FEDERACIÓN BOLIVIANA DE CICLISMO

FORMULARIO DE SOLICITUD DE LICENCIA 2016

FECHA DE SOLICITUD: 21 de Octubre del 2016

CATEGORÍA O FUNCIÓN: Ciclismo

CODIGO UCI: BOL 19871206

1. MODALIDAD:
(Marque con una X su especialidad)
RUTA: PISTA: MTB (BICIMONTAÑA): X BMX (BICICROSS): OTRA:

2. DATOS PERSONALES:
Apellidos: Valda Garson Nombre: Jose Ricardo
Nº CI: 5969958 Lugar de expedición: La Paz
Fecha de Nacimiento: 06/12/87 Lugar de nacimiento: La Paz
Grupo de sangre. ¨ A+ ¨ RH: Genero: Masculino Nacionalidad: Boliviano
Email: valda.ricardo@gmail.com Celular: + 591 76771789
Dirección Carlos Carrasco #1280 Alto Obrajes
Teléfono:+59122730063 Municipio: La Paz Ciudad: La Paz
Departamento: La Paz País: Bolivia

¿Le ha sido otorgada una licencia por otra Federación Nacional? En caso afirmativo precisar
por cual: ______________

2.1. DATOS DEL TUTOR LEGAL: (Para menores de edad)

Apellidos: Nombre:
Nº CI: Lugar de expedición:
Email: Celular:

3. CLUB DEPORTIVO:
Nombre: Chuquiago Bike 2.0
Dirección: Goytia #117 Teléfono +591 73096728
Técnico: Cristian Conitzer Asociación: La Paz

4. EQUIPO:
Nacional: X Continental: Profesional: Pro Tour:
Adjunto formulario de póliza, fotocopia de cédula de identidad y 200 bs. para la
licencia y seguro de accidentes

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FIRMA DEL SOLICITANTE FIRMA Y SELLO DEL CLUB DEPORTIVO

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FIRMA Y SELLO DE LA ASOCIACION DEPARTAMENTAL DE CICLISMO