FORMULARIO DE VINCULACION CON ENTIDADES CONTROLADAS

Fecha:

Señor
SUPERINTENDENTE DE BANCOS
Presente

De mi consideración:

De acuerdo con los artículos 232 de La Constitución de la República, y los artículos 7 y 8 del
Código Orgánico Monetario y Financiero, Cúmpleme en declarar lo siguiente:

DATOS GENERALES:

Nombres y Apellidos: _____________________________________________________

Cédula de Ciudadanía: ____________________________________________________

Dependencia Administrativa donde presta o va a prestar sus servicios: ______________

_______________________________________________________________________

Cargo o Puesto: __________________________________________________________

I)TIENE INTERESES DE CARÁCTER PATRIMONIAL EN LAS ÁREAS REGULADAS, SUPERVISADAS O

CONTROLADAS POR LA SUPERINTENDENCIA DE BANCOS; O ES USTED REPRESENTANTE O
ASESOR DE TERCEROS QUE LOS TENGAN:

SI NO

Si es afirmativa la respuesta, sírvase completar la siguiente información:

I.1.- Directo.- Intereses patrimoniales en las siguientes sociedades de los sistemas regulados,
supervisados o controlados por la Superintendencia de Bancos:

SOCIEDAD/FECHA % DE PARTICIPACION EN DICHAS

ENTIDADES

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 FORMULARIO DE VINCULACION CON ENTIDADES CONTROLADAS
I.2.- Indirecto.- Representante o Asesor de quienes tienen intereses patrimoniales en las
siguientes sociedades de los sistemas regulados, supervisados o controlados por la
Superintendencia de Bancos:

SOCIEDAD TENEDORA/FECHA SOCIEDAD DE LOS SISTEMAS

CONTROLADOS

II) SU CONYUGE O CONVIVIENTE EN UNIÓN DE HECHO, LEGALMENTE RECONOCIDA, O SUS

PARIENTES DENTRO DEL PRIMER, SEGUNDO, TERCER Y CUARTO GRADO DE CONSANGUINIDAD
(PADRES, HIJOS, ABUELOS, HERMANOS, NIETOS, TIOS, SOBRINOS, PRIMOS) O PRIMERO Y
SEGUNDO DE AFINIDAD (CONYUGE, PADRE DEL CONYUGE, HIJOS DEL CONYUGE, ABUELOS DEL
CONYUGE, SOBRINOS DEL CONYUGE, CUÑADOS) O PADRES O HIJOS ADOPTIVOS, ES/SON
EMPLEADO(S) EN ALGUNA DE LAS INSTITUCIONES REGULADAS, SUPERVISADAS O
CONTROLADAS POR LA SUPERINTENDENCIA DE BANCOS DEL ECUADOR:

SI NO

Si es afirmativa la respuesta, sírvase completar la siguiente información:

NOMBRES Y PARENTESCO INSTITUCION CARGO FECHA DE

APELLIDOS CONTROLADA INGRESO

La información consignada en el presente documento, es fidedigna y completa, obligándome en

forma permanente y sin requerimiento de la institución a actualizarla cuando sucediere algún
evento que cambie lo declarado; y autorizo a la Superintendencia de Bancos a acceder sin
restricción alguna a verificar lo manifestado en cualquier momento y por cualquier medio.

Firma: ____________________________________________________
C.C.

*En caso de requerir incorporar más información, favor adjuntar hoja.