FEDERACIÓN BOLIVIANA DE CICLISMO

FORMULARIO DE SOLICITUD DE LICENCIA 2020

FECHA DE SOLICITUD: _14/08/2021_________________

CATEGORÍA O FUNCIÓN: _Challenger 9________________

UCI ID: _10079989495_____________

1. MODALIDAD:
(Marque con una X su especialidad)
RUTA: PISTA: MTB: BMX: X POLISA DE SEGURO:7023003407

2. DATOS PERSONALES:
Apellido: Vargas Cusicanqui Nombre: Maria Teresa
Nº CI: 13119861 Lugar de expedició n: La Paz
Fecha de Nacimiento: 01/12/2012 Lugar de nacimiento: La Paz
G.S. RH: O RH+ Género: Femenino Nacionalidad: Boliviana
Email: ligunther@hotmail.com Celular:69779722
Direcció n de Residencia: Villa Copacabana # 1077
Teléfono: 2234697 Municipio: LaPaz Ciudad: La Paz
Departamento: La Paz País: Bolivia

¿Le ha sido otorgada una licencia por otra Federació n Nacional? En caso afirmativo precisar
por cual: ______________

2.1. DATOS DEL TUTOR LEGAL y/o DATOS PARA REFERNCIA: (llenar todos menores y
mayores
Apellidos: Cusicanqui Gü nther Nombre: Lilian Pamela
Nº CI: 4833632 Lugar de expedició n: La Paz
Email: ligunther@hotmail.com Celular:69779722

3. CLUB DEPORTIVO:
Nombre: ASOCIACION DEPARTAMENTAL DE BICICROSS LA PAZ
Direcció n: Achumani entre calle 15 y 16 Teléfono: 70167835
Técnico: Asociació n: LA PAZ
4. EQUIPO:
Nacional: X Continental: Profesional: Pro Tur:

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FIRMA DEL SOLICITANTE FIRMA Y SELLO DEL CLUB DEPORTIVO

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FIRMA Y SELLO DE LA ASOCIACION DEPARTAMENTAL DE CICLISMO