos de ellos.
Si el acceso intravenoso es difícil, altas dosis Estudios futuros se necesitan para determinar
de adrenalina (mayores a 0.1 mg/kg) se pueden cuáles bebés se benefician más, cuál método de
administrar a través del tubo endotraqueal, pero enfriamiento (cerebral selectivo o sistémico) es
la seguridad y eficacia no ha sido evaluada. más efectivo para establecer la eficacia y
Bicarbonato de sodio. No tiene un papel asegurar que no aumente la incidencia de
en paros breves, y su uso debe ser precedido y discapacidad en los sobrevivientes.
acompañado de la ventilación. El uso de Evitar la hipertermia (temperatura corporal
bicarbonato de sodio está solamente indicado elevada) es particularmente importante en los
en casos de paro prolongado que no responden pacientes que pueden tener un evento hipóxico
a otra terapia. El uso rutinario de bicarbonato isquémico.
no se recomienda, su hiperosmolaridad y Los padres y familiares del recién nacido
propiedades de generar CO2 pueden ser en deben ser aconsejados, e informados sobre los
realidad perjudiciales. La dosis requerida es 1- procedimientos realizados y por el curso de
2 mEq/kg o 0.5 mEq/ml de la solución, dado acción de las medidas de reanimación, luego
en 2 minutos o más tiempo. que éstas fueron completadas.
Drogas como atropina, dexametasona, En algunas situaciones, como prematurez
calcio, digital y dextrosa NO tienen un rol en extrema y malformaciones congénitas letales,
la reanimación neonatal.
la opción de no iniciar o discontinuar la
reanimación luego de una primera evaluación
Procedimientos luego de la reanimación
debe ser considerada. La opinión de la familia,
Es importante documentar la condición del las guías locales, las fuentes y datos de resultados
recién nacido al momento del nacimiento y la en esos bebés pueden influenciar las decisiones.
respuesta a la reanimación. El score de Apgar La asístole y apnea por más de 10 minutos
al minuto y a los 5 minutos ayudan a a pesar de las medidas de reanimación
cuantificar esta información, y es útil en el continuas y adecuadas predice una falta de
cuidado clínico posterior, a efectos de los sobrevida o una sobrevida con discapacidades.
propósitos de la comunicación y de los aspectos Lo mismo sucede si hay un jadeo por más de
médico legales. 30 minutos de ventilación, los esfuerzos de
reanimación deben ser discontinuados. La 6. Paterson SJ, Byrne PJ, Molesky MG, Seal RF,
familia debe recibir consejo y se les debe proveer Finucane BT. Neonatal resuscitation using the
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Esófago
VCI
Foramen
posterior de
Bochdalek Aorta Foramen posterior
izquierdo de
Bochdalek
Fig. 6.1. Anatomía anormal del diafragma en la hernia diafragmática congénita. VCI = Vena cava inferior
Fig. 6.2. Hernia diafragmática congénita: Note el Fig. 6.3. Rayos-X de un niño con hernia diafragmática
contenido abdominal en el tórax con desplazamiento congénita mostrando aire en el estómago y asas
mediastinal delgadas en el tórax
comúnmente en el lado izquierdo, 80% a través vasculatura pulmonar anormal. El Músculo liso
del agujero posterolateral de Bochdalek y menos arteriolar se engrosa y se extiende hasta el nivel
a través del agujero anterolateral de Morgagni. de los capilares de los alvéolos. Esto afecta la
La hipoplasia pulmonar es generalmente función pulmonar mediante el incremento de la
ipsilateral, pero ocasionalmente puede ser presión arterial pulmonar, que puede provocar
bilateral. Los pulmones tienen bronquios más mayor shunt de derecha a izquierda. El grado de
pequeños, menos ramificaciones bronquiales, hipoplasia e hipertensión pulmonar depende del
con disminución de la superficie alveolar y la tiempo de gestación cuando ocurre la hernia.
óxido nítrico inhalado puede resultar útil La provisión de analgesia adecuada para
en el tratamiento de la hipertensión minimizar la respuesta al estrés,
pulmonar. En el recién nacido muy incrementos repentinos de la resistencia
enfermo, ECMO ha sido ensayado con vascular pulmonar (RVP) con resultante
éxito variable. El costo de la puesta en shunt de derecha a izquierda El acceso
marcha y la dificultad en instituir y IV para el mantenimient de un volumen
mantener el tratamiento es prohibitivo. en circulación constante es esencial. Es
Vasopresores pueden ser necesarios para preferible utilizar las venas de las
mantener la resistencia vascular sistémica, extremidades superiores el aumento de
lo que también ayuda en la disminución la presión abdominal puede causar una
del shunt. congestión venosa de miembros
Mantener la temperatura corporal. inferiores. Muy a menudo los recién
Monitorice y corrija los gases en sangre nacidos ya vienen con vena y arteria
y electrolitos. Evitar la acidosis y la umbilical ya cateterizados por el
hipercapnia. Alcalosis (respiratoria o neonatólogo Es muy importante que
metabólica) ayuda a mejorar el flujo estas dos vías estén son protegidas
sanguíneo pulmonar. durante la cirugía
Recuerde que la excreción de sodio Acceso IV para el mantenimiento de un
yacidos requiere riñones maduros. volumen circulatorio constante es
esencial. Es preferible utilizar las venas
Tratamiento quirúrgico. Reparación de las extremidades superiores ya que la
quirúrgica es a través de una incisión subcostal presión intra abdominal incrementada
trans-abdominal en el lado afectado. El puede causar una congestión venosa de
intestino y otros contenidos abdominales se miembros inferiores. Muy a menudo los
reubican en el abdomen y el defecto del recién nacidos presentan una vena y una
diafragma es cerrado. En el caso de una hernia arteria umbilical que ya están
diafragmática derecha , donde el hígado se cateterizadas por el neonatólogo. Estas
encuentra en el tórax, una toracotomía derecha dos vías deben de estar protegidas
se puede hacer junto con la incisión abdominal. durante la cirugía.
En ocasiones, un colgajo de músculo o de malla Control cuidadoso de la ventilación,
sintética puede ser necesario para el cierre control de las presiones de la vía aérea.
diafragmático/abdominal. mantenimiento de la oxigenación,
normotermia y el equilibrio electrolítico.
Desafíos de anestesia
La HFOV puede tener que ser trasladada
Potencial hipoxia/hipotensión por a la sala de operaciones en casos
distensión del estómago y del intestino; seleccionados o de la corrección
hipoxemia por hipoplasia pulmonar quirúrgica realizada en la UCIN.
primaria y la hipotensión sistémica El uso de N2O puede comprometer la
causada por acodamiento de los capacidad de cerrar el abdomen por
principales vasos sanguíneos, en sobredistensión del intestino. Ventilación
particular las del hígado durante la postoperatoria es planificada y la FiO2 se
reducción y el cierre abdominal. ajusta para mantener una PaO2 > 150 mm
La hipertensión pulmonar primaria y la Hg El niño es destetado de oxígeno poco
insuficiencia ventricular derecha a poco más de 48-72 horas para evitar el
A B C D E
Fig. 6.4. Clasificación de fístula traqueoesofágica- C la más común
El manejo de líquidos en infantes y niños es cuando se lo compara a los adultos (Tabla 7.1).
muy diferente del de los adultos. Existen algunas El volumen de sangre intravascular o plasma y
prácticas aceptadas que han soportado el paso líquido intersticial forman el líquido
del tiempo, otros deben ser cuestionados por extracelular funcional (ECF), compartimiento
su veracidad y re-evaluados por su utilidad. con la misma composición de electrolitos pero
El requerimientos de líquidos en niños se separados uno del otro por el endotelio vascular.
correlaciona con su metabolismo aumentado La mayor diferencia entre estos dos
y los requerimientos para mantenimiento son compartimientos es el contenido de proteínas
mucho mas altos que en los adultos. En la sala del plasma. El líquido se mueve libremente entre
de operaciones, los requerimientos de líquidos el intersticio y el espacio intravascular,
pueden variar rápidamente necesitando de dependiendo solamente en las fuerzas mecánicas
cálculos frecuentes y modificaciones; esto es como son las presiones hidrostáticas y
dependiente del tipo de cirugía, pérdidas oncóticas. El movimiento hacia adentro o hacia
sanguíneas, pérdidas de tercer espacio, así como fuera del compartimiento extracelular requiere
cambios en la temperatura y metabolismo. de energía y es asociado con el correspondiente
(Tabla 7.1). desplazamiento de electrolitos. Entonces, el
Tabla 7.1. Compartimientos líquidos (% peso corpo- compartimiento intravascular cuyo “tamaño”
ral) y cambios en el volumen con la edad. Notar que el monitorizamos por cambios hemodinámicos en
volumen plasmático permanece constante en las presiones arteriales y venosas centrales es
proporción al peso corporal actualmente una extensión del compartimiento
Componente Prematuro Neonato Infante Adulto grande de ECF, el mismo que ayuda a mantener
el volumen intravascular. Cuando los síntomas
LEC 50 35 30 20 de hipovolemia son obvios, indica que el gran
LIC 30 40 40 40 “compartimento amortiguador” del ECF está
Plasma 5 5 5 5
Total 85 80 75 65
también depleccionado y no puede rellenar el
volumen intravascular contraído. Para ilustrar
El líquido del compartimiento extracelular esto clínicamente, debemos observar en los
en relación con el tamaño corporal en signos de deshidratación (Tabla 7.2).
prematuros e infantes a término es mayor Adicionalmente, el desarrollo incompleto del
miocardio y sistema simpático inmaduro hacen tiempo para que los riñones eliminen el exceso
que los niños e infantes sean más sensibles a de líquidos. Esta sobrehidratación también
hipovolemia. tiene otros efectos indeseables tales como edema
La contractilidad miocárdica, compliance pulmonar, ductos arterioso persistente e
ventricular y tono vascular están más bajos y insuficiencia cardiaca congestiva.
menos variable, haciendo que la taquicardia sea
el mecanismo primario de compensación Determinando los requerimientos de
durante la pérdida de volumen. El gasto líquidos
cardiaco disminuye cuando el límite de la
taquicardia se ha alcanzado. La depresión por Howland en 1911 midió el consumo de
anestésicos acentúa aún más la hipovolemia. energía en niños y concluyó que los menores
De esta forma el mantenimiento del volumen de un año de edad (3-10 kg) metabolizan
vascular efectivo es esencial para mantener la 100 kcal/kg/dia y niños mayores 75kcal/kg/día,
función circulatoria y la perfusión de órganos mientras que los adultos metabolizan solamente
vitales. 35 kcal/kg/dia.
La infusión de excesivos volúmenes de En 1957, Holliday y Segar hicieron una
soluciones salinas balanceadas disminuye la revisión de datos los cuales correlacionaban
concentración de proteínas plasmáticas en el requerimientos calóricos con metabolismo basal
líquido celular extracelular funcional y da lugar y necesidades. Concluyeron que los infantes en
a un mayor volumen de líquido secuestrado, a el hospital requirieron la mitad de las calorías
menudo visto durante y por un periodo de para metabolismo basal y la mitad para
tiempo después de la cirugía. La crecimiento.. En el infante, los requerimientos
sobrehidratación en un neonato a término o para crecimiento son más que para el niño
prematuro usualmente causa diuresis debido a mayor. Ellos sugirieron que los requerimientos
falta de reabsorción de agua por las células calóricos son:
tubulares renales inmaduras y por la 0-10 kg = 100 kcal/kg/dia
imposibilidad de concentrar orina. La 10-20 kg = 1000 kcal + 50 cal/kg sobre
sobresaturación del plasma y los los 10 kg pero menor que 20 kg
compartimientos intersticiales y celulares 20 kg y mas = 1500 kcal + 20 cal por
pueden causar edema generalizado necesitando cada Kg sobre los 20 kg
El metabolismo de 1 caloría produce 0.2 perfusión renal aún antes de que los
ml de agua y consume 1.2 ml de agua, calorías resultados de laboratorio se encuentren
y consumo de agua son considerados iguales. disponibles.
Por ejemplo, un niño de un año de edad Fase I de repleción: 25-50 ml/kg (o la
que pesa 10 kg requiere de 100 kcal/kg./dia de mitad del déficit) en 6-8 horas.
energía y 100 ml/kg/dia de agua. Fase II de repleción: Lo que queda del
Llevando esto en una base horaria: déficit en 24 horas.
0-10 kg = 4 ml/kg/h de líquidos
La corrección de la deshidratación
10-20 kg = 40 ml + 2 ml/kg/h sobre los
moderada se hace por vía oral. En pacientes no
10 kg pero menor que 20 kg quirúrgicos quienes presentan deshidratación
>20 kg = 60 ml + 1 ml/kg/h
moderada, la terapia oral se ha hecho el método
La fiebre incrementa los requerimientos de elección. La fórmula de la OMS y UNICEF
calóricos en un 10-12% por cada grado de es un envase con: glucosa (20g/L agua) y tres
aumento de la temperatura por encima de lo sales básicas: ClNa (3.5 g/L), ClK (1.5 g/L agua)
normal. y citrato de trisodio (2.9 g/L agua) o
El cálculo del estado de líquidos es una bicarbonato de sodio (2.5 g/L agua).
parte muy importante del manejo de líquidos,
tal como se muestra en la Tabla 7.2 Mecanismos compensatorios
Varios mecanismos en el cuerpo tratan de
Investigaciones que confirman el tipo de compensar por las pérdidas de líquidos y
deshidratación ayudan a mantener la circulación. Pueden ser
Osmolaridad sérica y sodio plasmático definidos como temporales o definitivos.
Estado ácido-base, pH sérico y déficit Mecanismos temporales de compensación
de base Vasopresores endógenos (ADH,
Potasio sérico comparado con el pH angiotensina II y catecolaminas).
Gasto urinario (descartar necrosis Llenado trans-capilar con
tubular aguda) desplazamiento de líquidos desde el
compartimiento intersticial al
La investigaciones señaladas revelarán el
compartimiento intravascular.
tipo de deshidratación por ejemplo
Hormona antidiurética (ADH). Debido
hiponatrémica (osmolaridad sérica <270 mosm/
a la reabsorción de agua libre desde el
L, sodio sérico <130 mEq/L)isonatrémica
túbulo distal la ADH tiende a producir
(osmolaridad sérica 270-300 mosm/L, sodio
varios grados de hiponatremia.
sérico 130-150 mEq/L) o hipernátremica
(osmolaridad sérica >310 mosm/L, sodio sérico Mecanismos definitivos de compensación.
>150 mEq/L). Estos son a través del sistema renal. El 25%
La corrección del déficit de líquidos en del gasto cardiaco pasa a través de los riñones.
deshidratación moderada a severa puede ser Cuando hay déficit de sodio y agua hay casi
llevada en tres fases. completa reabsorción del filtrado glomerular
Fase de emergencia: resucitación inicial por los túbulos colectores y dístales, vistos
con un bolo de cristaloides isotónicos 20- clínicamente como una reducción en el gasto
30 ml/kg en 10-20 minutos, esto debe urinario y un aumento en la densidad urinaria.
ser hecho para restaurar la circulación y Un bajo volumen sanguíneo, baja presión
Tabla 7.5. Composición de los fluidos utilizados frecuentemente en niños: Electrolitos en mEq/L
Tabla 7.6. Ejemplos de reposición de fluidos en el Tabla 7.7. Hematocritos normales y aceptables en
intraoperatorio pacientes pediátricos
anestésicas como vómitos son parte del Aumento deseado en el sodio requerido
problema. Puede ocurrir en 2-24 horas, y esta (ASR), en mEq/L= valor ideal del sodio
es de tres tipos: en suero – sodio sérico observado.
Hiponatremia hipovolémica: El liquido Agua corporal total
extracelular está diluido (hipotónico) y = 60% del peso corporal en kg
contraído mientras que el líquido 0.6 (0.7 en infantes)
intracelular se mantiene isotónico. Los mEq de sodio requeridos para la
líquidos se mueven desde el medio extra corrección
al intracelular por osmosis. Esto puede =ASR x 0.6 x peso corporal (PC)
resultar en edema cerebral. = X mEq de sodio requerido
Hiponatremia hipervolémica: si se volumen de 3% salina a ser
sutilizan soluciones hipotónicas, administrado para la corrección
especialmente en el postoperatorio, que X
dan insuficiente sodio, entonces se libera = (L) × 1000 ml admministrados
513
hormona antidiurética para mantener un
volumen dando lugar a hipovolemia Ejemplo:
dilucional, aumentando el volumen del Un niño de 20 kg con un sodio de 110
líquido extracelular. mEq/L presenta para su corrección:
Hiponatremia isovolémica: aquí hay un ASR × 0.6 × PC = (125-100) × 0.6 × 20
líquido extracelular normal, por ej. = 15 × 0.6 × 20
Sindrome de secreción inapropiada de = 180 mEq de sodio requerido
Hormona Antidiurética; terapia con 1000 ml de 3% de salina contiene
glucocorticoides. 513 mEq/L de sodio/L (1000 ml)
Obnubilación y convulsiones ocurren si el Volumen de 3% salina requerido para
sodio es menos de 120 mEq/L. Síntomas reponer 180 mEq/L de sodio:
cardiacos aparecen si el sodio es menor a
180 × 1000
100 mEq/L. = 360 ml
Manejo: La velocidad de corrección debe 513
ser suficientemente rápida como para revertir La hiponatremia crónica se ve en pacientes
la manifestación de hipotonicidad pero al con terapia crónica con diuréticos con
mismo tiempo no debe de ser amenaza para problemas nutricionales variados. El déficit debe
desmielinización. Es corregida por infusión de ser manejado de manera conservadora puesto
salina hipertónica (3 o 5%), (las infusiones de que la corrección muy rápida puede dar lugar
sodio al 5% es 855 mEq/L, 3% es 513 mEq/L a síndrome de desmielinización.
y 0.9% es 154 mEq/L). Hipernatremia (>160 mEq/L). Esta
Si un niño está severamente hiponatrémico, representa el déficit de agua en relación a los
el objetivo en el sodio sérico es llegar a un sodio depósitos de Sodio. Se manifiesta como
de 125-130 mEq/L. La corrección no debe debilidad muscular, hiperpnea, decaimiento,
exceder 8 mEq/L por 24 horas con el fin de insomnio, letargia y coma. La contracción del
evitar la mielinolisis pontina. La mitad de la cerebro puede dar lugar a edema cerebral.
corrección del volumen puede administrase en Manejo: Identificar y controlar las causas
12-24 horas y el resto en 1-3 días. Sin embargo, subyacentes ejemplo, pérdidas gastrointestinales,
determinaciones frecuentes de sodio deben ser o hiperglicemia inducida por diuréticos. La misma
hechas durante la corrección. fórmula anterior se usa para calcular el cambio
en el sodio sérico después de un litro de causas mas comunes son acidosis metabólica,
cualquier infusión. Solamente fluidos insuficiencia renal aguda, administración
hipotónicos son utilizados para la corrección. exógena de potasio, transfusiones de sangre
Esta incluye dextrosa al 5% (infusión sodio almacenada, necrosis tisular extensa, y uso de
=0), 0.45% salina normal (sodio =77 mEq/L), succinilcolina (aumento de potasio de 0.5-1
0.2% salina normal en 5% dextrosa (sodio=34 mEq/L). Es necesario notar que rabdomiolisis
mEq/L) La corrección rápida produce edema puede ocurrir con ciertas situaciones después
cerebral y convulsiones. La corrección no debe de la administración de succinilcolina, como
ser más de 8 mEq/L por día y la dextrosa al quemaduras, distrofia muscular, injuria por
5% no está generalmente recomendada de aplastamiento, etc. (Vea también Capítulos 16
manera de disminuir el riesgo de edema cere- y 17). En niños normales, por cada 0.1 unidades
bral si se corrige de forma muy rápida. de aumento en sangre del pH, el potasio
aumenta de 0.2-0-4 mEq/L.
Potasio
Manejo. Si hay cambios en el ECG, los
Requerimientos de potasio: 2-4 mEq/kg/ fluidos exógenos deben ser reemplazados con
dia. solución salina (incluyendo cualquier solución
Los niveles están influenciados por la con potasio). La administración de cloruro de
insulina, pH de la sangre y tejidos, agonistas calcio 10-20 mg/kg o gluconato de calcio 30-
beta adrenérgicos y aldosterona. 60 mg/Kg. estabilizará los efectos cardiacos del
Hipokalemia (<3.5 mEq/L). Los niveles potasio alto (antagoniza los efectos cardiacos
séricos de potasio no reflejan necesariamente pero no los niveles séricos). Hiperventilar al
la homeostasis total del potasio ya que la paciente con Ventilación a presión positiva
mayoría del potasio es intracelular. Sin intermitente para inducir alcalosis respiratoria.
embargo, una caída de 1 mEq/L se considera La corrección de cualquier acidosis metabólica
significante y requiere corrección. La con bicarbonato de sodio desplazará al potasio
Hipokalemia es usualmente causada por intracelularmente. Glucosa-insulina IV (0.1 U/
pérdidas gastrointestinales, renales, o trastornos kg de insulina con 0.5 g/kg peso de glucosa)
electrolíticos inducido por drogas. Los síntomas tendrá un efecto similar. El Salbutamol también
clínicos incluyen letargia, debilidad muscular, ha sido usado.
cambios en el ECG y arritmias ventriculares.
Kayexalate una resina de intercambio
Manejo: La corrección se indica cuando se iónico puede ser administrada oralmente o
asocia a arritmias. La velocidad de la corrección
rectalmente en una dosis de 0.5 a 1 g/kg/dosis.
intravenosa no debe exceder 0.2-0.5 mEq/L/
Esto se unirá al potasio intraluminal. El inicio
hora y es preferible administrarla por vía
de la acción toma varias horas. Si no se corrige
central. El déficit se calcula así:
o si la corrección es urgente se indica diálisis.
Deficit K (mEq/L) = IDK × 0.3 × PC
IDK Incremento deseado de K= K esperado Glucosa
– K observado en sangre
PC= peso corporal en kg ¿Necesitamos administrar glucosa IV en el
Es preferible monitorizar el ECG durante intraoperatorio, o es un peligro potencial?
la corrección de potasio y los niveles séricos La glucosa puede ser potencialmente
controlados en intervalos regulares. peligrosa si en cualquier momento durante
Hiperkalemia (> 6mEq/L). Esto requiere la anestesia el paciente corre el riesgo de
inmediata atención porque puede ser fatal. Las hipoxia e isquemia cerebral. El problema
Albúmina humana (AH). Ha sido el El motivo del desarrollo del HES 130/0.4
estándar de oro para reemplazo de coloides en (Voluven) que es ahora el coloide más utilizado
anestesia pediátrica en el pasado, cuando la en Europa es que hay una marcada
experiencia con coloides artificiales era disminución en el peso molecular y del grado
limitada. La albúmina es un Ion cargado de substitución.
negativamente que contribuye al anion gap, y Esto mejora la farmacocinética
es importante en el balance ácido – base. manteniendo su eficacia. Puesto que no hay
Contribuye al 80% de la presión oncótica acumulación plasmática y disminución de las
normal y es la unión principal para las proteínas
reservas tisulares (hasta el 75%), permite
de los fármacos. El aumento en el volumen
dosis más altas diaria. También minimiza el
intravascular es 500 ml por cada 100 ml de
efecto de la coagulación y disminuye las
albúmina al 20% transfundida y tiene una vida
pérdidas sanguíneas mejorando con esto la
media de 16 horas, persistiendo la expansión
de volumen por 24 horas. Modifica la seguridad.
permeabilidad capilar. En un editorial reciente, Mills se
Al 5% es preferida en neonatos e infantes preguntaba si una diferencia entre la
por su iso-oncosis respecto al plasma. Si es disponibilidad de diferentes almidones podría
administrada rápidamente puede causar daño influir la percepción de seguridad en relación
renal. con los almidones en Estados Unidos y Europa.
La albúmina ha sido implicada en la Las gelatinas como el Gelofusin y los
transmisión de enfermedades como almidones como el Voluven han sido utilizados
Creutzfeldt-Jacob. En la actualidad no hay en niños mayores pero no hay la suficiente
exámenes de rastreo para excluir donantes de evidencia actual que garantice su uso en
sangre con este tipo de enfermedades por priones neonatos e infantes a pesar que hay reportes en
no reconocidas, ni existe ningún método de Europa que sugieren que los almidones como
procesamiento especial para la albúmina el Voluven son seguros en neonatos.
humana que destruya a los priones. ¿Qué ocurre cuando grandes volúmenes son
Gelatinas. Son derivadas de colágenos administrados?
bovinos. Hay dos variedades, ligadas a la úrea Sobrecarga de volumen
y en forma de succinatos. Son expansores de Síndromes hiperoncóticos incluyendo
volumen transitorios (4-6 horas) y son falla renal
excretados por el riñón.
Sobrecarga de flúidos oncóticos
Sus desventajas incluyen potasio y calcio intersticiales (edema pulmonar)
altos en la variedad ligada a la urea, defectos
en la coagulación y reacciones anafilactoideas. Efectos en la coagulación:
Dextranos. Ya no se producen. Disminución de la agregación
Almidones. Hidroxiestartach (HET). Los plaquetaria por la albúmina
productos en el mercado son: potencializando la antitrombina III
Hexa - almidones 6% HES 450/0.7 Las gelatinas tienen efecto mínimo
Penta - almidones 10% HES 200/0.5 Los almidones tienen efecto moderado
Los lineamientos para niños y adolescentes son Reciente especificaciones establecen que el
similares a los de los adultos, pero los neonatos número de leucocitos por producto a ser < 5
tienen necesidades especiales. Los beneficios de ×106 en el 99% de los productos sanguíneos
cada transfusión deben ser sopesados contra el con un nivel de confianza del 95%.
potencial de infecciones, y riesgos metabólicos Las “Guías de los Servicios de transfusiones
e inmunológicos. Una transfusión debe darse del Reino Unido” establecen que la sangre
sólo cuando verdaderos beneficios son posibles. transfundida en el primer año de vida, debe ser
Los siguientes lineamientos han sido adaptados seronegativa a Citomegalovirus (CMV), lo cual
del Comité Pediátrico de Hemoterapia de la
puede no ser posible en la India y algunos otros
Asociación de Bancos de Sangre.
países.
Guías generales
TRANSFUSIONES DE ERITROCITOS (GRE)
Los componentes de la sangre del neonato
deben ser del mismo grupo ABO y RHD o una
alternativa compatible con los grupos ABO y Las Transfusiones de GRE son indicadas
RHD. La donación de sangre, de parientes en para aumentar capacidad de transportar
primer grado debe ser irradiadas para prevenir oxígeno. En caso de hemorragia grave, durante
la posibilidad de transfusiones asociadas a la cirugía o seguida de una lesión, la
enfermedades injerto contra huéspedes. Los importancia primordial es controlar la
productos celulares gamma-irradiados son hemorragia y restaurar la perfusión tisular con
utilizados para recién nacidos prematuros en cristaloides y/o coloides. Las transfusiones de
muchos centros. Todos los productos GRE son a menudo necesarias. Antes de una
sanguíneos celulares, excepto los concentrados transfusión de eritrocitos, un estimado de la
de granulocitos deben ser depletados de pérdida sanguínea máxima permitida (PSMP),
leucocitos por irradiación con dosis de radiación debe hacerse a partir del volumen sanguíneo
gamma, desde 2500 - 5000 cGy. Productos estimado, el hematocrito inicial (HI) y el
acelulares congelados como el plasma fresco hematocrito mínimo aceptable (HMA). Sin
congelado (PFC) y el factor antihemofílico no embargo, si una unidad de sangre se ha iniciado
necesitan irradiación. es razonable dar al paciente un 5 - 10%
(Ht deseado – Ht real) × Volumen sanguíneo estimado transfusión. Esta disminución ocurre más
Ht del paquete globular temprano y es más pronunciada en prematuros.
(30 – 20) × 3 × 80 Los lactantes prematuros con anemia pueden
= ~ 34 presentarse con signos clínicos como
70
taquicardia. En lactantes pre-término
O si usa el volumen estimado de sangre de enfermos, la anemia de la prematurez puede
90 ml/kg, entonces ser exacerbada por anemia no fisiológica, cuya
causa más común es la pérdida de sangre,
(30 – 20) × 3 × 90 Ej.repetidos exámenes de laboratorio. La
= ~ 40 ml
70 hemoglobina ideal para neonatos que
Otra manera de calcular lo mismo es VS en enfrentan cirugía mayor, aun no está
un neonato de 3 kg (asumiendo 90 ml/kg) = 3 establecida. Parece razonable mantener la
x 90 = 270 ml hemoglobina mayor de 10g/dl debido a la
Volumen eritrocitario en Ht/ Ht de 20% = limitada habilidad del corazón, pulmones y
vasculatura del neonato para compensar la
20 / 100 × 270 = 54 ml
anemia. Sin embargo, la transfusión profiláctica
Volumen eritrocitario en un Ht/ Htc de 30 preoperatoria no está siempre indicada en
% = 30 / 100 × 270 = 81 ml neonatos con hemoglobina baja. Depende de
Esto significa 27ml (81-54) de eritrocitos si el procedimiento involucra pérdidas de sangre
que necesitan ser reemplazados para elevar un o no.
Ht de 20 a 30%. Debido a que un paquete de Estrategias a ser consideradas para la
glóbulos rojos tiene un hematocrito de reducción de la necesidad de trasfusión de
aproximadamente del 70%, Ej. 100 ml del glóbulos rojos incluyen:
paquete contiene 70 ml de eritrocitos. Pinzamiento tardío del cordón
grados. Tiene forma de embudo en los niños eventualmente a apnea si el trabajo respiratorio
debajo de los 8 años, con su porción más es significativamente aumentado. El consumo
delgada a nivel del anillo cricoides. Las cuerdas de oxígeno es aproximadamente 6 ml/kg en el
vocales del neonato están tiradas de manera que recién nacido, en comparación con 3 ml/kg en
la comisura anterior es más caudal que la el adulto. Esto implica que la obstrucción en
posterior. la vía aérea producirá hipoxia más rápidamente
La dirección de la tráquea en los lactantes en el neonato y lactante que en el adulto.
es hacia abajo y posterior, mientras en el adulto
se dirige hacia abajo en línea recta. Clasificación de la vía aérea difícil
Consecuentemente, la aplicación de la presión (Fig. 9.1 a-f)
cricoidea puede ser más efectiva en un lactante.
Congénita. Anomalías craneofaciales: Pierre
La distancia entre las cuerdas vocales y la Robin, Treacher Collins, Goldnhar, Crouzon.
bifurcación de la tráquea es de 4-5 cms. El tubo
Espina cervical: Síndrome Down, Klippel-
endotraqueal debe ser cuidadosamente
Feil.
posicionado y fijado de manera que la punta
Laringotraqueales: Red laríngea,
del tubo pueda moverse cerca de 2 cms con la
traqueomalasia.
flexión y extensión de la cabeza. En la mayoría
de casos, el bronquio principal derecho es Estructurales. Cuerpos extraños aspirados,
menos angulado que el izquierdo y es en la cual trauma, estenosis traqueal, edema post-
intubación, anquilosis de la articulación
el tubo endotraqueal se desliza más
temporo-mandibular, contracturas post-
frecuentemente, tal como sucede con los
quemaduras.
cuerpos extraños aspirados.
Inflamatorias. Crup, epiglotitis,
El flujo de aire en la vía aérea superior es
papilomatosis laríngea, difteria, abscesos
turbulento durante la respiración tranquila. El
retrofaríngeos, abscesos periamigdalinos.
flujo laminar comienza sólo a nivel de la 4º ó
Neoplásicas. Higroma quístico, tumores,
5º división bronquial, donde el incremento
encefalocele.
rápido en la sección transversal aumenta la
velocidad del flujo. La resistencia al flujo
Evaluación de la Vía Aérea dificultosa
turbulento de gas es proporcional a la quinta
potencia del radio de la vía aérea. De manera Comúnmente los criterios de evaluación
que 1 mm de edema en la tráquea del recién como la Clasificación Mallampati y la
nacido, reduce su radio de 2.1 a 1.1 mm y distancia tiromentoneana, no han sido
aumenta la resistencia del flujo de aire validadas para pacientes pediátricos pequeños
aproximadamente 25 veces. e incluso la apertura bucal y la movilidad del
Los recién nacidos y lactantes tienen cabezas cuello y mandíbula, son difíciles de evaluar en
relativamente grandes, que tienen a flexionar niños que no colaboran. De manera que la
sus pequeños y “débiles” cuellos. Tienen una evaluación comienza con una historia y examen
pared torácica altamente complaciente y físico integrales. Historia de rinorrea, apnea,
costillas ubicadas horizontalmente, que los estridor, voz ronca y experiencias anestésicas
ponen en desventaja mecánica y aumentan su previas, son importantes. ¿Prefiere el niño
trabajo respiratorio. El diafragma es el mayor dormir de lado o en posición prona? ¿Es su
músculo de la respiración en los neonatos, pero respiración más fácil en posición sentada? Abre
sus fibras musculares son tales que ellos son el niño “grande” la boca cuando está llorando?
menos eficientes llevándolos a la fatiga y La apariencia general del niño incluyendo,
agitación, disnea, retracciones torácicas, llanto Pacientes tipo I. Estos niños se presentan
ausente o débil, goteo de saliva y fascies con frecuencia respiratoria normal, distrés
dismórficas del niño con anomalía craneofacial respiratorio leve, saturación de oxígeno normal,
son todos significantes. y su vía aérea parece externamente normal con
Dónde podría estar la localización ninguna o mínima retracción esternal.
anatómica del problema? El “cacareo” en la Pacientes tipo II. Estos niños pueden tener
inspiración es indicativo de obstrucción significativa enfermedad de la vía aérea y distrés
extratorácica de la vía aérea, mientras que el moderado de la vía aérea pero tienen una vía
ruido en la exhalación es usualmente debido a aérea “desconocida”. Han sido sometidos a
lesiones intratorácicas. El distrés y el ruido algún procedimiento y el equipo de anestesia
durante ambas inspiración y espiración, pueden
sabe qué manejo está mejor para ellos.
ser debidos a lesiones en la entrada torácica de
la vía aérea o justo encima de ella. Pacientes tipo III. Estos pacientes tienen una
Una clasificación clínica basada en los anomalía física definida la que puede o no ser
síntomas y presentación podría ser útil en el causa de distrés respiratorio. Esta puede incluir
manejo de la vía aérea difícil. Los pacientes anomalías como micrognatia, macroglosia,
pueden ser divididos en cuatro tipos principales: deformidades palatofaciales severas o tumores
que desplacen la vía aérea, como higroma del personal y equipo adecuados en
quístico o tumores mediastinales anteriores. anticipación al manejo de la vía aérea difícil.
Pacientes tipo IV. Estos niños se presentan Esta preparación incluye un cirujano presente
con significativa obstrucción de vía aérea. Ellos para establecer una vía aérea quirúrgica si fuera
tienen claros síntomas de distrés de la vía aérea necesario y otro anestesiólogo. No deberá
incluyendo, estridor, retracciones esternales, sedarse preoperatoriamente al niño, si hay algún
goteo de saliva, cianosis, baja saturación de temor de perder la vía aérea.
oxígeno y signos obvios de fatiga. En este sentido, vale la pena revisar algunos
Los dos problemas principales encontrados consejos tendientes a asegurar la ventilación
con cualquiera de los pacientes descritos arriba bajo máscara y la intubación.
serán el control de la vía aérea y la intubación. Ventilación bajo máscara (Figs. 9.2, 9.3)
La técnica usada para la inducción anestésica Posicionar al paciente con un rodete
deberá variar de acuerdo a la severidad de la pequeño debajo de los hombros
patología en la vía aérea y al grado de dificultad (excepto en los niños mayores), de
respiratoria. Independientemente de qué técnica manera que el cuello pueda ser hiper-
sea usada, un plan alternativo debe estar listo
en caso de fallo para asegurar inicialmente la
vía aérea. Esto está descrito en el flujograma
de manejo de la vía aérea. (Flujograma 9.1).
Los pacientes tipo I y II deben recibir una
premedicación sedante leve, ser inducidos con
halotane o sevoflurane y mantenerse respirando
espontáneamente hasta que una adecuada
profundidad anestésica sea alcanzada y
evaluada por la laxitud de la mandíbula, la
regularidad de la respiración y por signos
oculares. La presión positiva también
disminuye la obstrucción causada por los
tejidos blandos. Si la ventilación es fácil, un Fig. 9.2. Tracción de la mandíbula con CPAP para
relajante neuromuscular puede ser utilizado y ventilación bajo máscara en un niño pequeño. Note el
el niño ser intubado. Si la ventilación no es rollo debajo del cuello y los hombros
adecuada, no deben darse relajantes
neuromusculares, ya que esto puede resultar en
obstrucción completa de la vía aérea debida a
la pérdida del tono en los músculos de la lengua
y laringe. Los intentos de intubación se harán
bajo ventilación espontánea, ya que de esta
manera el paciente continuará teniendo aporte
de oxígeno. Además se verán burbujas
provenientes de la glotis durante la espiración
y esto será una guía útil hacia la laringe.
Los mismos principios discutidos arriba se
mantienen en los pacientes tipo III y IV, pero Fig.9.3. Tracción mandibular que tiende a abrir la boca
ellos requieren preparación especial en términos y empujar la lengua hacia fuera
Exitosa?
No Sí
Pedir ayuda
Mantener ventilación espontánea
Suspender anestesia
Despertar al paciente
Llamar rápidamente por
o
Ayuda entrenada
Insertar ML
Carro de vía aérea difícil
o
Prepárese para vía aérea
Intentar laringoscopia directa e intubación
quirúrgica
o
Laringoscopio con fibra óptica e intubación
o
Establecer vía aéra quirúrgica o por cricotomía percutánea
T P T
P O P O
O
Fig. 9.5. Mostrando una vía aérea orofaríngea demasiado corta, demasiado larga y de tamaño correcto (Reproducido
con permiso de Wheeler M, Cote CJ,Todre ID.En: A Practice of Anesthesia for Infants and Children. 3rd Edi-
tion,2001:91)
Suficiencia del gasto cardiaco actual Pueden presentarse como una complicación
– Suficiencia de los ventrículos izquierdo inesperada durante la anestesia con cianosis,
y derecho, su tamaño y función arritmias o disfunción ventricular. EL
– Signos de función inadecuada como tratamiento consiste en la reanimación, fin de
taquicardia, disnea, sudoración, la cirugía tan pronto como sea posible e
pérdida de peso o apetito. inmediata consulta con el cardiólogo para
Alteraciones del ritmo cardíaco evaluación posterior.
conocidas Después del diagnostico, antes de la cirugía
Cambios recientes en la tolerancia al correctora. Estos pacientes tienen la ventaja de
ejercicio una valoración cardiaca previa y están bajo el
Hemoglobina actual cuidado de un cardiólogo. Si la cirugía no
Saturación actual al aire ambiental cardiaca es electiva y la cirugía correctora está
programada, considerar realizar la cirugía
Farmacología cardiaca primero. Para pacientes asintomáticos
Medicaciones actuales – niveles de con un defecto del tabique interventricular
digoxina, electrolitos pequeño, defecto del tabique interauricular o
Medicaciones requeridas en el pasado coartación aortica mínima, el manejo anestésico
Alergias puede diferir muy poco del de rutina.
Medicaciones conocidas útiles o Obviamente se debe poner especial atención en
inefectivas, especialmente antiarrítmicos eliminar cualquier burbuja durante la
administración de líquidos o medicamentos
Valoración reciente por el cardiólogo del endovenosos.
niño para recomendaciones respecto:
Después de la cirugía paliativa. La revisión
Profilaxis antibiótica para endocarditis
de todos los registros previos de cirugías y
bacteriana subaguda
estado actual del paciente. La oportunidad de
Interpretación del electrocardiograma
la cirugía correctora si está planificada y debe
Evaluación detallada de los problemas
hemodinámicos y del ritmo utilizando ser coordinada con la cirugía no cardiaca. La
los datos más recientes del cateterismo necesidad de un monitoreo invasivo y manejo
cardíaco o ecocardiografía no invasiva. posoperatorio depende del grado de síntomas,
tolerancia al ejercicio, presencia de hipertensión
Exámenes de laboratorio pulmonar y la extensión del procedimiento
quirúrgico planeado.
Hematocrito/Hemoglobina Después de la cirugía correctora. Existen
Grupo sanguíneo y pruebas de reacción grados variables de reparación quirúrgica. Así
cruzada. niños saludables quienes han sido sometidos a
Electrolitos cierre con parche del defecto interauricular
Opcional – glicemia, creatinina y pruebas pequeño puede ser manejado como un niño
de coagulación normal, pero un paciente con el mismo
Radiografia de tórax procedimiento pero con hipertensión pulmonar
ECG, ecocardiograma posterior a la reparación de un defecto
Categorías de pacientes con cardiopatía interventricular grande puede requerir especial
congénita para cirugía no cardiaca atención. Problemas que ocurren posterior a la
reparación quirúrgica de la cardiopatía son:
Antes que la lesión sea diagnosticada. disfunción ventricular, arritmias, cortocircuitos
también menos control de la vía aérea y de la Mantener una presión arterial sistémica
de derecha a izquierda puede enlentecer la Tabla 11.1. Factores que afectan la resistencia vascular
inducción inhalatoria al disminuir el flujo pulmonar
sanguíneo disponible a los pulmones por ende Incremento en la Disminución de la
disminuyendo la tasa de elevación de las resistencia vascular resistencia vascular
concentraciones anestésica en sangre arterial. La pulmonar pulmonar
sangre cortocircuitada no puede absorber el Hipoxia FiO2 alta
agente inhalado y se disminuyen las HIpercapnea HIpocarbia
concentraciones del medicamento en la sangre Acidosis Alcalosis
Sepsis Fentanil
arterial sistémica. Dicho efecto es más probable
Atelectasia Vasodilatadores
con agentes poco solubles como el sevoflurano Presión de vía aérea Anemia
y menos probable con agentes con más elevada Gran altitud
solubilidad como el halotano. Existe poco Vasoconstricción PgE1 y E2
efecto sobre la velocidad de inducción con Anestesia ligera Alfa antagonistas
cortocircuitos de izquierda a derecha. Acetilcolina Beta estimulantes
Histamina Oxido nítrico
Cuando considere los efectos de los
AINEs Presión de la vía aérea
medicamentos anestésicos en el cortocircuito, PG F2alfa baja
recuerde: Noradrenalina No PEEP
Cortocircuito de izquierda a derecha: Hematocrito elevado
rápida inducción inhalatoria.
Cortocircuito de derecha a izquierda: Tabla 11.2. Factores que afectan la resistencia vascular
sistémica
rápida inducción endovenosa.
El balance entre la resistencia vascular Incremento en la Disminución de la
resistencia vascular resistencia vascular
sistémica y resistencia vascular pulmonar
sistémica sistémica
es esencial.
Alfa agonistas Anestésicos inhalatorios
Aunque los efectos de los cortocircuitos Beta bloqueadores Vasodilatadores
sobre la velocidad de inducción deben ser Mango de tensión Alfa antagonistas
arterial en las Beta estimulantes
considerados, la significancia clínica final es
extremidades inferiores Bloqueadores de los
mínima. Se debe enfocar la atención sobre las Presión intraabdominal canales de calcio
consideraciones hemodinámicas. elevada Nitroprusiato
Los factores que afectan la resistencia Compresión de la aorta Nitroglicerina
vascular pulmonar y resistencia vascular Prostaglandina (E1 y E2)
sistémica se muestran en Tablas 11.1 y 11.2.
cateterismo cardiaco sigue los mismos
Patologías cardiacas específicas principios excepto para la FIO2 que debe ser
ajustada hasta conocer la respuesta de la
Aquí consideraremos las cardiopatías más
resistencia vascular pulmonar a niveles elevados
frecuentes – comunicación interauricular,
de oxigeno.
comunicación interventricular, tetralogía de
Fallot y persistencia del conducto arterioso. Las
Comunicación interauricular (CIA) (Fig. 11.1
consideraciones hemodinámicas en el manejo
a,b)
anestésico de las otras patologías cardiacas son
muestran en una tabla (Tabla 11.3). El manejo Localización. Existen tres tipos de
anestésico de niños con cardiopatía para comunicación interauricular:
2. Burns J, Mellor J. Anaesthesia for non-cardiac Kambam J (ed). Cardiac Anesthesia for
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6. Kambam J. Principles of anesthesia for Lippincott Williams &Wilkins.
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Tabla 12.1. Muestra detalles de los 5 exámenes cancelados en el estudio de O´Connor y Drasner
por marcadores clínicos, puede servir para Es importante realizar dichos exámenes en
buscar proteínas y mioglobina. La dificultad niños con sospecha de disfunción renal o
en la interpretación, tiempo y dificultad al cuando en la cirugía mayor se espere que
recolectar la orina y ante la ausencia de dato involucre a músculos y trauma tisular,
sobre resultados de procedimiento quirúrgicos reemplazo sanguíneo y cambios de líquidos de
sugiere que la solicitud rutinaria del examen forma masiva.
de orina de rutina ayuda muy poco a la Glicemia. La hipoglicemia se evidencia en
evaluación preoperatoria del niño sano. prematuros, neonatos a termino como también
Urea y creatinina. El nitrógeno ureico sérico en niños gravemente desnutridos. Niños
es el producto del metabolismo proteico y su distintos a los mencionados, el nivel de glicemia
nivel varia de forma directa con la ingesta de no es necesario a menos que este indicado por
proteínas. También incrementa con el sangrado historia clínica y examen físico.
intestinal, sepsis, administración de corticoides Las pruebas de función hepática no se
y disminuye en el ayuno, desnutrición, realizan de rutina. Aunque son útiles para
emaciación muscular y enfermedad hepática. detectar hipoalbuminemia la cual influye en el
Incrementa rápidamente en la insuficiencia tratamiento de líquidos y medicamentos.
renal aguda y lentamente en la insuficiencia Pueden estar indicadas en algunos niños quienes
renal crónica. La interpretación de los valores estén tomando medicación hepatotóxica (ej.
del nitrógeno ureico sérico debe ajustarse con algunas terapias anticonvulsivantes.
el tiempo y no sobre un valor absoluto, Pruebas de coagulación. Se indican rara vez
tomando en cuenta las condiciones
excepto si existe una historia familiar o clínica
concomitantes.
sugestiva de sangrados, o cuando se realicen
La Creatinina es producto del músculo. Su cirugías mayores que comprometan al hígado,
nivel aumento en 1 a 2 mg/dL/día. Valores al sistema nervioso central o cuando se instalen
mayores a 2 mg/dL/dia se encuentran en
catéteres neuroaxiales o regionales.
rabdomiolisis. Su valor absoluto y cambio en
Las pruebas de función pulmonar son caras
el tiempo es un indicador más creíble de la
función renal subyacente que el nitrógeno ureico y difíciles de realizar e interpretar en el niño
sérico. Ninguno de estos exámenes se valora de preescolar. Los niños mayores de 6 años
rutina en el niño. (escolares) pueden cooperar en las pruebas
Es deseable tener valores basales cuando se espirométricas. Deben realizarse si están
planea utilizar grandes cantidades de medios indicadas sólo en niños con deformidades
de contraste, dado que los medios de contraste vertebrales, sometidos a cirugía de medula o
pueden precipitar o empeorar la insuficiencia en quiénes se realice toracotomía para cirugía
renal. mediastinal o pulmonar.
Electrolitos séricos reflejan el estado Los gases arteriales solo se realizan si están
hormonal y renal. La hiperkalemia sugiere una indicados por historia y examen físico o en
arritmia inminente o la necesidad de cautela aquellos con enfermedades respiratorias en
en el uso de sangre y hemoderivados. La quienes se realizara cirugía pulmonar o
hipernatremia ha sido implicada en actividad cardiaca. El uso de oximetría de pulso con aire
convulsiva elevada. La hipocalcemia se ambiente puede ayudar. Una saturación basal
encuentra en insuficiencia renal. Los niveles de menor a 95% es sugerente de compromiso
bicarbonato ayudan a evaluar el estado acido clínico importante pulmonar o cardiaco y debe
base. ser investigado.
Tabla 13.1. Equipo de rutina en la cama del paciente Tabla 13.2. Equipo de emergencias y medicamentos
de inmediata disponibilidad en la UCPA
Oxígeno con regulador de flujo
Bolsa de reanimación auto inflable Laringoscopios – 2 mangos
Circuito de Jackson-Rees, pieza en T de Ayre Hojas de laringoscopio Miller 0, 1, 2; Macintosh
Mascarillas (de diferentes tamaños) 2, 3, 4.
Aspiración Tubos endotraqueales sin balón números 2,5 a 6
Cánula de succión de Yankauer Tubos endotraqueales con balón números 5 a 8
Sondas de aspiración de punta suave (6 a 14 Fr) con jeringa
Mangos de tensión arterial (de diferentes Cánulas orales y nasales
tamaños) Conductores de tubo o estiletes
Electrocardiograma Equipo de cricotiroidotomía de acuerdo a edad y
Termómetros tamaño
Oximetro de pulso Bránulas 24G a 14G
Estetoscopio pediátrico y de lactante Líquidos parenterales, equipos de infusión
Cánula oral (00, 0, 1-5) Kit de catéter central
Insumos para gasometría arterial Aguja para acceso intraóseo
Guantes Desfibrilador con paletas de adultos y niños
Transductores de presión arterial
Tabla de reanimación cardíaca
la farmacología de los anestésicos y otros Medicamentos
medicamentos usados en pediatría. – Medicamentos de reanimación – adrenalina,
Deben estar familiarizados con el atropina, dextrosa, bicarbonato
comportamiento propio del desarrollo y las – Broncodilatadores – para uso IV y para nebulizar
respuestas emocionales de los niños a diferentes – Inotrópicos- (Ref. Cap. 18.)
edades. Para pacientes que no son enfermos – Opioides – fentanil, petidina, morfina (cerrados
críticos, una relación de una enfermera por tres con llave)
– Sedantes – midazolam, hidrato de cloral
pacientes es generalmente suficiente; para
– Soluciones electrolíticas – cloruro y gluconato de
enfermos críticos y para niños menores de un calcio, cloruro de potasio, solución fisiológica
año la relación de enfermera por paciente es de – Antiarrítmicos – (Ref. Cap. 18)
1 a 1 incluso mejor 2 a 1. Deben existir – Mediamentos inductores – tiopental y propofol
facilidades para aislamiento de casos infecciosos – Relajantes musculares – suxametonio y atracurio
y aislamiento en reversa en niños – Medicamentos de reversión – neostigmina (y
inmunocomprometidos. atropina)
– Anticonvulsivantes – midazolam, tiopental,
Presencia de los padres en la UCPA fenitoina
– Misceláneos – naloxona, flumazenil, furosemida,
La presencia de los padres en la UCPA es heparina, manitol, paracetamol, antieméticos,
controversial. La presencia de los padres puede insulina y protamina.
causar problemas con enfermería y con personal
poco adiestrado en una situación de crisis. Por de la vía aérea no es una amenaza y el niño es
otro lado, pueden ser capaces de calmar un despertable. Las políticas de visita deben ser
niño ansioso y pueden reducir la sobrecarga de claramente explicadas a los padres y estos deben
trabajo de enfermería. Pueden ser útiles estar dispuestos a cumplir a todos los
especialmente en niños discapacitados (ciego, requerimientos de enfermería incluyendo el
sordo, problemas mentales). Los padres pueden abandono de la UCPA si la presencia altera el
ser admitidos en la UCPA solo si los signos cuidado de sus niños o el cuidado de otros
vitales del niño están estables, la obstrucción niños.
Criterios de alta
Los criterios de alta de la UCPA dependen
del estado funcional del paciente. Los criterios
a menudo difieren dependiendo si el paciente
será dado de alta a su casa o una cama en el
hospital. La ingesta de líquidos no es
mandatoria, dado que forzar la ingesta oral se
ha relacionado con un aumento en la incidencia
de nausea y vomito posoperatorio y retarda el Fig. 13.2. Despierto y listo para irse
alta. No es necesario que hayan orinado a
menos que se haya manipulado el aparato
urinario. En los niños que han sido intubados la mayoría de los anestesiólogos prefieren
mantenerlo un mínimo de tres horas
posoperatorias y al menos 30 minutos después
Tabla 13.4. Criterios de alta de la UCPA
de la última dosis de opioides. Idealmente un
Signos vitales estables médico debe evaluar al paciente al tiempo del
Regreso de los reflejos protectores de la vía aérea alta (Tabla 13.4).
para prevenir aspiración
Ausencia de sangrado quirúrgico activo Fast-Tracking
Control razonable del dolor, nausea y vómito.
Orientación en tiempo y lugar (de acuerdo a la Los costos ascendentes en la atención en
edad) salud y la disponibilidad de medicamentos de
Duración apropiada de observación posterior a la acción corta han derivado en una recuperación
última dosis de opioides, sedantes o naloxona (al
ultra rápida, donde se evita la estadía en UCPA
menos 30 minutos).
y el paciente es referido directamente a su cuarto
Tabla 13.5. Criterios de alta: Fase II de la recuperación Tabla 13.6. Criterios de alta para fast-tracking
(a casa)
Criterio Puntaje
Signos vitales estables
Nivel de conciencia
Recuperación de la conciencia a niveles cercanos a
• Despierto y orientado 2
los basales
• Despierta con estímulo mínimo 1
Control de nausea y vómito
• Responde solo a estímulo tactíl 0
Control adecuado del dolor con analgésicos
Actividad física
orales
• Capaz de movilizar todas las
Capacidad de ambular consistente con la edad del
extremidades al ordenarle 2
paciente
• Algo de debilidad en el movimientos
Ausencia de sangrado quirúrgico activo
de las extremidades 1
El niño debe tener un acompañante (adulto
• Incapaz de mover voluntariamente las
responsable)
extremidades 0
Estabilidad hemodinámica
de recuperación o a una unidad inferior. Los • Tensión arterial < al 15% de la
criterios para evitar la UCPA después de la TAM basal 2
anestesia incluyen ausencia de dolor, ausencia • Tensión arterial entre el 15 al 30%
de vómitos, nausea mínima, respiración de la TAM basal 1
• Tensión arterial > al 30% de la
adecuada, saturación mayor al 95% en aire
TAM basal 0
ambiente o regreso al basal en aire ambiente, Estabilidad respiratoria
movimientos voluntarios y con órdenes de las • Capaz de respirar profundamente 2
cuatro extremidades, estabilidad • Taquipneico con tos 1
hemodinámica y orientación de persona y lugar. • Disneico con tos débil 0
(Tabla 13.5). La habitación del paciente debe Saturación
estar cerca a quirófano para facilitar un • Mantiene saturación de 95%
a aire ambiente 2
adecuado acceso. La relación
• Requiere suplemento de oxígeno 1
enfermera:paciente es de 1 a 3 o menos si existe • Saturación menor a 90% con
personal auxiliar. La educación del equipo suplemento de oxígeno 0
médico, paciente y familiares juega un rol vital Evaluación del dolor postoperatorio
en la recuperación ultra rápida. (Tabla 13.6). • Disconfort leve o ausente 2
• Dolor moderada a grave controlado
Bibliografía con analgésicos IV 1
• Dolor grave, persistente 0
1. Alberto J. de Armendi, Todres ID. Síntomas eméticos postoperatorios
Postanesthesia Care Unit. In : Cote CJ, Todres • Ninguno, nausea leve sin llegar
ID, Goudsouzian NG, Ryan JF (Eds). A al vomito 2
Practice of Anesthesia for Infants and • Vomito temporal o estado nauseoso 1
Children, 3rd ed. Philadelphia, WB Saunders • Nausea y vomito persistente
Company 2001; 698–711. moderado a grave 0
2. Lee B, Wheeler T. Emergence and recovery Los pacientes pediátricos deben tener un puntaje de
from anesthesia for pediatric patients in the 14 para evitar pasar la fase 1 en la Unidad de
Postanesthesia Care Unit. Pediatr Annals Recuperación (UCPA) y para ser admitidos en la sala
1997; 26: 461–69. común.
El concepto del alivio del dolor postoperatorio nociceptiva, lo que ocurre en etapas tempranas
en pediatría ha mejorado notablemente en los del desarrollo. Las vías espinales descendentes
últimos años. Son comunes algunos conceptos involucradas en la modulación o inhibición del
erróneos tales como “los recién nacidos y dolor se desarrollan comparativamente más
lactantes son fisiológicamente incapaces de tarde.
percibir el dolor”,” los niños tienen riesgo
excesivo de depresión respiratoria luego de la Signos fisiológicos del dolor en niños
administración de opioides” y “los niños se
Aumento de la frecuencia cardíaca y
acostumbran al dolor y a los procedimientos
respiratoria
dolorosos”.
Respiración superficial y disminución de
Sin embargo, se sabe que los niños, la saturación consecuente
independientemente de la edad, sienten dolor. Llanto ronco
Aún los recién nacidos prematuros tienen Rubor
la constitución anatómica y fisiológica para Diaforesis, sudoración palmar
percibir el dolor, esto queda demostrado por la Alteraciones ECG
exagerada respuesta de estrés que presentan
frente a estímulos dolorosos. Cambios en el comportamiento asociados
El dolor en niños puede alterar su sistema al dolor. Vocalizaciones, cambios en el ciclo de
nervioso en forma definitiva, predisponiéndolos agitación, pataleo, rigidez, flaccidez,
a padecer dolor crónico. alteraciones en la expresión facial o resignación.
Respuesta de estrés en los neonatos.
Mecanismo del dolor Cambios bioquímicos como aumento de
corticosterona, adrenalina, noradrenalina,
No se requiere la completa mielinización
glucagón, aldosterona y metabolitos como
de las vías de conducción nerviosas para la
glucosa, lactato y piruvato se asocian con el
transmisión del dolor. La mielinización
estrés por dolor en recién nacidos.
incompleta enlentece la conducción nerviosa
pero esto es superado porque las vías de Evaluación del dolor en pediatría
conducción son más cortas. Las vías de
conducción inhibitorias se desarrollan más No existe una técnica ideal de valoración,
tardíamente. El estímulo doloroso se percibe un observador objetivo debe evaluarlo,
como transmisión aferente de la información especialmente en niños en etapa preverbal,
Tabla14.3. Guía para la dosificación de morfina por PCA La ropivacaína y la levobupivacaína tienen
menor cardiotoxicidad que la bupivacaína.
Bolo inicial - 20 mcg/kg cada 10 minutos hasta 0.1
mg/kg Las técnicas de anestesia regional se
discuten en detalle en el Capítulo 9.
Dosis PCA- 10-25 mcg/Kg/h
Frecuencia basal - 10-25 mcg/kg/h Terapias complementarias
Máximo en 4 HORAS- 300 mcg/kg
Tiempo de bloqueo - 6-12 minutos Para que sean efectivas las técnicas
comportamentales deben ser dirigidas a las
Tabla 14.4. Efectos adversos y tratamiento necesidades específicas de cada niño, teniendo
en cuenta factores tales como la edad, sexo,
Efecto adverso Opciones terapéuticas
temperamento, nivel cognitivo, etc... Las
Depresión Interrumpir opioides técnicas comúnmente utilizadas son:
Respiratoria asegurar vía aérea a. Preparación y ensayo
Naloxona 2 mcg/kg hasta 0.2 mg
Constipación/íleo Laxantes
b. Distracción
Catárticos c. Relajación
Náuseas/vómitos Fenotiazina (prometazina
0.25 mg/kg hasta 25 mg) Manejo multimodal del dolor
Butirofenona (droperidol postoperatorio
0.01 mg/kg hasta 0.625 mg)
Ondasetrón ( 0.1 mg/kg hasta El descubrimiento de que múltiples
4 mg) receptores están involucrados en el
Prurito Difenhidramina (0.5 mg/kg procesamiento de la señal dolorosa ha dado la
hasta 25 mg) oportunidad de evaluar como los alfa-2-
agonistas, NMDA agonistas, GABAérgicos,
Opioides epidurales y caudales. La adición serotoninérgicos y otros agentes pueden
de morfina o fentanilo a los anestésicos locales potenciar a los opioides y a las técnicas
incrementa la duración y la calidad del bloqueo regionales.
pero se asocia con un incremento en la
incidencia de efectos colaterales. (Tabla 14.4). Conclusión
Técnicas anestésicas regionales El conocimiento de la fisiopatología del
dolor en niños y de la farmacología y
La disponibilidad de equipamiento y las
farmacodinamia de múltiples agentes, permite
técnicas más seguras mejoraron la seguridad de
disponer de una gran variedad de drogas para
la anestesia regional. Los beneficios que
tratar el dolor postoperatorio.
aportan estas técnicas son varios, reducción de
los requerimientos de opioides postoperatorios El criterio clínico y la adecuada
y de sus efectos colaterales, deambulación monitorización son la clave para una exitosa
precoz, excelente analgesia y recuperación analgesia postoperatoria.
postoperatorias.
Los anestésicos locales más utilizados en Bibliografía
técnicas de anestesia regional en pediatría son 1. Berde CB, Sethna NF. Analgesics for the
la 2-cloroprocaína, lidocaína, bupivacaína, treatment of pain in children. N Engl J Med
ropivacaína, tetracaína y la levobupivacaína. 2002; 347: 1094–1103.
2. Farrar MW, Lerman J. Novel concepts for requisites in Anesthesiology. 1st ed. Elsevier
analgesia in pediatric surgical patients. Anesth Mosby. 2004; 201.
Clin North Am 2002; 20: 59–82. 5. Tobias JD. Postoperative pain management.
3. Greco CD, Houck CS, Berde CB: Pediatric Pediatr Annals 1997; 26: 490–500.
pain management. In: Gregory GA (Ed). 6. Zwass MS, Polaner DM, Berde CB.
Principles of Pediatric Anesthesia, 4th ed. Postoperative pain management. In: Cote CJ,
Todres ID, Goudsouzian NG, Ryan N (Eds).
Churchill Livingstone. 2002; 744–69.
A Practice of Anesthesia for Infants and
4. Rose JB. Pediatric Analgesia Pharmacology.
Children, 3rd ed. WB Saunders 2001; 675–
In: Litman RS (Ed). Pediatric Anesthesia: the
97.
Proveer anestesia fuera de la sala de operaciones Conocer los detalles del procedimiento que
constituye un aspecto desafiante y excitante en se realizará: por ejemplo, cómo se realiza ese
la vida profesional de un anestesista. En India, procedimiento, duración del mismo, saber si es
la pasada década se ha visto lo que puede ser doloroso, si requerirá que el niño permanezca
considerada como una revolución en el inmóvil, si va a necesitar de apnea, saber si se
reconocimiento y el tratamiento del dolor y la requerirá anti coagulación.
ansiedad en el niño. Mantener los estándares de seguridad en
Se puede requerir de la anestesia para varios anestesia chequeando lo siguiente:
procedimientos diagnósticos o terapéuticos en Máquina de anestesia
niños que tengan Fuente de oxígeno y sistema de
Enfermedades/procedimientos dolorosos aspiración
o atemorizantes Disponibilidad de pulsioxímetro,
Niños que estén confusos, combativos esfigmomanómetro, ECG y capnógrafo
o que presenten un retardo en el para monitorización.
desarrollo Equipamiento estándar para
Niños que sufran de desórdenes resucitación y desfibrilación
neuromusculares y aquellos que sean Drogas para usar en caso de anafilaxia
incapaces de permanecer quietos por el uso de sustancias de contraste
Adecuada iluminación
En lugares extra hospitalarios, debe Los objetos ferro magnéticos como por
disponerse en forma inmediata de ejemplo, lapiceras, laringoscopios,
sistema de emergencia de respaldo y estetoscopios, tanques de oxígeno, etc.
ambulancias para el traslado de son atraídos hacia el scanner pudiendo
pacientes. actuar como verdaderos proyectiles.
3. Los datos deben ser recolectados para Los grandes objetos metálicos pueden
mejorar los resultados. interferir con la calidad de la imagen y
4. El personal debe ser competente y estar pueden también ser atraídos hacia el
entrenado; esto debe incluir: scanner como por ejemplo, el carro de
Realizar la evaluación del paciente anestesia.
Realizar la sedación Los objetos electrónicos pueden no
Ser capaz de “rescatar” al paciente del funcionar normalmente cuando están
nivel próximo de sedación; por cerca del imán.
ejemplo, aquellos que están La presencia de dispositivos ferro
realizando un procedimiento bajo magnéticos implantados como los clips
sedación moderada deben ser capaces utilizados para los aneurismas y otras
de reconocer y rescatar al paciente de cirugías, marcapasos, e implantes
la sedación profunda; y aquellos que cocleares puede ser riesgosa (chequear su
estén haciendo una sedación profunda presencia previo al procedimiento).
deben reconocer y rescatar al paciente Hipotermia.
de la anestesia general. La mala iluminación del lugar puede
El personal de la salud que realice sedación llevar a que pasen desapercibidas
en pediatría debe poseer entrenamiento en el situaciones como obstrucción de la vía de
manejo avanzado de vía aérea y en resucitación aire, cianosis, desconexión de circuitos,
para manejar exitosamente las eventuales agotamiento del gas de los cilindros.
complicaciones. Exposición a ruidos- el límite permitido
en un resonador de 1,5 tesla son 95db
dos horas por día.
CONSIDERACIONES ANESTESICAS EN
LOCACIONES ESPECÍFICAS Equipamiento
Dosis: oral 4-6 mg/kg en conjunto con de propofol para sedación de pacientes
atropina 0.02-0.03 mg/kg. IV 0.25- mg/ pediátricos en la UCI.
La utilización de propofol bajo sedación
kg en conjunto con atropina 0,01-0.02 mg/
kg. IM 1-2 mg/kg en conjunto con atropina profunda se considera sinónimo de
anestesia general.
0.02 mg/kg.
La administración concomitante de
Cocktail lítico
midazolam 0.025-0.05 mg/kg mejora el
nivel de sedación y reduce las alucinaciones. Demerol/ prometazina/ torazina.
Inicio de acción: IV menos de 1 min, IM Combinación de petidina 2 mg/kg,
2-5 min (pico 20 minutos), oral/rectal prometazina 1 mg/kg, clorpromazina 1 mg/
menos de 5 min (pico 30 min). kg se usa para cateterización cardiaca.
El trauma es la mayor causa de morbi- Tabla 16.2 Valores normales para niños
mortalidad en niños entre 1 y 15 años. De éstos,
Edad en años 1-2 5-7 12
la mayoría son causados por accidentes
automovilísticos. Respiración frec/min hasta hasta hasta
Por lo tanto, los anestesiólogos, quienes 40 30 20
frecuentemente están involucrados en la Frec. cardíaca lat/min hasta hasta hasta
evaluación inicial y manejo del paciente 160 140 120
politraumatizado, deberían tener una clara PA sistólica mmHg >80 >90 >100
comprensión de las diferencias entre el paciente Peso Corporal en Kg 8 – 10 20 35
adulto y pediátrico en relación al trauma. (Tablas
Vol sanguíneo ml/kg 80 70 70
16.1 y 16.2). Para detalles ver Capítulo 4.
Tabla 16.1. Diferencias en anatomía y fisiología pediátrica que son relevantes para el trauma
Tamaño corporal pequeño Las fuerzas de injuria se disipan en una pequeña masa corporal resultando
en una alta frecuencia de injurias multiorgánicas
Relación masa: superficie Coloca al niño en riesgo de hipotermia y deshidratación
corporal grande
Tamaño de la cabeza Coloca al niño en particular riesgo de injuria de cabeza y columna cervical
relativamente grande
Débil musculatura del cuello Pseudoluxación de la columna cervical
Fontanelas y suturas abiertas Enmascara los signos de aumento de PIC
Esqueleto pediátrico elástico Injuria de órganos internos son vistas comunmente sin signos externos de
y complaciente trauma o fractura (ej. contusiones pulmonares sin frácturas costales)
Características de vía aérea
– Lengua grande, boca pequeña La lengua facilmente obstruye la vía aérea
– Epiglotis grande, colgante Puede ocultar la glotis durante la intubación
– Laringe más cefálica y anterior Riesgo de intubación esofágica
– Cartílago cricoideo, es la parte Menor diámetro de la vía aérea, aumento de resistencia con edema
más angosta de la vía aérea
Volumen sanguíneo de 70 a Guías de resucitación intravenosa
80 ml/kg (relacionado con la
edad)(ver Cap. 4 y 7)
Las injurias pueden ser obvias tales como Injuria del sistema nervioso central
escalpes o fracturas o injurias sistémicas
50% de los pacientes pedriátricos
consolidadas. Las injurias sistémicas vistas
politraumatizados tendrán TEC,
incluyen lo siguiente.
frecuentemente una lesión contralateral
por aceleración/ desaceleración
Injurias sistémicas
injurias de médula espinal son raras, 60-
70% ocurren en C1 o C2
Trauma torácico
las lesiones de médula espinal sin
Ochenta y dos por ciento tienen otras anomalías radiológicas ocurren en 40%
injurias asociadas. de los traumatismos de médula. La lesión
Neumotórax - la injuria torácica más de médula cervical está asociada
común, 25% neumotórax a tensión. usualmente con dolor de cuello localizado.
Hemotórax - hay que considerarlo en
Un score de trauma pediátrico (PTS) podría
niños con hipotensión inexplicable. ayudar a predecir la evolución. Una mortalidad
Volet costal - acompañado por
de cero es vista con PTS > 8. Hay 45% de
contusión pulmonar, necesita restricción mortalidad con un score de 2 y 100% de
de fluídos después de la resuscitación mortalidad con score menor de 2 o 0. (Tabla
inicial. 16.3)
Taponamiento cardíaco - Tríada de Beck
(tonos cardíacos apagados, PVC alta y
BP), necesita pericardiocentesis. ENFOQUE SOBRE TRAUMA MAYOR
Contusión miocárdica - ocurre en 43%
de los niños con contusión pulmonar. El manejo precoz del trauma puede ser
dividido en cuatro fases.
Trauma abdominal Evaluación inicial o encuesta primaria
es una evaluación rápida de dos minutos
Visto en un 10% de los pacientes de un y tratamiento de las funciones vitales
centro pediátrico de trauma pediátrico. básicas. Esta es llevada a cabo utilizando
Las injurias más comunes son riñón, una guía sistemática simple para evaluar
hígado y bazo. y reevaluar las funciones más
Pueden estar asociados con pérdida importantes que están en riesgo en el
sanguínea masiva. niño politraumatizado. La encuesta
Las injurias discretas o aisladas son primaria es mantenida simple de tal
frecuentemente manejadas no manera que sea fácil de enseñar, aprender
quirúrgicamente. y recordar en una situación estresante.
Tabla 16.3. El score de trauma pediátrico es un score predictivo desde 10 (normal) hasta -5 (injuria más severa)
Score +2 +1 -1
Vía aérea Normal con vía aérea Mantenida sin intervención Inmantenible
oral o nasal de vía aérea avanzada
Presión sanguínea > 90 mmHg 50-90 mmHg < 50 mmHg
Nivel conciencia Despierto, alerta Obnubilado, inconsciente Comatoso
Herida abierta Ninguna Menor Mayor o penetrante
Fracturas Ninguna Única, simple Abierta o múltiple
Lactantes Niños
Apertura ocular
Espontánea 4 Espontánea
Con la voz o sonidos 3 Al hablarle
A estímulo doloroso 2 Al dolor
Ninguna 1 Ninguna
Mejor respuesta verbal
Balbucea,sonríe 5 llora apropiadamente, orientado
Llanto irritable pero consolable 4 Confuso
Llanto/gritos de dolor 3 llanto/palabras inapropiadas
gruñe palabras
Gruñidos/gemidos de dolor 2 Incomprensibles
Ninguna 1 Ninguna
Mejor respuesta motora
Movimientos espontáneos 6 Obedece órdenes
Localiza el dolor 5 Localiza el dolor
Retirada del dolor 4 Retirada del dolor
Flexión al dolor (decorticación) 3 Flexión al dolor (decorticación)
Extención al dolor(descerebrac) 2 Extensión al dolor(descerebrac)
Ninguna 1 Ninguna
Severidad: severo <9, moderado 9 -12, leve 13 -15
multiorgánico también tienen lesión encefálica. flexible y paredes abdominales que no ofrecen
Una gran cabeza fijada en un cuello mucha protección visceral.El corazón
relativamente fino y débil está sujeta a las complaciente y usualmente sano tiende a
dramáticas fuerzas de aceleración/desaceleración compensar la pérdida sanguínea con
que ocurren durante un accidente taquicardia, haciendo los cuidados más
automovilístico. La hiperemia y edema cerebral sencillos. Los niños pequeños no son capaces
grave postraumáticos ocurren con el tiempo y deexplicar bien sus problemas. Todos éstos
un paciente previamente colaborador puede factores hacen que la detección e intervención
caer en un coma profundo en un breve lapso. sean cruciales. El diagnóstico es por ecografía
El tratamiento inicial incluye evitar la o TAC.
lesión encefálica secundaria por presión Procedimientos diagnósticos y transporte
intracreana secundaria a hipercapnia, acidosis intrahospitalario. Cada institución debería tener
e hipoperfusión. Hay que intubar y ventilar si protocolos escritos pautando esto, incluyendo
es necesario y mantener la presión de perfusión qué pacientes deben ser transportados, quién
cerebral manteniendo el volumen intravascular debe realizar el transporte, número de scores,
y la presión arterial sistémica. No sobrehidratar. monitorización y equipamiento mínimos, qué
Mantener normo o leve hipocapnia puede ascensor debe ser utillizado, etc. Debe haber
salvarle la vida. siempre un balón de oxígeno para transporte,
Injuria columna cervical. Aunque sólo el un equipo de resucitación con bolsa,
10% de los niños politraumatizados tienen equipamiento par manejo de emergencia de vía
lesión de columna cervical, la posibilidad debe aérea (laringoscopio, tubos endotraqueales,
ser tenida en mente, especialmente en niños mandriles), monitor multicanal con batería,
menores de dos años y en aquellos con bombas de infusión y aspiración portátil. La
Sindrome de Down quienes son especialmente capacidad de comunicación y llamado por
susceptibles. ayuda es esencial.
La injuria puede ser descartada en los niños Preparación para cirugía. Sala de
mayores quienes niegan dolor de cuello, Operaciones, con requerimientos básicos
relajación, no tienen signos de lesión pronta, (ver Capítulo 2).
neurológica y donde la radiología y TAC de La Tabla 16.5 muestra una revisión de las
columna es normal. guías de resucitación de traumatología.
Los niños en etapa preverbal, aquellos
comatosos, o aquellos que tienen dolor de Anestesia
cuello debería realizárseles una Rx de columna
de perfil o preferentemente una TAC que Las prioridades iniciales en la sala de
exponga la columna desde C1 a C7 y flexión y operaciones es continuar con la resucitación (si
extensión cervical bajo radioscopía y es necesario), estableciendo la monitorización
supervisión de neurocirujano antes que la lesión y procediendo a la inducción. Tanto los opioides
sea descartada. Hasta que estos objetivos se como el dolor producen retardo en el vaciado
logren, se debe considerar la columna cervical gástrico, por lo tanto en la mayoría de los casos
como lesionada, mantener el collarete cervical que se presentan como una emergencia, se
y la tabla. (Fig. 16.1). requiere de una buena preoxigenación seguida
Tórax y abdomen. El trauma visceral de una secuencia de intubación rápida. Debe
presenta un problema especial en los niños. Ellos recordarse que los niños son hipovolémicos y
tienen un tórax delgado, complaciente y hemodinamicamente inestables. La inducción
Las quemaduras son la causa principal de Tabla 17.2. Otra clasificación de las quemaduras
lesiones fatales en los niños. El resultado y la
mortalidad dependen de l área corporal Menor • Quemaduras superficiales <15%
TBSA (superficie corporal total)
involucrada, la profundidad de la quemadura,
Moderada • Quemadura superficiales >15%
la edad del paciente, la calidad de los cuidados TBSA en niños
y disponibilidad local de expertos. Más del • Quemadura de todo el espesor
50% de los niños ingresados unidades de <10% que no involucran ojos, cara,
quemados especializadas en los USA son manos, pies o periné.
menores de 5 años de edad y la mayoría de las Mayor • Quemadera de 3er grado que
quemaduras son producidas por líquidos involucran >5% de TBSA
calientes. Datos de este tipo no existen en India. • Quemaduras de 2do grado que
Las Tablas 17.1, 17.2 y Figure 17.1 muestran involucran >10%TBSA
• Quemaduras que involucran cara,
la clasificación de las lesiones por quemaduras.
manos, pies, periné y articulaciones
mayores
FISIOPATOLOGÍA • Heridas por quemaduras eléctricas,
químicas y por inhalación
• Quemaduras en niños con patologías
En las quemaduras menores el proceso médica grave preexistente
inflamatorio se limita al área quemada. En
inmediato: 9%
Niño
1. Aire caliente y/o humos tóxicos dañan 18%
la vía de aérea Frente 19%
9%
9%
2. Pérdidas de fluido y proteínas por daño 18%
9%
9%
Frente
vascular pueden llevan a colapso
18%
cardiovascular Dorso
18%
3. Hipotermia por quemaduras extensas 1% Dorso
e hipovolemia 1%
4. Aumento del consumo energético y por
18%
18%
13%
13%
lo tanto los niños requiere más energía.
5. Infección debido a la disminución de
la inmunidad
6. Coagulopatía Figura 17.2. Superficie corporal y porcentaje de
7. Trauma emocional distribución de las quemaduras. Note que 10% se
8. Dolor agrega a la cabeza y 5% se resta de cada pierna cuando
Por lo tanto es importante: la cuenta se realiza en niños.
a) Proteger la vía aérea
b) Reponer fluidos y proveer nutrición Vía aérea
c) Prevenir hipotermia Las quemaduras del área de cabeza y cuello
d) Brindar analgesia y quemaduras por inhalación pueden causar
e) Terapia antibiótica
obstrucción de vía aérea debido a edema
f) Brindar apoyo psicológico
masivo.
Se debe sospechar injuria térmica de la vía
QUEMADURAS – MANEJO PRECOZ aérea si se presentan algunos de los siguientes:
Quemaduras alrededor de la boca
Los pacientes quemados tienen las mismas Quemaduras faciales y/o de los pelos de
prioridades que los otros pacientes de trauma. cara y nariz
Deben pasar por una evaluación primaria Ronquera, tos seca, ronquidos,
rápida y luego una segunda más exhaustiva para sibilancias
evaluar al daño mientras se instituye el manejo. Evidencia de edema de glotis
Quemaduras circunferenciales de tórax
Evaluación
o cuello
A – Vía aérea
La ausencia de quemadura en la cabeza o
B – Respiración: permanecer atento al
rápido compromiso de la vía aérea en cuello no necesariamente descarta quemadura
caso de injuria térmica de la vía aérea.
C – Circulación: reposición de fluidos y Si se sospecha quemadura de la vía aérea,
sangre se debe proteger la misma instalando una sonda
D – Incapacidad (neurológica): Sindrome orotraqueal. Se debe hacer tempranamente
compartimental antes de que se instale el edema en la vía aérea
E – Exposición: (porcentaje de porque podría ser imposible intubar a esos
quemaduras) Fig. 17.2. niños más tarde.
día. Si el paciente está despierto y no tiene preocuparse acerca de las altas dosis requeridas
patología abdominal se le puede dar avena o en tanto que la vía aérea esté protegida y se
sopa con altas calorías. Sin embargo tener en haya asegurado una adecuada ventilación.
cuenta que estos pacientes son proclives a tener El síndrome de abstinencia de opioides
ileoparalítico y que la administración de muchos puede requerir el destete lento de los mismos
líquidos vía oral puede llevar a vómitos y mientras el niño se recupera. Asegurarse que se
aspiración pulmonar. Administrar sorbos de administró la profilaxis antitetánica.
líquido en el primer día y aumentar el volumen
desde el segundo día (a menos que estén Monitorización y exámenes de laboratorio
programados para cirugía circunstancia en la
que deben permanecer en ayunas). Recordar por La oximetría de pulso, ECG y medición de
sobre todo no dejar a estos pacientes presión arterial no invasiva deben utilizarse en
desatendidos y brindarles mucho apoyo y forma rutinaria. El monitoreo de la presión
confort. Comenzar alimentación parenteral si arterial invasiva se recomienda en caso de
es necesario pero midiendo cuidadosamente la quemaduras severas con rápido intercambio de
glicemia para no causar hiperglicemia. fluidos. Colocar una sonda vesical y medir el
gasto urinario horario. Monitorizar la
Cuidado inmediato de las quemaduras temperatura central. Colocar SNG para
quemaduras > de un 10% en un niño. La
Enfriar la herida con agua corriente. Esto distensión gástrica aguda es una complicación
reduce el daño tisular y es un analgésico conocida.
efectivo. Se puede aplicar ungüento de El conteo sanguíneo completo incluyendo
sulfadiazina de plata en el área quemada. Evitar hematocrito, urea, creatinina, electrolitos,
ropa apretada. Elevar levemente los muslos
glicemia, niveles de carboxi hemoglobina y
afectados. Una película adhesiva es útil para
gasometría arterial son necesarios en todos los
prevenir evaporación. Si esto no está disponible
casos de quemaduras mayores en niños que
cubrir la quemadura con capas de campos
estériles (incluso la ropa limpia puede servir en requieren internación. Chequeos seriados de
la emergencia). Esto reduce la perdida de éstos valores se necesitan en quemaduras
temperatura y fluidos. Cubrir al paciente con mayores. Tener cuidado con la anemia que
mantas. puede ser ocasionada por la extracción
sanguínea frecuente en niños pequeños.
Analgesia
Además de ser dolorosas las quemaduras MANEJO DE LA ANESTESIA
inducen stress severo y trauma psicológico. El
midazolam es un buen sedante en este período. El procedimiento más frecuente en el
La morfina IV titulada es un excelente periodo agudo de las quemaduras es el
analgésico. También se ha usado ketamina para debridamiento de la herida y cobertura de la
analgesia post quemaduras en niños tanto para misma. Otros procedimientos que se realizan
el cuidado inicial así como para los cuidados en el paciente quemado incluyen escarectomía,
posteriores. La dosis de ketamina depende del fasciotomía, treaqueostomía, reparación de
procedimiento. Niños con quemaduras mayores fracturas y procedimientos exploradores
rápidamente se vuelven tolerantes tanto a los relacionados con el trauma producido por las
analgésicos como a los sedantes. No quemaduras.
Las consideraciones pre operatorias más ser incrementada en dos a cinco veces la normal
importantes en los pacientes quemados en pacientes con > de un 20% de TBSA
incluyen: quemado. La ketamina y el halotano han sido
Estado hipermetabólico del niño extensamente usados en niños quemados y la
Farmacología alterada de los relajantes administración repetida de halotano mostrado
musculares ser segura en estos niños.
Potencial de pérdida sanguínea masiva
Dificultad para posicionar al paciente Valoración pre-operatoria
Estomago lleno por vaciamiento gástrico
Lo primordial es la evaluación de la
enlentecido
extensión y localización de las heridas, los
Manejo de vía aérea
trastornos fisiológicos y la terapia habitual con
Manejo ventilatorio
drogas. El volumen intravascular, el estado
Dificultades en la monitorización del
ácido-base, la oxigenación, los electrolitos, y
niño
la coagulación deben estar en límites normales.
Accesos intravenosos
En el pre operatorio se debe administrar una
Traslado seguro del niño desde y hacia
adecuada analgesia.
la sala de operaciones
Las alteraciones farmacocinéticas en los Manejo intraoperatorio
quemados se resumen en la Tabla 17.3 y deben
Los grandes cambios en anestesia a
ser recordadas durante el manejo de la anestesia
quemados es la conservación del calor y
en niños con quemaduras agudas.
el manejo de las pérdidas sanguíneas.
El cambio farmacológico más profundo
El monitoreo incluye SaO 2, ECG y
involucra a los relajantes musculares. Los niños
monitor de presión no invasiva. En casos
quemados tienen una sensibilidad aumentada
donde se esperan grandes pérdidas de
a los efectos de la succinilclina y son menos fluidos o sangre una vía arterial para
sensibles a los relajantes musculares no monitorizar presión invasiva y una
despolarizantes. Esto se debe a la proliferación venosa central para monitoreo
de receptores extrasinápticos en la membrana cardiovascular, son esenciales.
muscular dañada o denervada. Esta Las alteraciones farmacológicas descritas
proliferación se ve tan temprano como a las 8 en la Tabla 17.3 hay que tenerlas en
horas post quemadura. Esto puede llevar a cuenta mientras se decide la anestesia.
hiperpotasemia letal luego del uso de Se debe evitar el uso de succinilcolina.
succinilcolina. El tiempo de desarrollo de Los requerimientos de fluidos para
hiperpotasemia letal en quemados luego de mantenimiento son más altos que lo
succinilcolina es desconocido. Por eso su uso se normal. Si el niño está en alimentación
contraindica desde 6 a 8 horas post quemadura parenteral total se debe discontinuar, se
hasta varios meses después de la completa usan soluciones con glucosa
curación de las heridas. intraoperatoria para evitar hipoglicemia.
La resistencia a los relajantes musculares no La reposición con fluidos debe ser con
despolarizantes se desarrolla una semana coloides o soluciones salina balanceadas.
después de la injuria y se relaciona con la Estos pacientes necesitan dosis de
magnitud de la quemadura. La dosis de opioides más grandes que lo habitual
relajantes musculares no despolarizantes debe para analgesia intra y post-operatoria.
Patología Efectos
Proteínas plasmáticas ↓Disminución de albúmina. ↑Aumento fracción libre (benzodiacepinas, fenitoínas,
ac.salicílico)
↑Aumento de α1 glicoproteína ↓Disminución de fracción libre (lidocaína,
ácida petidina,imipramina)
Sistema cardiovascular Gasto cardíaco disminuido Redistribución pobre de las drogas IM / oral.
precozmente.
Circulación hiperdinámica ↑Aumento del flujo sanguíneo a órganos y
tardía aumento del clearence de drogas
Riñón Flujo sanguíneo renal y del Aumento de la excreción de algunas drogas
filtrado glomerular (aminoglucósidos)
Hígado Aumento de la inducción Metabolismo acelerado de algunas drogas
enzimática
Unión neuromuscular Aumento de receptores de – Hiperpotasemia luego de succinilcolina.
acetilcolina. – Disminución del efecto de los relajantes musculares
nodespolarizantes.
Hs Ts
Hipovolemia Tóxicos y drogas (anafilaxis)
Hipoxia Taponamiento (cardíaco)
Hidrogeniones (acidosis) Neumotórax a tensión
Hiper/hipokalemia Trombosis (pulmonar o coronaria)
Hipocalcemia Trauma
Hipoglicemia
Hipotermia
El tórax se expande adecuadamente ? del trabajo respiratorio que son: cuando el niño
Qué color tiene la piel ? está agotado, un niño con depresión central o
Qué color tienen las mucosas y el lecho con una enfermedad neuromuscular.
subungeal ?
Se auscultan ruidos anormales?
SECUENCIA EN LA REANIMACIÓN
Circulación PEDIÁTRICA BASICA (BLS)
Frecuencia cardíaca- es muy rápida o
muy lenta considerando la edad del niño, El ABC en la reanimación pediátrica.
su actividad y su situación clínica.
Es el pulso débil?
El manejo de un niño que no responde
comienza con una rápida evaluación y rápida
El tiempo de llenado capilar es lento?
intervención para restaurar una ventilación y
Temperatura corporal-están los extremos
una circulación adecuada. El manejo de la
de los dedos fríos?
reanimación puede ser llevado por cualquiera
Discapacidad que esté entrenado y es esencial para la eventual
Estado mental/nivel de conciencia recuperación de la víctima.Asegúrese de que el
(AVPU) área es segura para el rescatador y la víctima
A: alerta (Alert) (Fig. 18.1)
V: respuesta a la voz (Voice) Determine no respuesta. Golpéelo
P: respuesta al dolor (Pain) suavemente o háblele buscando una respuesta.
U: no responde (Unresponsive) No lo mueva ni lo sacuda innecesariamente si
Postura. se sospecha injuria espinal Si el niño responde,
chequee injurias, y póngalo confortable y
Condiciones que requieren una rápida asegúrese que la posición es adecuada para
evaluación y soporte cardiopulmonar mantener la vía aérea permeable. No bien se
Frecuencia respiratoria > 60 p.m
compruebe que no hay respuesta, un solo
Aumento del trabajo respiratorio
rescatador debe gritar por ayuda.
indicado por retracción torácica, aleteo
Asegúrese que el niño está apoyado en una
nasal, gruñido.
superficie dura y comience la RCP por 5 ciclos.
Cianosis.
(alrededor de 2 minutos). Cada ciclo para un
Nivel de conciencia alterada.
único rescatador comprende 30 compresiones
Convulsiones
torácicas y 2 respiraciones, y para 2 rescatadores
Quemadura >10 % de la superficie
15 compresiones y 2 respiraciones. En el caso
corporal. (BSA)
de reanimador no profesional la fórmula 30-2
Sin embargo hay tres situaciones donde la es más fácil de recordar. Si se sospecha trauma
falla respiratoria se acompaña de disminución estabilice y proteja el cuello. E ntonces llame
Acercamiento SEGURO
Pida ayuda
Acercarse con cuidado
Libre de peligro
Evaluación ABC
No responde
No ventila
Maniobras de apertura
de vía aérea
Controle la ventilación
No responde
Sin respuesta
Fig 18.1. Soporte vital básico en el paro cardiorrespiratorio (los reanimadores no profesionales realizan 30
compresiones torácicas y 2 respiraciones en todos los casos)
que la ventilación es efectiva. Las bolsas auto- Control de la circulación: Chequear el pulso
inflables tienen una capacidad de 450-500 ml. (Fig. 18.9). Se recomienda la palpación de
Agregue oxígeno suplementario a la bosa arteria braquial ( femoral en medio
autoinflable (10 L/m) si es posible. Agregando hospitalario) en lactantes y de la carótida en
una bolsa reservorio a la bolsa autoinflable el niños mayores de un año.
suministro de oxígeno aumenta de un 60-95% Si hay pulso pero no se registran
(Fig.18.8). respiraciones espontáneas: Proporcione
solamente respiraciones de rescate a una
C- Circulación frecuencia de 20 respiraciones por minuto (una
cada 3 segundos) para el lactante o el niño hasta
Determine la necesidad de realizar
retomar la respiración espontánea. Active el
compresiones torácicas una vez abierta la vía
Sistema de Emergencia (SEM) luego de
aérea y luego de administradas 2 respiraciones
aproximadamente 20 respiraciones.
de rescate. Los reanimadores solitarios deberían
comenzar con compresiones torácicas en un Si no hay pulso palpable (dentro de los 10
lactante o niño que no responde y no respira ni segundos) o la frecuencia cardíaca es menor a
se mueve. Los profesionales de la salud deben 60/min y existen signos de mala perfusión
chequear la existencia o no de pulso pero deben periférica. Coordine ventilaciones y
comenzar con la reanimación cardiopulmonar compresiones torácicas.
si no existe pulso luego de 10 segundos de su Compresiones torácicas. Las siguientes son
chequeo. las características de compresiones efectivas:
Presione firme: Presione con la fuerza
suficiente para deprimir el tórax hasta
un tercio o la mitad de su diámetro
anteroposterior.
Presione rápido: Hágalo a una frecuencia
de aproximadamente 100 compresiones
por minuto.
Libere completamente para permitir al
Fig. 18.8. Una bolsa autoinflable con reservorio de tórax volver a su posición normal. La
oxígeno reexpansión completa permite el retorno
del flujo sanguíneo al corazón.
Minimice las interrupciones de las
compresiones torácicas; lo que podría
disminuir el llenado coronario.
Compresiones torácicas para masaje
cardíaco en el lactante. La técnica del masaje
cardíaco con los dos pulgares circundando el
tórax es la siguiente (Fig. 18.10). Rodee el tórax
del lactante con ambas manos colocando los
dos pulgares sobre la mitad inferior del esternón
y los otros dedos rodeando por detrás el tórax.
Fig. 18.9. Chequeando el pulso carotídeo - cerca de la Durante la RCP, comprima con fuerza el
tráquea. Se mantiene la extensión de la cabeza esternón con los pulgares a la vez que los dedos
tratamiento definitivo adicional. Esto ocurre ventricular sin pulso. Estos ritmos sí son
más comúnmente en los casos de ahogamiento, desfibrilables.
envenenamiento, trauma, shock hipovolémico
, quemaduras o arritmias cardíacas. En todos Desfibriladores
los casos, se siguen los mismos ABCs.
Los desfibriladores pueden ser manuales o
“A” Vía aérea: Máscara facial o cánula automáticos (DEA). En éstos últimos, los
nasofaríngea de tamaño apropiado. También parámetros se fijan automáticamente.
se han utilizado máscaras laríngeas. La
Los desfibriladores pueden ser monofásicos
intubación endotraqueal es, por supuesto, la
o bifásicos.
técnica de elección para mejorar rápidamente
la oxigenación, controlar la vía aérea y evitar Tamaño de la paleta: Utilice las paletas o
la aspiración. los electrodos autoadhesivos más grandes que
“B” Respiración: La ventilación se puede le puedan colocarse correctamente en el tórax
lograr mediante máscara y bolsa o con del paciente sin tocarse uno con otro (dejar 3
ventilación a presión positiva a través de un cm entre las paletas o electrodos). Para el mejor
máscara laríngea (LMA ) o de un tubo tamaño de paletas, utilice las de adultos (8-13
endotraqueal. (Recuerde que con una LMA, la cm) para niños mayores de10 kg o mayores de1
vía aérea no está protegida necesariamente año, y paletas de lactantes (4.5 cm) para
contra la regurgitación y aspiración). lactantes o niños menores de 10 kg.
La Circulación se establece por una Interface: Pueden usarse electrodos con gel
frecuencia y profundidad adecuadas del masaje o crema, o electrodos monitores y
cardíaco. desfibriladores autoadhesivos. No use
Continúe con el ABC, mientras decide si es electrodos embebidos en suero fisiológico ni
un paro cardíaco sin pulso o sólo una perfusión paletas “peladas” por el riesgo de causar
inadecuada y si el paro es o no desfibrilable. quemaduras eléctricas.
Para diferenciar ésto usted requiere un ECG y Posición de las paletas:Sector superior
un desfibrilador - llame por ellos derecho y ápex del el corazón, O uno en la cara
inmediatamente. anterior del pecho a la izquierda del esternón y
Administre:
-Volumen
Verifique “C”: -Atropina 0,02mg/kg
n Hipotensión - Adrenalina 0,01mg/kg
n Mala perfusión (tonos cardíacos débiles)
n Bradicardia, arritmia (chequee el ritmo)
No Arritmia
Si
Desfibrilar
2j/kg Corregir causas: Administrar Adrenalina
n .hipoxemia .IV/IO: 0.01 mg/kg
4j/kg n .hipovolemia (0.1 ml/kg de 1:10,000)
n sobredosis de anestésicos .ET: 0.1 mg/kg
4j/kg n sobredosis de drogas (0.1 ml/kg de 1:1,000)
n anafilaxia Repetir cada 3-5 minutos
n hipocalcemia
n .hiperkaliemia
n embolia aérea
Administre Adrenalina n .taponamiento cardíaco
.IV o IO: 0.01 mg/kg n neumotórax a tensión Considere marcapaseo
(0.1 ml/kg de 1:10,000) externo o esofágico
.ET: 0.1 mg/kg
(0.1 ml/kg de 1:1,000)
Repetir cada 3-5 minutos
para la edad del paciente. Taquicardia relativa: Tabla 18.4. Tipos de taquicardia
Frecuencia cardíaca demasiado rápida para el Complejo estrecho Complejo ancho
nivel de actividad del niño o su estado clínico.
En el niño la taquicardia se debe, más Taquicardia sinusal Taquicardia ventricular
frecuentemente a taquicardia sinusal (ST) o Taquicardia Taquicardia
supraventricular supraventricular con
taquicardia supraventricular de complejo
conducción
estrecho (SVT). La taquicardia supraventricular intraventricular
de complejo ancho y la taquicardia ventricular aberrante (poco
son raras en los niños. Tablas 18.4 y 18.5. frecuente en niños)
Fluter auricular
Taquicardia sinusal.
Definida como una frecuencia cardíaca
Presentación clínica de la Taquicardia
más rápida que la normal para la edad Supraventricular (TSV)
del paciente. Ritmo regular rápido que aparece
Signos clínicos inespecíficos más que una
abruptamente y puede ser intermitente.
verdadera arritmia. Signos y síntomas de TSV en lactantes
Variable y varía con demandas y fiebre. incluyen: alteraciones en la alimentación,
Aumento del consumo de oxígeno. polipnea, irritabilidad, insomnio
Causas comunes- hipoxia, hipovolemia, inusual, palidez cutánea, cianosis y
fiebre, stress, dolor, drogas, anemia. vómitos.
Causas raras incluyen taponamiento Signos y síntomas en niños mayores
cardíaco, neumotórax hipertensivo, incluyen palpitaciones, respiraciones
tromboembolismo, cardiopatías entrecortadas, dolor precordial o
congénitas reparadas o con tratamiento discomfort, mareos, sudoración,
paliativo. debilidad, desmayos.
Tabla 18.5. Comparación entre taquicardia sinusal (TS) y taquicardia supraventricular (TSV)
Características TS TSV
Historia Inicio gradual compatible con condición Inicio abrupto o finalización con síntomas de
clínica como: fiebre, hipovolemia, dolor, insuficiencia cardíaca congestiva (ICC)
deshidratación en lactantes y palpitaciones en niños mayores.
Examen físico Signos de condición clínica: fiebre, Signos de falla cardíaca (IC): estertores,
hipovolemia, anemia, deshidratación hepatomegalia, edema
Frecuencia Lactantes: <220/min Lactantes: frecuentemente >220/min
cardíaca Niños: frecuentemente <180/min Niños: frecuentemente >180/min
Monitor La frecuencia cardíaca varía con el nivel Cambios mínimos en la frecuencia
de actividad y reposo cardíaca con cambios en actividad
o estimulación
ECG Las ondas P pueden ser difíciles de P ausentes/ anormales, o invertidas en
identificar en frecuencias cardíacas rápidas. derivaciones II/III/VF.
P presentes/normales/positivas en las
derivaciones I/aVF
Rx de Tórax Corazón pequeño y campos Signos de ICC como edema pulmonar o
pulmonares claros, a menos que la causa cardiomegalia
de la TS sea cardíaca o una neumonía
Adrenalina Bradiarritmias con compromiso IV/IO- 0.01 mg/kg (0.1 ml/kg Droga de elección
hemodinámico, asístole,paro sin de 1:10.000) en la RCP. Repetir
pulso. Util sólo para taquicardias ETT*- 0.1 mg/kg (0.1 ml/kg de 1:1.000) cada 3-5 minutos
por reentrada. Inútil para flutter Máximo: IV/IO- 1 mg, ETT*-10 mg
o fibrilación auricular. Infusión: ver Tabla 18.8
Adenosina Droga de elección en la TSV 0.1 mg/kg (bolo inicial máximo 6mg) Sólo administrar con
en infusión rápida. ECG continuo. Vida
media corta, por lo que
debe darse rápidamente
en vena de buen flujo
Amiodarona Arritmias ventriculares y Bolo: 5 mg/kg Efectos adversos:
supraventriculares. Mantenimiento: 7- 20 mg/kg/día hipotensión, bradicardia,
falla cardíaca. Monitorizar
ECG y PA. Ajustar infusión
según la urgencia.
Enlentecer infusión cuando
hay ritmo de perfusión.
Precaución cuando se adm.
drogas que alargan el QT
Lidocaína Arritmias ventriculares. 1 mg/kg IV/IO
Eleva umbral de fibrilación. ETT* 2.5 veces la dosis IV/IO
Infusión: 20-50 mcg/kg/min
Magnesio Torsades de pointes o 25-50 mg/kg IV/IO en 10-20 min Administrar más rápido
hipomagnesemia. Máximo: 2g en T. de pointes
Milrinona Inodilatador 50 mcg/kg en 10 min, luego Puede causar arritmias,
0.375-0.75mcg/kg/min hipotensión y náuseas
Máximo: 1.13 mg/kg/día
Procainamida Usada para un amplio rango 15 mg/kg IV/IO en 30-60 min Monitorizar ECG y PA.
de arritmias auriculares y Precaución al utilizar otras
ventriculares, incluso la TSV drogas que alargan El QT.
y TV (taquicardia ventricular) Acumulación de metabolito
en falla renal
Atropina Bradicardia sintomática 0.02 mg/kg IV/IO, 0.03 mg/kg ETT* Repetir cada 3-5 min.
Máximo en niños: 0.5mg Dosis mayores pueden
en adolescentes: 1.0mg usarse en intoxicación
por organofosforados
Cloruro de Hiperkaliemia, 20 mg/kg IV/IO de una solución Lentamente en 10 min en
calcio hipocalcemia, al 10% una vía venosa de buen
hipermagnesemia flujo
Glucosa Hipoglicemia, 0.5-1g/kg IV/IO
hiperkaliemia Dextrosa al 10% en Agua (D10A):
5-10 ml/kg, D25A: 2-4 ml/kg
D50A: 1-2 ml/kg
Dopamina Hipotensión/pobre 6mg/peso del niño en kg diluído en Debe administrarse sólo en
perfusion periférica con infusión de 100 ml. 1 ml/h de esta dilución infusión (vida media muy
volumen intravascular va a administrar 1 mcg/kg/min corta)
adecuado y ritmo estable Comenzar con 2 mcg/kg/min hasta
20 mcg7kg/min
Bicarbonato RCP prolongada sin 1 mg/kg IV/IO Asegurar ventilación
de sodio gasometrías, hiperkaliemias, adecuada durante su
acidosis metabólica previa administración
Naloxona <5 años ó < 20 kg: 0.1 mg/kg IV/IO/ETT * Usar dosis pequeñas
>5 años ó > 20 kg: 2 mg IV/IO/ETT* para revertir la depresi ón
respiratoria asociada al
uso de opiáceos
IV: intravenoso, IO: intraóseo, ETT: tubo endotraqueal .
*Por la vía endotraqueal: luego de la droga administre 5ml de suero fisiológico y continúe luego con 5 ventilaciones.
En promedio los niños sufren de ITRA 5-6 veces potencialmente irritantes, produciendo edema
al año, cada una durando de 7-10 días. Los y obstrucción. Hay también evidencia que
efectos pulmonares podrían durar por 2-6 sugiere que los mediadores químicos y neurales
semanas. De manera que el “período libre de juegan un rol en la broncoconstricción. A pesar
ITRA” disponible en un año para cualquier de que la ITRA implica que la infección está
procedimiento bajo anestesia es habitualmente restringida a la vía aéra alta, igualmente se
muy pequeño. pueden producir anormalidades en la función
pulmonar.
Causas de ITRA Los efectos sistémicos incluyen fiebre,
malestar, toxemia, viremia y metabolismo
Noventa y cinco por ciento de las ITRA
aumentado.
son de etiología viral por lo cual son
autolimitadas. Sin embargo ellas pueden Implicancias de la ITRA para el anestesista.
producir hiperreactividad de la vía aérea,la que Debido a la hiperreactividad de la vía aérea
persiste por hasta 8 semanas después de la causada por la infección, estos niños están más
infección. predispuestos al laringospasmo, broncospasmo,
estridor, apnea, tos, enfermedad pulmonar
El diagnóstico diferencial de una ITRA es
parenquimatosa y efectos sistémicos
dificultoso por el hecho de que muchas otras
generalizados.
enfermedades se presentan con síntomas
similares , incluyendo el crup, gripe, El diagnóstico de la ITRA es dificultoso ya
bronquiolitis, herpes simple, neumonía, que se puede confundir con otras situaciones
epiglotitis y “dolor de garganta”. no infecciosas. Por esa razón se deben obtener
y considerar las características clínicas y la
Etiopatología historia detallada de los padres (o tutores). Se
diagnostica que los niños tienen ITRA si dos
La invasión viral de la mucosa respiratoria de los siguientes síntomas están presentes
puede hacer que la vía aéra se haga sensible a además de la confirmación de estos síntomas
las secreciones o a los gases anestésicos con los padres.
Cirugía Urgente?
SI NO
Síntomas severos
Secreciones mucopurulentas
Tos productiva ITRA leve o con historia o
Fiebre mayor de 38 grados C comienzo
Aletargamiento
Signos de compromiso pulmonar
Anestesista no experimentado
Otros factores
Factores de riesgo Necesidad prioritaria de operar
Historia de asma Cirugía cancelada previamente
Manipulación quirúrgica de Padres que vienen de lejos
vía aérea o Intubación Anestesista inexperiente
Endotraqueal
Secreciones copiosas Pobre Bueno
Congestión nasa
Padres fumadores
Historia de prematurez Manejo
El niño ronca Evite el tubo endotraqueal en lo posible
Historia de apnea del sueño Considere la Máscara Laríngea
Hidratación,humidificación
Broncodilatadores,Anticolinérgicos
Pulsioxímetro
Monitoreo estricto en la unidad de
Postponga por 4-6 semanas cuidado postanestésicos
Fig. 20.4b. Broncoscopio rígido. El niño permanece Fig. 20.5. Broncoscopía de fibra óptica. El niño
anestesiado a través de un acceso nasofaríngeo en la permanece anestesiado a través de un acceso
otra narina nasofaríngeo en la otra narina
visualización de la vía aérea y una muy buena endotraqueal puede ser utilizado para desplazar
ventilación. Está disponible en los tamaños del un cuerpo extraño de localización alta hacia
2,5mm a 6 mm de diámetro interno. El un bronquio fuente y brindar cierto grado de
diámetro externo es 2 mm mayor. Con la pieza ventilación, al menos de un pulmón). En el
ocular de vidrio colocada se convierte en un caso de un cuerpo extraño grande o vegetal
tubo endotraqueal de acero. Este broncoscopio como una semilla de tamarindo que se hinchó
se utiliza preferentemente luego de la con el tiempo, una traqueostomía puede ser
profundización de la anestesia mediante necesaria dado que quizás es imposible salvar
ventilación con máscara y spray tópico de una vía aérea a través del área cricoidea.
lidocaína 1% (cada alícuota de 10 mg). Toda Un broncoscopio de fibra óptica puede ser
la vía aérea es visualizada mientras es utilizado a través de una máscara facial, LMA
instrumentada, disminuyendo la posibilidad de o tubo endotraqueal, para el diagnóstico de la
desplazar un cuerpo extraño de localización presencia de un cuerpo extraño. El endoscopio
alta. Este contratiempo puede ocurrir si primero debe tener un canal de trabajo que permita el
se utiliza un tubo endotraqueal para asegurar pasaje de una pinza para remover el cuerpo
la vía aérea (ocasionalmente un tubo extraño. Los endoscopios de fibra óptica muy
dificultad para remover el cuerpo extraño necesario mientras se utiliza una técnica
La ventilación continúa durante la anestésica balanceada. Esto disminuye la
manipulación del cuerpo extraño y su incidencia de depresión miocárdica y
remoción. Aunque el retiro de la pieza arritmias.
ocular puede producir dilución de los La ventilación a presión positiva
Lactantes
Intususcepción (invaginación)(Figs.
21.1, 21.2) Fig. 21.1. Intususcepción
Enfermedad de Hirschprung
Hernia encarcerada
Niños mayores
Divertículo de Meckel
Obstrucción adhesiva
Hernias
(a)
plano anestésico más superficial con un más directamente a una fuente de oxígeno como
rápido despertar y recuperación de los reflejos. por ejemplo una pieza en T de Ayre. (Figs. 22.9,
Opioides. Cuando los opioides son 22.10)
utilizados en pequeñas dosis en el Analgesia postoperatoria
intraoperatorio, el resultado es un despertar más Los opioides, como la morfina, utilizados
suave, menos llanto en la extubación y menor en pequeñas dosis tituladas de 0,05-0,1 mg/kg
sangrado postoperatorio. son también útiles pero el riesgo de depresión
Además, bloqueos regionales pueden ser respiratoria debe ser tenido cuenta. En el labio
realizados para reducir la necesidad de opioides hendido un bloqueo del nervio infraorbitario
postoperatorios (Véase capítulo 10). provee buen alivio para el dolor sin
acompañarse de depresión respiratoria. (Véase
Manejo postoperatorio también capítulo 9). AINES son buenos ya que
causan menos depresión respiratoria. Pueden
Problemas ser utilizados supositorios de paracetamol. Los
supositorios de diclofenac pueden ser utilizados
Los problemas postoperatorios más
en niños mas grandes.
comunes son sangrado y obstrucción de la vía
aérea.
Recuperación y extubación
La faringe debe ser inspeccionada por
cualquier sangrado. La cabeza debe ser
flexionada y cualquier colección de sangre en
la nasofaringe debe ser aspirada. La extubación
es realizada luego de que el bloqueo
neuromuscular haya revertido completamente
y el niño esté completamente despierto pero
confortable. Luego de la extubación, debe Fig. 22.9. Cánula nasofaríngea colocada en el
mantenerse al niño en posición lateral para postoperatorio
facilitar el drenaje de secreciones. En las cirugías
de hendidura palatina/faríngea, una cánula
nasofaríngea debe ser colocada por el cirujano
con su punta justo por encima de la entrada de
la laringe. Esto es fuertemente asegurado previo
a la extubación. El tubo colocado de este modo
puede ser un tubo endotraqueal cortado un
tamaño más pequeño que el utilizado para la
intubación. Asegurarse de que el extremo se
encuentra al menos 1 (un) cm por fuera de las
narinas y fijado de manera segura para prevenir
que se deslice hacia adentro. El tubo provee
una vía aérea permeable luego de la extubación. Fig. 22.10. Cánula nasofaríngea en el postoperatorio.
Este tubo tambiénn puede estar conectado Nótese la posición del bebé
Bicarbonato Sal alcalina utilizada para Precipita con Alcalosis, 1 ml/kg solución al
corrección de acidosis y soluciones con hipokalemia, 8.4%: 1 mmol/kg
disminuye el tiempo de calcio, incrementa hipernatremia
comienzo de acción de producción de sangrado
los anestésicos locales. CO2, necrosis por intraventricu-
Solución al 8,4%= 1000 extravasación. Si es lar cuando se
mmol/litro posible administrar administra en
Dosis en acidosis: por vía venosa forma rápida en
peso(kg)x déficit de central neonatos
bases x 0.3= mmol
Bretilio Antiarrítmico clase III, Feocromocitoma. Hipotensión 5-10 mg/kg en 10-30
tratamiento de arrítmias Puede exacerbar severa, náuseas min (diluido 10 mg/ml
ventriculares resistentes arritmias debido a en salina o dextrosa) o
en reanimación glucósidos cardíacos 5-30 ug/kg/min
únicamente
Bupivacaína Anestésico local tipo Cardiotoxicidad Toxicidad: Dosis máxima es
amida, utilizado mayor a otros lengua/ dependiente del sitio
en infiltración, vía anestésicos locales parestesias de infiltración 2-2.5
subaracnoideo, no se debe utilizar periorales/ mg/kg, Epidural en
peridural. Comienzo en bloqueo regional lengua, acufenos concentraciones de
de acción más lento endovenoso inquietud, 0.1-0.125% con flujo
que lidocaína. Duración convulsiones, de 0.1-0.4 ml/kg/min
200-400 min levemente paro cardíaco no recomendado en
prolondada por neonatos
adrenalina
Buprenorfina Opioide agonista parcial, Solo parcialmente Náuseas, >6 meses lentamente
duración de acción 6-12 antagonizada por depresión EV/IM 3-6 ug/kg c/6
horas naloxona respiratoria, h SC3-6 ug/kg c/8 h
constipación epidural hasta 3 ug/kg
Calcio cloruro Electrolito de Necrosis por Arritmias, 0.1-0.2 ml/kg de la
reemplazo inotrópico extravasación hipertensión solución al 10% (3- 5
positivo, hiperkalemia, incompatibilidad hipercalcemia mg/kg) administrados
hipermagnesemia, con bicarbonato en forma lenta
solución al 10%
conteniendo Ca++ iónico
680 umol/ml o 27 mg/
ml
Calcio Solución al 10% Menos flebitis que Arritmias, 0.3-0.5 ml/kg de
gluconato conteniendo Ca++ el cloruro de calcio hipertensión la solución al 10%
iónico 220 umol/ml o 9 hipercalcemia máximo 20 ml
mg/ml
Cefotaxima Cefalosporina de tercera Penicilina sensitivo 25 mg/kg c/8 h,
generación, ATB de 50 mg/kg c/6 h en
amplio espectro infecciones severas
Cefuroxima Cefalosporina de 10% sensibilidad 20-30 mg/kg c/8 h
segunda generación ATB cruzada con alergia
de amplio espectro a penicilinas
Cetirizina Antihistamínico no Retención urinaria, Sequedad bucal VO: 0.2 mg/kg hasta
sedante utilizado en glaucoma, porfiria 10 mg
alergia/urticaria
Clorfenazina Antihistamínico sedante Retención urinaria Sequedad bucal VO: 0.1 mg/kg
(clorfenira- utilizado en alergia, en hipertrofia (adultos 4mg) c/6-8 h
mina) urticaria, anafilaxis prostática,
glaucoma, porfiria
Cisatracurio Levoisómero de Bloqueo Aumenta Intubación: 100 ug/kg
atracurio con gran neuromuscular efecto de Mantenimiento: 20 ug/
potencia, larga duración potenciado por miastenia gravis, kg c/20-30 min
y menor liberación aminiglucósidos, antagonizado Infusión: 60-100 ug/
histamínica diuréticos del por kg/h
asa, magnesio, anticolineste-
hipotermia, rásicos
hipocalemia, (neostigmina)
acidosis,
halogenados.
Almacenamiento a
2-8 °C
Clonidina Agonista alfa2 selectivo, Hipotensión, EV: 3-5 ug/kg
reduce requerimiento de sedación lentamente
opioides y halogenados. VO premedicación:
Potencia la analgesia 4 ug/kg
peridural caudal: 1 ug/kg
Co- ATB de amplio espectro. Ver amoxicilina Ver amoxicilina 25-50 mg/kg c/6 h
amoxiclavu- Mezcla de amoxicilina y
lánico ácido clavulánico
Cocaína Anestésico local Uso tópico sola- Hipertensión, 1-3 mg/kg (tópico)
tipo éster y potente mente, precaución arritmias, euforia
vasoconstrictor. con otros agentes
Anestésico tópico para simpáticomimeti-
mucosas. Duración 30- coshalotano, defi-
120 min ciencia de colinest-
erasas, porfiria
Dantrolene Relajante muscular de Evitar combinación Debilidad 2.5 mg/kg repetir
sódico acción directa sobre el con bloqueantes muscular cada 5 min hasta dosis
músculo esquelético, de canales de máxima de 10 mg/kg
tratamiento de calcio puede causar
hipertermias malignas hiperkalemia
y síndrome neurolético y colapso
maligno. 20 mg/vial cardiovascular
reconstituido en 60 ml
de agua.
Indometacina AINE analgésico para Hipersensibilidad a Sangrado GI, Cierre ductus: 100-200
dolor moderado, alta la aspirina, asma, broncoespas- ug/kg
incidencia de efectos falla renal, úlcera mos, tinnitus, re- 3 dosis
colaterales, utilizado péptica tención hídrica,
para el cierre de ductus inhibición
arterioso plaquetaria
Insulina Hormona pancreática Monitoreo de Hipoglucemia, Cetoacidosis.
humana facilitadora glucemia y hipocalemia 0.1-0.2U/kg, luego
deltransporte de potasio sérico. 0.1U/kg/h
glucosa, anabólica. Almacenamiento a
Cetoacidosis, diabetes 2-8°C
mellitus, hipercalemia
Isoprenalina Catecolamina Taquicardia, Infusión:
sintética agonista arritmias 0.1-0.2 ug/kg/min
beta adrenérgica.
Utilizada en tratamiento
de emergencia en
sobredosis de beta
bloqueantes cuando
no hay respuesta a la
atropina
Ketamina Derivado fenilciclidina Delirio reducido con Broncodilatación Inducción:
produce anestesia benzodiazepinas, hipertensión, 1-3 mg/kg IV
disociativa. Inducción precaución en incremento de 5-10 mg/kg IM
y mantenimiento de hipertensos, tono uterino, Infusión:
pacientes con riesgo de control de depresión 1-3 mg/kg/h
hipovolemia salivación excesiva respiratoria si
con agentes se administra
antimuscarínicos rápidamente
Ketorolac AINE analgésico para Sangrado GI, IV/IM lento
dolor moderado broncoespasmo, 0.5 mg/kg hasta
tinnitus, reten- 30 mg c/6 h
ción hídrica,
inhibición pla-
quetaria
Labetalol Antagonista de Asma , falla cardiaca Hipotensión , Bolos de 0.2-0.4 mg /
receptores adrenérgicos , bloqueo AV bradicardia , kg hasta ver respuesta.
combinados alfa de broncoespasmo Luego 0.25-2 mg/
acción media y beta. kg/h en infusión: Oral.
Control de la presión 1-2 mg/kg/dosis c/
arterial sin taquicardia 12 hs (adultos 50-100
refleja. Duración 2-4 h mg) ir aumentando
semanalmente hsta un
máximo de 10 mg/kg/
dosis c / 6 h
Lansoprazol Inhibidor de la bomba Cefalea , diarrea Via oral 0.3 – 0.6 mg/
gástrica de protones . kg
Disminuye la secreción
ácida gástrica .
Levobupiva- Enantiomero Ver bupivacaína Ver bupivacaína Ver bupivacaína
caína levorotatoio de la
bupivacaina con menor
cardiotoxicidad.
Lidocaína AL tipo amida Solución con Toxicidad: Antiarrítmico:
1. Tratamiento de adrenalina contiene gusto metálico, 1 mg/kg luego 10-50
arritmia ventricular preservativos zumbidos, ug/kg/min
2. Reduce la respuesta tinnitus, Atenuación respuesta
hipertensiva a temblores, presora: 1-1.5 mg/kg
intubación paro cardiaco AL solución 0.5-2%
3. AL de comienzo Dosis máxima:
de acción rápida depende lugar de
duración 30-60 min inyección 3 mg/kg
(prolongado por ó 7 mg/kg con
adrenalina) adrenalina
Loratadina Antihistamínico no Sequedad bucal < 2 años NR
sedante, utilizado en VO: 0.2 mg/kg hasta
reacciones alergicas 10 mg
Lorazepam Benzodiacepina Disminución de Depresión
1. Sedación o requerimiento de respiratoria en
premedicación agentes anetésicos combinación
2. Estatus epiléptico con opioides.
duración 6-10h Amnesia
Magnesio, Mineral esencial para Potenciación Depresión Hipomagnesemia : 0.2
Sulfato tratamiento de: relajantes del sistema ml/kg solución al 50%
1. Hipomagnesemia musculares. nervioso central a pasar en 20 minutos
2. Arritmias Monitoreo ECG y hipotensión
Sulfato de magnesio plasmáticoobligato-
50% (500 mg/ rio durante correc-
ml=2mmol/ml) ciones
Nivel plasmático normal Bloqueo cardiaco
1.5-2.2 mEq/L
Manitol Diuretico osmotico Expansión 0.25-0.5 gr/ kg
utilizado para protección del volumen
renal y reducción de la intravascular
presion intracraneal, especialmente
solución al 20% = en enfermedad
20 g / 100 ml cardiovascular o
renal severa