“Decenio de la Igualdad de Oportunidades para Mujeres y Hombres”

“Año del Fortalecimiento de la Soberanía Nacional”

“Año del Bicentenario del Congreso de la República del Perú”

ANEXO 08
FORMATO N°08: DECLARACIÓN JURADA DE PROVEEDOR
Señores
OFICINA DE CALIDAD
INSTITUTO NACIONAL DE CIENCIAS NEUROLÓGICAS
Presente.-

DATOS DEL DECLARANTE:

Nombre y Apellidos: Romero Huaman Giovany Lorenzo
DNI 72861253 RUC 10728612539
Dirección de Notificación
Nombre de Contacto Romero Huaman Giovany Lorenzo
Telef. Fijo/Móvil: 3820725/ 959224055 Correo Electrónico: romerogiovany123
@hotmail.com
N° CCI 00219110407895405454 Banco de crédito del Perú

El declarante, en amparo al principio de veracidad establecido en el numeral 1.7 – Principio de presunción de

veracidad – del artículo IV, del Título Preliminar de la Ley N° 27444 -Ley del Procedimiento Administrativo
General, DECLARADO BAJO JURAMENTO:

1. Soy responsable de la veracidad de los documentos e información que presento para la presente
contratación.
2. Cumplir en todos los extremos con los términos de referencia o especificaciones y técnicas, según
corresponda, que cuento con stock suficiente y a su libre disposición para atender la contratación, y me
someto a cualquier indagación posterior a la contratación que sea necesaria.
3. No percibir ningún ingreso como remuneración ni pensión del Estado Peruano y no me encuentro incurso
dentro de la prohibición de la doble percepción e incompatibilidad de ingresos, salvo por función docente o
por ser miembros únicamente de órgano colegiado.
4. No tener impedimento para contratar con el Estado, de acuerdo con lo señalado en el numeral 11.1 del
artículo 11 del TUO de la Ley N°30225 y sus modificatorias.
5. No tener inhabilitación vigente para prestar servicios al Estado al amparo de lo dispuesto por el artículo 242
del TUO de la Ley N°27444, Ley de Procedimiento Administrativo General, conforme al Registro Nacional
de Sanciones contra Servidores Civiles – RNSSC, Inhabilitación administrativa ni judicial vigente con el
Estado, Impedimento para ser postor o contratista, expresamente previstos por las disposiciones legales y
reglamentarias sobre la materia e inhabilitación o sanción del colegio profesional, de ser el caso.
6. No encontrarme en una situación de conflicto de interese de índoles económica, política, familiar o de otra
naturaleza que puedan afectar la contratación.
7. NO tener antecedentes policiales, penales o judiciales por delitos dolosos.
8. NO haber incurrido y me obligo a no incurrir en actos de corrupción, así como respetar el principio de
integridad.
9. Conocer lo establecido en el artículo 138.4 del Reglamento de la Ley de Contrataciones del Estado –
Cláusulas Anticorrupción.
10. Autorizo a ser notificado mediante correo electrónico, en caso resulte ganador de la buena pro, en la etapa
de ejecución contractual, a la dirección electrónica señalada.
11. Autorizar que los pagos a nombre de mi representada sean abonados en la cuenta que corresponde al CCI
y Banco señalados por mi persona.
12. No divulgar, revelar, entregar o poner a disposición de terceros, salvo autorización expresa del INCN, la
información proporcionada por esta para la prestación del servicio y/o bienes, y en general, toda la
información a la que tenga acceso o la que pudiera producir como parte de los servicios o bienes que
presta, durante y después de concluida la contratación, comprometiéndose a mantener la confidencialidad
de la información a no utilizarla para ningún otro propósito para el que fue requerido.

Asimismo, manifiesto que lo mencionado responde a la verdad de los hechos y me atengo a lo establecido en la
normativa vigente, y que si lo declarado es falso estoy sujeto a las acciones legales y penales correspondientes,
en caso de verificarse su falsedad.

Lima, 20 de octubre de 2022

Firma

Jr. Ancash 1271

Barrios Altos.
Lima 1 Perú
(511) 411-7700
www.incn.gob.pe
 “Decenio de la Igualdad de Oportunidades para Mujeres y Hombres”
“Año del Fortalecimiento de la Soberanía Nacional”
“Año del Bicentenario del Congreso de la República del Perú”

ANEXO 10
FORMATO N°10: CARTA DE AUTORIZACIÓN (CCI)
Señores
OFICINA DE CALIDAD
INSTITUTO NACIONAL DE CIENCIAS NEUROLÓGICAS
Presente.-

Asunto: Autorización para el pago con abonos en cuenta

Por medio de la presente, comunico a usted el número de mi Código de Cuenta Interbancario (CCI)
que es el siguiente:

00219110407895405454

Agradeciéndole se sirva disponer lo conveniente de manera que los pagos a nombre de mi

representada sean abonados en la cuenta que corresponde al indicado CCI - Cuenta de Ahorros en
SOLES del BANCO:

NOMBRE DEL BANCO: Banco de crédito del Perú

PROVEEDOR:
Romero Huaman Giovany Lorenzo
(Indicar el nombre o razón social del proveedor titular de la cuenta)

RUC:
10728612539

Asimismo, dejo constancia que el comprobante de pago (consignar el que corresponda: Recibo por
Honorarios/Factura) a ser emitido por mi representada, una vez cumplida o atendida la
correspondiente Orden de Compra/Servicio o las prestaciones en bienes o servicios materia del
contrato queda cancelado para todos sus efectos mediante la sola acreditación del importe del
referido comprobante de pago a favor de la cuenta en la entidad bancaria a que se refiere el primer
párrafo de la presente.

Atentamente,

Firma
Romero Huaman Giovany Lorenzo
10728612539

Jr. Ancash 1271

Barrios Altos.
Lima 1 Perú
(511) 411-7700
www.incn.gob.pe
 “Decenio de la Igualdad de Oportunidades para Mujeres y Hombres”
“Año del Fortalecimiento de la Soberanía Nacional”
“Año del Bicentenario del Congreso de la República del Perú”

DECLARACIÓN JURADA DE NO PERCIBIR DOBLE REMUNERACIÓN

Yo, Romero Huaman Giovany Lorenzo, identificado (a) con DNI N°72861253. con domicilio en Pasaje
Antares 644 Interior A con Regimen Contractual para la Contratacion de Servicios y al amparo de las
normas legales vigentes:

DECLARO BAJO JURAMENTO

Que, no percibo remuneracion de otra institucion publica, retribucion o cualquier tipo de ingreso,
asimismo declaro que tengo conocimiento de la Ley N° 28175, en su Articulo 3° PROHIBICIÓN DE
DOBLE PERCEPCIÓN DE INGRESO.

En caso de resultar falsa la información que proporciono, declaro haber incurrido en el delito de falsa
declaración en Procesos Adminisitrativos – Articulo 411° Código Penal y Delito contra la Fé Pública -
Título XIX del codigo Penal, acorde al Articulo 32° de la Ley N° 27444, Ley del Procedimiento
Administrativo General.

Lima, 23 de noviembre de 2022

Firma : ………………..……………….

DNI N° : 72861253

Huella Digital

Jr. Ancash 1271

Barrios Altos.
Lima 1 Perú
(511) 411-7700
www.incn.gob.pe
 “Decenio de la Igualdad de Oportunidades para Mujeres y Hombres”
“Año del Fortalecimiento de la Soberanía Nacional”
“Año del Bicentenario del Congreso de la República del Perú”

DECLARACIÓN JURADA DE NEPOTISMO

Yo, Romero Huaman Giovany Lorenzo, identificado (a) con DNI N° 72861253 con domicilio en Pasaje Antares
644 interior A con Regimen Contractual para la Contratacion de Servicios y al amparo de las normas legales
vigentes:

DECLARO BAJO JURAMENTO LO SIGUIENTE:

NO Tengo parentesco hasta el cuarto grado de consanguinidad y hasta el segundo de afinidad, vínculo conyugal,
de convivencia o unión de hecho con funcionarios o directivos de la entidad, personal de la Unidad Orgánica a la
que corresponde el puesto en el que laboro.

SI Tengo parentesco hasta el cuarto grado de consanguinidad y hasta el segundo de afinidad, vínculo
conyugal, de convivencia o unión de hecho con funcionarios o directivos de la entidad, personal de la
Unidad Orgánica a la que corresponde el puesto en el que laboro.

EN CASO DE TENER PARIENTES EN EL INSTITUTO NACIONAL DE CIENCIAS NEUROLOGICAS:

Señalar a continuación:
CONDICION LABORAL UNIDAD Y/O SUB UNIDAD
PARENTESCO O VINCULO
APELLIDOS Y NOMBRES (NOMBRADO, CAS, LOCACIÓN (donde se encuentra mi
CONYUGAL
SERVICIOS) familiar)

Lo que declaro para su verificación y fines pertinentes, de acuerdo a lo establecido en la Ley N° 27444 – Ley de
Procedimiento Administrativo General.

Lima, 23 de noviembre de 2022

Firma : ………………..……………….

DNI N° : 72861253

Huella Digital

Jr. Ancash 1271

Barrios Altos.
Lima 1 Perú
(511) 411-7700
www.incn.gob.pe