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INSPECCIONES PLANEADAS

NOMBRE: FECHA:

CARGO:

EQUIPO/LUGAR
INSPECCIONADO:

INSPECCION INSPECCION PARTES


GENERAL ESPECIFICAS CRITICAS
(EQUIPOS)

RIESGOS IDENTIFICADOS

RECOMENDACIONES Responsable Fecha Se implemento el


levantamiento

_____________ ____________________
FIRMA HSEQ FIRMA RESPONSABLE DE
LEVANTAMIENTO

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